子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后中西醫(yī)聯(lián)合治療的效果

郭華林，黃新琴，賀燕

(1.河南省生殖健康科學(xué)技術(shù)研究院 體檢科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)即子宮內(nèi)膜之外部位存在間質(zhì)、腺體等子宮內(nèi)膜組織，患者有痛經(jīng)、不孕、下腹痛、月經(jīng)異常等表現(xiàn)。有研究顯示，40%的EMT患者無法生育[1]。雖然EMT屬于良性疾病，然而其生物學(xué)行為卻存在浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[2]，復(fù)發(fā)率較高，尤其是當(dāng)合并不孕癥時(shí)，可對(duì)患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，有效治療EMT合并不孕癥，并提升妊娠成功率，是臨床治療的重要目標(biāo)，而治療原則主要是減輕患者疼痛[3]，去除病灶，促進(jìn)生育，改善妊娠結(jié)局。本文以52例EMT合并不孕患者作為本次研究的觀察對(duì)象，就腹腔鏡術(shù)聯(lián)合藥物運(yùn)用在EMT合并不孕癥患者治療中對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象選取2015年8月至2018年8月就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的52例EMT合并不孕癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分組，即對(duì)照組(26例)與試驗(yàn)組(26例)。對(duì)照組：年齡25～44歲，平均(34.82±2.87)歲，不孕時(shí)間1～3 a，平均(2.04±0.25)a，根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)1985年修訂的EMT分期法(r-AFS)，Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例，Ⅳ期11例。試驗(yàn)組：年齡26～43歲，平均(33.91±2.56)歲，不孕時(shí)間1～4 a，平均(2.83±0.46)a，根據(jù)r-AFS法，Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期9例，Ⅳ期7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患者簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無性生活；(2)合并癌癥；(3)術(shù)后避孕；(4)用藥禁忌證或腹腔鏡術(shù)禁忌證。兩組入選者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，能夠分組分析，且研究活動(dòng)經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 患者行腹腔鏡手術(shù)。于月經(jīng)干凈后一周行手術(shù)治療，患者全麻，分離盆腔內(nèi)粘連組織，恢復(fù)患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)；若是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，行縫合術(shù)、囊腫切除術(shù)；若是盆腔腹膜異位癥者，行異位結(jié)節(jié)切除術(shù)、燒灼術(shù)；若是輸卵管粘連者，行輸卵管粘連解除術(shù)。生理鹽水沖洗患者盆腔，進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，黑械注準(zhǔn)20182640027)注射，避免創(chuàng)面粘連。術(shù)后進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療，術(shù)后第3天，給予醋酸曲瑞普林(法國(guó)Ipsen Pharma，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140298)肌內(nèi)注射，每次3.75 mg，每4周給藥1次，連續(xù)治療4個(gè)月。

1.2.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自擬中藥湯藥。術(shù)后第3天，口服中藥湯藥?；A(chǔ)方如下：龍血竭、浙貝母、三七、陳皮、熟地黃、牡丹皮、鹿角片各10 g，薏苡仁30 g。加減如下：(1)氣虛，加炙黃芪25～30 g，黨參、黃精各15 g；(2)氣滯，加烏藥、枳實(shí)各10 g；(3)血瘀，加赤芍、紅花各10 g；(4)寒濕，加桂枝、茯苓、白術(shù)各10 g。每日1劑，水煎，早晚溫服，每次150 mL。連續(xù)治療4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)以妊娠結(jié)局、臨床治療效果、不良反應(yīng)為本次研究活動(dòng)的觀察指標(biāo)。(1)妊娠結(jié)局：患者術(shù)后備孕2 a，評(píng)價(jià)妊娠率、妊娠結(jié)局(足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率)。(2)臨床治療效果：無效為治療后痛經(jīng)、盆腔疼痛、子宮內(nèi)膜粘連、子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)變化不明顯，甚至加重；部分緩解為治療后月經(jīng)失調(diào)、盆腔痛及痛經(jīng)部分緩解，子宮內(nèi)膜組織粘連程度減輕，異位結(jié)節(jié)明顯縮??；完全緩解為治療后月經(jīng)正常，無痛經(jīng)、盆腔疼痛、子宮內(nèi)膜粘連或異位結(jié)節(jié)；總有效率為部分緩解率與完全緩解率之和[5]。(3)性激素檢測(cè)，分析卵泡刺激素、黃體生成素及雌二醇變化。(4)不良反應(yīng)：包括多汗、痤瘡、轉(zhuǎn)氨酶升高、陰道出血。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局治療后，試驗(yàn)組妊娠率、足月產(chǎn)率均高于對(duì)照組，P<0.05(見表1)。

