改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的效果及安全性分析

趙棟，李瑩

(1.社旗縣人民醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473300；2.社旗縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 南陽 473300)

食管胃底靜脈曲張是消化道常見病癥，肝炎后肝硬化失代償所致胃底或食管靜脈曲張尤為棘手，嚴(yán)重者可危及生命，故及時診斷及對癥治療至關(guān)重要。目前，手術(shù)是治療肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張最為持久有效的方法，其中賁門周圍血管離斷術(shù)是主要手術(shù)方式，既往傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)在臨床治療中取得良好療效，但存在手術(shù)耗時長、創(chuàng)傷大、術(shù)后胃排空延遲、胃瘺等弊端，不利于預(yù)后[1]。近年來，隨外科手術(shù)技術(shù)日趨成熟，改良式賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療。本研究選取78例肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者作為研究對象，給予觀察組改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療，給予對照組傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)治療，以探究手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年10月社旗縣人民醫(yī)院收治的78例肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組與對照組，各39例。觀察組男22例，女17例；年齡38～76歲，平均(57.69±8.35)歲；肝硬化病程3～19 a，平均(11.57±3.24)a；肝功能Child-Pugh分級：A級14例，B級16例，C級9例；臨床表現(xiàn)：嘔血24例，黑便15例，心悸11例，血壓下降7例。對照組男21例，女18例；年齡37～77歲，平均(58.67±8.67)歲；肝硬化病程3～19 a，平均(11.98±3.36)a；肝功能Child-Pugh分級：A級16例，B級16例，C級7例；臨床表現(xiàn)：嘔血26例，黑便14例，心悸13例，血壓下降5例。兩組性別、年齡、肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分級、臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)社旗縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，X線顯示蚯蚓狀充盈缺損或食管條索狀，及縱行黏膜皺襞增寬；②臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、心悸、皮膚潮濕、血壓下降等；③符合手術(shù)指征，對照組接受傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)治療，觀察組接受改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療；④積極參與本研究，簽署《改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者療效及安全性分析》知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能障礙；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③其他原因所致消化系統(tǒng)疾?。虎芗韧彻莒o脈套扎治療；⑤合并其他嚴(yán)重慢性疾??；⑥手術(shù)或麻醉禁忌證；⑦處于妊娠期或哺乳期的女性；⑧治療依從性差；⑨惡性腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組入院后接受常規(guī)綜合治療，即保肝降酶、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充血流量、降低門脈壓等，并完善食管鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查相關(guān)影像學(xué)及血常規(guī)等實驗室檢查，嚴(yán)控手術(shù)指征，擇期實施手術(shù)治療。

1.3.2觀察組 接受改良式賁門周圍血管離斷術(shù)，指導(dǎo)患者仰臥位，麻醉方案采取全麻，于左上腹直肌至劍突做切口，處理脾蒂血管，于胃體1/3交匯處離斷胃小彎側(cè)胃冠狀動靜脈根部，保留胃迷走神經(jīng)與胃大小彎處血管弓；將食管下段和賁門交匯處血管(高位食管支、胃冠狀靜脈食管支、異位食管支)環(huán)形離斷，幽門處作縱向切開(4 cm左右)，置入吻合器至賁門，于吻合器主體和砧體間將食管壁采用7號絲線結(jié)扎，激發(fā)吻合器，超聲刀切除食管壁并吻合，無需漿膜化，空腸內(nèi)置入胃管進(jìn)行幽門成形術(shù)，術(shù)畢，留置引流管，縫合切口。

1.3.3對照組 接受傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)，與改良主要區(qū)別在于逐條離斷胃小彎側(cè)各神經(jīng)，如胃后靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈及其所有分支，沿食管壁超聲刀離斷食管下段，胃大小彎漿膜化。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)用時及術(shù)中出血量；(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括胃排空延遲、腹腔出血、胃瘺；(3)兩組食管胃底靜脈曲張程度采用GRADE(grade of recommendation，assessment，development，and evaluation)系統(tǒng)分級。輕度為曲張直線型或稍有迂回，未發(fā)現(xiàn)紅色征象；中度為曲張直線型或稍有迂回，曲張蛇形且迂曲隆起，未發(fā)現(xiàn)紅色征象；重度為蛇形且迂曲隆起，曲張呈結(jié)節(jié)狀、瘤狀或串珠狀。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)用時及術(shù)中出血量觀察組手術(shù)用時(181.24±28.55)min短于對照組(226.24±34.21)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.307，P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量(198.65±25.69)mL少于對照組(296.25±36.58)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.636，P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組胃排空延遲1例，腹腔出血1例；對照組胃排空延遲6例，腹腔出血3例，胃瘺2例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%(2/39)，對照組為28.21%(11/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.477，P=0.006)。

2.3 食管胃底靜脈曲張程度術(shù)后6個月，觀察組食管胃底靜脈曲張程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 食管胃底靜脈曲張程度[n(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，目前我國肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病率高達(dá)25%，病死率約占30%，急診治療難度大、并發(fā)癥多、病死率高，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-4]。

近年來，隨外科手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，賁門周圍血管離斷術(shù)成為治療肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主要手段，在提升手術(shù)療效、降低病死率方面具有突出表現(xiàn)。基于傳統(tǒng)術(shù)式的改良式賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，二者主要區(qū)別在于改良術(shù)式可離斷胃小彎側(cè)胃冠狀動靜脈根部，完全保留胃大小彎血管弓，且胃大小彎無需漿膜化，可有效保護(hù)胃小彎周圍血管，降低術(shù)中出血量，減輕組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于改善預(yù)后[5-6]。本研究將改良式賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用于肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)用時短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，可見改良術(shù)式在縮短手術(shù)用時、減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面具有突出優(yōu)勢。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥，治療安全性較高。此外，為提高改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療的手術(shù)質(zhì)量，術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)中食管下段游離需足夠長，使其全周徑暴露，利于后續(xù)離斷操作；(2)離斷食管時需檢查食管兩端漿膜是否完整光滑，外周脂肪有無嵌入；(3)選取與患者食管徑相匹配的吻合器，以免口徑過小引起食管狹窄，口徑過大導(dǎo)致食管撕裂；(4)食管吻合后縫合腹膜和賁門漿膜間，以增加吻合口張力，并可降低創(chuàng)面和周圍組織粘連可能性，阻止側(cè)支循環(huán)重建[7-8]。

綜上所述，改良式賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝炎后肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者，療效顯著，并可有效縮短手術(shù)用時，降低出血量，減少并發(fā)癥。