中鼻甲切除術(shù)聯(lián)合功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎的效果

郭曉冉，楊雪華，柳帥

(1.安陽市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科；2.安陽地區(qū)醫(yī)院 耳鼻喉科；3.安陽市中醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 安陽 455000)

鼻-鼻竇炎是臨床常見疾病，病程較長(zhǎng)，遷延難愈，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是臨床治療鼻-鼻竇炎的有效術(shù)式，效果獲得臨床認(rèn)可，但部分患者病情嚴(yán)重，術(shù)后癥狀未完全消失，即難治性鼻-鼻竇炎。中鼻甲生理功能對(duì)鼻腔及鼻竇較為重要，一般而言術(shù)中盡可能保留，但有研究[1]指出，切除中鼻甲可明顯降低鼻-鼻竇炎復(fù)發(fā)率。本研究選取106例難治性鼻-鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，分組探究中鼻甲切除術(shù)(middle turbinate resection，MT)聯(lián)合FESS的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年3月安陽市第三人民醫(yī)院收治的106例難治性鼻-鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各53例。對(duì)照組男34例，女19例；年齡25～48歲，平均(36.51±5.43)歲；病程8～18個(gè)月，平均(12.86±2.07)個(gè)月；手術(shù)史1～3次，平均(1.82±0.33)次；合并應(yīng)變性鼻炎25例，合并鼻中隔偏曲14例，合并鼻息肉10例。研究組男33例，女20例；年齡24～50歲，平均(37.38±5.59)歲；病程7～19個(gè)月，平均(13.12±2.13)個(gè)月；手術(shù)史1～3次，平均(1.94±0.35)次；合并應(yīng)變性鼻炎26例，合并鼻中隔偏曲13例，合并鼻息肉11例。兩組性別、年齡、病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻腔檢查、鼻內(nèi)鏡檢查確診為鼻-鼻竇炎；②首次手術(shù)失敗且未切除中鼻甲；③藥物治療3個(gè)月效果不佳；④患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤、鼻腔鼻竇腫瘤；②凝血功能異常；③手術(shù)不耐受或麻醉禁忌證；④中鼻甲切除。

1.3 治療方法入院后常規(guī)清除鼻腔分泌物，給予患者抗感染、糖皮質(zhì)激素治療。(1)對(duì)照組接受FESS，具體如下：氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，于鼻腔鉤突前下緣做弧形切口并剝離，將鉤突切除，顯露病變竇口，其內(nèi)病變組織清除，若鼻中隔偏曲則先進(jìn)行矯正；若中鼻甲息肉樣病變或肥大，實(shí)施中鼻甲成形術(shù)。(2)研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)，切除中鼻甲。兩組患者術(shù)后沖洗鼻腔并定期清理，給予常規(guī)激素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)相關(guān)癥狀改善情況。以鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20量表(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月臨床癥狀，包括噴嚏、流清涕、疲倦、入睡困難、咳嗽等20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行判斷，依嚴(yán)重程度每項(xiàng)0～3分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重；以Lund-Keneedy量表評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂等(術(shù)前無瘢痕評(píng)估)，分值0～10分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。(2)鼻氣道阻力(nasal airway resistance，NAR)與鼻塞程度。以鼻腔壓力75 kPa為標(biāo)準(zhǔn)，通過鼻壓力計(jì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)前鼻測(cè)壓。采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)以患者自身感覺鼻塞程度在0～100 mm直線上做標(biāo)記，分值0～10分，分值越低表明鼻塞程度越輕。(3)鼻息肉復(fù)發(fā)率。(4)手術(shù)效果。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效為術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀完全消失，黏膜顏色淡紅，未見黏膿性分泌物，開放良好；有效為術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀顯著改善，黏膜顏色微紅，術(shù)腔上皮化；無效為術(shù)后6個(gè)月臨床改善不明顯或再次復(fù)發(fā)。顯效、有效例數(shù)之和為總有效。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)癥狀改善情況術(shù)后1個(gè)月，兩組Lund-Keneedy、SNOT-20評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后相關(guān)癥狀改善情況比較分)

2.2 鼻氣道阻力與鼻塞程度術(shù)后1個(gè)月，兩組NAR、VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后鼻氣道阻力與鼻塞程度比較

2.3 鼻息肉復(fù)發(fā)率研究組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率3.77%(2/53)，對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率18.87%(10/53)，研究組鼻息肉復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.014，P=0.014)。

2.4 手術(shù)效果研究組手術(shù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

3 討論

難治性鼻-鼻竇炎是發(fā)生于鼻腔及鼻竇黏膜炎癥反應(yīng)，可造成鼻塞、頭痛、嗅覺障礙等癥狀，且由于病程較長(zhǎng)，遷延反復(fù)，增加患者心理及精神負(fù)擔(dān)，降低生存質(zhì)量。若未及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致骨膜炎、球后視神經(jīng)炎、眶骨壁骨炎等眼部并發(fā)癥及硬腦膜外膿腫、化膿性腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎等嚴(yán)重顱內(nèi)并發(fā)癥。臨床治療鼻-鼻竇炎以FESS為主，該術(shù)式可有效緩解臨床癥狀，清除病變組織，改善鼻通氣狀況，臨床應(yīng)用廣泛。但臨床研究[2-3]表明，術(shù)后約10%鼻-鼻竇炎患者由于炎癥反應(yīng)影響而仍可見鼻-鼻竇炎相關(guān)癥狀，且經(jīng)檢查鼻內(nèi)可見慢性炎性改變，進(jìn)展為難治性鼻-鼻竇炎，進(jìn)一步延長(zhǎng)病程。因此探究難治性鼻-鼻竇炎安全、有效術(shù)式具有重要臨床意義。

中鼻甲是維持鼻腔鼻竇正常生理功能的重要結(jié)構(gòu)，其表面覆蓋有黏膜，可對(duì)吸入氣流內(nèi)有害物質(zhì)進(jìn)行黏附或殺滅，對(duì)竇口鼻道有保護(hù)作用；且中鼻甲內(nèi)含有較多腺體，具有分泌運(yùn)輸作用[4]。因此，臨床手術(shù)中一般會(huì)盡量保留中鼻甲。但中鼻甲是鼻息肉復(fù)發(fā)主要部位，如何處理中鼻甲臨床治療意見尚未統(tǒng)一[5]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見，難治性鼻-鼻竇炎患者經(jīng)保留中鼻甲手術(shù)后，鼻竇、鼻腔黏膜仍可見慢性炎性改變，檢查發(fā)現(xiàn)仍有黏膿性分泌物、囊泡、息肉，病情遷延導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月研究組Lund-Keneedy、SNOT-20評(píng)分、鼻息肉復(fù)發(fā)率對(duì)照組低。表明切除中鼻甲可在FESS基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善臨床癥狀，降低鼻息肉復(fù)發(fā)率。其原因在于MT聯(lián)合FESS可最大程度清除病變范圍，解除難治性鼻-鼻竇炎病灶部位炎性癥狀發(fā)生基礎(chǔ)，有助于減少術(shù)腔組織狹窄、重塑，從而提高手術(shù)效果、降低復(fù)發(fā)率。

鼻通氣功能是鼻-鼻竇炎臨床手術(shù)需注意的關(guān)鍵問題，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月兩組NAR低于術(shù)前，但兩組間比較無明顯差異，但此結(jié)果與相關(guān)研究[6]結(jié)果存在出入。FESS手術(shù)本身可抑制炎性癥狀，進(jìn)而改善鼻通氣功能[7]。因此，MT聯(lián)合FESS有助于改善鼻通氣功能，但與是否切除中鼻甲無確切關(guān)系。同時(shí)有研究表明，不保留中鼻甲的內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎患者，可促進(jìn)患者嗅覺功能恢復(fù)，對(duì)改善術(shù)后生存質(zhì)量有積極作用[8]。另外，通過對(duì)患者自覺鼻塞癥狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月兩組VAS評(píng)分低于術(shù)前，且研究組手術(shù)總有效率較對(duì)照組高，表明MT聯(lián)合FESS有助于改善鼻塞癥狀，提高手術(shù)效果。

綜上，MT聯(lián)合FESS治療難治性鼻-鼻竇炎患者可有效改善臨床癥狀，降低鼻息肉復(fù)發(fā)率，有助于改善鼻通氣功能，提高手術(shù)效果。