2.2 臨床治療效果治療后，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，P<0.05(見表2)。

2.3 性激素變化兩組治療前卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組治療后卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組、對(duì)照組治療前后卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 分析兩組性激素變化

2.4 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(見表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

EMT在婦產(chǎn)科中十分常見，可影響女性生育功能。有調(diào)查結(jié)果顯示，約30%～50%的患者伴有不孕癥，對(duì)患者身心健康影響較大，尤其對(duì)年輕女性而言，可造成嚴(yán)重心理問題[6]。而導(dǎo)致EMT合并不孕癥的機(jī)制卻尚未有明確的研究結(jié)果，通常認(rèn)為與腹腔內(nèi)微環(huán)境發(fā)生改變或子宮內(nèi)膜組織因子表達(dá)增強(qiáng)等有關(guān)，即EMT患者腹腔液中有較高水平的腫瘤壞死因子，可抑制卵巢顆粒細(xì)胞進(jìn)行孕激素合成過程，進(jìn)而對(duì)卵泡發(fā)育形成不利影響，或是EMT患者腹腔液中單核細(xì)胞、白細(xì)胞介素均高于正常女性，受這種微環(huán)境的改變，阻礙了卵細(xì)胞分裂、受精等生殖過程，發(fā)生不孕。因此，臨床不斷研究治療EMT合并不孕癥的方法，旨在用有效、合理且安全的治療手段，改善患者癥狀，恢復(fù)身體健康。當(dāng)前臨床中治療EMT合并不孕癥的首選方案是腹腔鏡手術(shù)，此術(shù)式基于微創(chuàng)理念，對(duì)于診斷疾病以及清除病灶效果顯著，可以重建患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)，增加受孕概率，并減輕影響微環(huán)境改變的因素，降低炎癥因子與細(xì)胞因子水平，療效值得肯定。但也有一些研究指出，患者術(shù)后3 a妊娠率較低，其生育能力弱于健康女性，分析原因可能是腹腔鏡手術(shù)僅處理了內(nèi)膜異位病變，并未完全恢復(fù)其生育能力，而且難免有殘留病灶，比如僅鏡下可見微笑病灶，或侵襲程度較深的病灶[7]。目前有很多研究證實(shí)EMT合并不孕癥患者在術(shù)后聯(lián)合藥物，能夠從一定程度上增加妊娠成功率，但應(yīng)用西藥后可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，對(duì)患者生理產(chǎn)生負(fù)面影響。曲瑞普林是一種十肽化合物，屬于促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，能夠人工合成，對(duì)垂體卵泡刺激素、黃體生成素的釋放產(chǎn)生刺激作用，避免卵泡發(fā)生過度黃素化，并對(duì)卵泡發(fā)育同步化產(chǎn)生促進(jìn)作用，進(jìn)而提升卵泡質(zhì)量，但該藥物存在陰道干涸、發(fā)熱、睡眠紊亂等副作用。

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無此病名，但根據(jù)其病機(jī)及臨床表現(xiàn)，可對(duì)應(yīng)于“癥瘕”及“不孕”范疇[8]。因氣滯、血瘀、痰濕阻于沖任，致使胞宮失養(yǎng)，無法攝精受孕，故需消痰散結(jié)，化瘀通絡(luò)，行氣活血[9]。本次研究采取自擬中藥湯藥治療，基礎(chǔ)方中，龍血竭、三七活血化瘀散結(jié)，浙貝母輔以清熱散結(jié)之效，薏苡仁祛痰濕，熟地黃填精益髓，牡丹皮及鹿角可補(bǔ)肝腎，活血消腫，陳皮可理氣健脾，諸藥合用，可活血化瘀，化痰通絡(luò)，兼補(bǔ)肝益腎，標(biāo)本兼治。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在妊娠結(jié)局、臨床治療效果、性激素變化方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)，提示相對(duì)于應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)及曲瑞普林方案而言，EMT合并不孕癥患者術(shù)后聯(lián)用曲瑞普林、自擬中藥湯藥治療的治療效果更好，可以改善妊娠結(jié)局，降低性激素水平，糾正病理狀態(tài)，促進(jìn)人體氣血平衡。另外，兩組在不良反應(yīng)方面無明顯差異。兩組患者多汗、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)在停藥后消失，表明腹腔鏡術(shù)后進(jìn)行藥物治療，對(duì)于EMT合并不孕癥安全可靠，不會(huì)提升用藥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)EMT合并不孕癥患者實(shí)施腹腔鏡術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠增強(qiáng)效果，調(diào)節(jié)性激素水平，改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣。