經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的效果

李娟，李星星

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見頸椎病理性病變，占所有頸椎病的60%～70%，多因脊神經(jīng)根遭受刺激或受壓所致，影響頸椎活動，造成頸肩酸痛，若保守治療無效，需及時行手術(shù)治療[1]。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)是既往治療頸椎病主要術(shù)式，能有效解除神經(jīng)根壓迫，減輕頸椎疼痛，但術(shù)后易產(chǎn)生新的神經(jīng)癥狀，不利于頸椎功能恢復(fù)及臨床癥狀改善[2-3]。近年來，隨外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)已用于單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病治療，并受到廣泛關(guān)注。本研究選取104例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者作為研究對象，探究經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的104例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各52例。觀察組男28例，女24例；年齡18～67歲，平均(42.52±8.88)歲；保守治療時間10～22周，平均(15.98±2.33)周。對照組男29例，女23例；年齡19～71歲，平均(40.12±9.20)歲；保守治療時間10～24周，平均(16.13±2.48)周。兩組性別、年齡、保守治療時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線平片、MRI檢查證實(shí)為單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病；②保守治療無效，進(jìn)一步手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征；③積極參與本研究，簽署《經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者的短期隨訪研究》協(xié)議書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段脊髓型頸椎病；②手術(shù)或麻醉禁忌證；③強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松；④廣泛頸椎管狹窄癥。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受頸椎前路椎間盤切除術(shù)，全麻，仰臥位，右頸前取橫切口，顯露椎前筋膜，撐開病變間隙，切開前縱韌帶，剔除椎間盤部分病灶，并清除椎體前下緣骨質(zhì)組織，顯露椎間隙；緊貼椎體后緣骨面，咬骨鉗剔除后方骨贅，切斷后縱韌帶，切除局部鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)后緣，減壓神經(jīng)根，放置椎間融合器，安裝鈦板，沖洗術(shù)區(qū)，止血處理，縫合切口。術(shù)后1 d，頸椎正側(cè)位復(fù)查；術(shù)后2 d，佩戴頸托下地活動，頸托保護(hù)3個月。

1.3.2觀察組 接受經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)，全麻，俯臥位，頭架固定頭部，取頭頸部適當(dāng)屈曲位，C型臂機(jī)下，將病變間隙水平患側(cè)棘突外1.5～2.0 cm部位作為進(jìn)針點(diǎn)，空心套管針穿刺定位，擴(kuò)張肌肉組織，置入工作套管，插入椎間孔鏡，探查病變情況；清理椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)附著軟組織，鏡下磨除部分下位椎板上緣、上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及上位椎板下緣，切除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根起點(diǎn)與走行，牽開神經(jīng)根，取出突出髓核及椎間盤組織，充分減壓神經(jīng)根，沖洗術(shù)區(qū)，止血并縫合切口。術(shù)后1 d，頸椎正側(cè)位復(fù)查；術(shù)后2 d，佩戴頸托下地活動，頸托保護(hù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后3個月頸椎功能，日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)頸椎評分系統(tǒng)[4]評估頸椎功能，共17分，分值越高頸椎功能恢復(fù)越好；(2)兩組術(shù)前及術(shù)后3個月臨床癥狀，包括肩部疼痛、頸部疼痛、頸椎活動度，根據(jù)張芷綺[5]對神經(jīng)根型頸椎病評估標(biāo)準(zhǔn)評估，肩部疼痛、頸部疼痛各10分，分值越高疼痛越劇烈；頸椎活動度共3分，分值越高活動度越差；(3)兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月疼痛變化，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估，評分范圍0～10分，評分越高，提示疼痛程度越明顯。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間(63.25±5.25)min，短于對照組(84.69±7.20)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.350，P<0.05)；觀察組術(shù)后住院時間(4.10±0.52)d，短于對照組(8.20±1.36)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.306，P<0.05)；術(shù)后3個月，觀察組JOA評分(15.69±1.12)分，高于對照組(12.58±1.36)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.729，P<0.05)。

2.2 臨床癥狀變化術(shù)前，兩組臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組肩部疼痛、頸部疼痛、頸椎活動度評分降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后臨床癥狀變化比較分)

2.3 疼痛程度兩組VAS評分組間、時間點(diǎn)、組間·時間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月、3個月，兩組VAS評分呈下降趨勢，且觀察組VAS評分下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病可引起髓核脫出或突出、椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)，刺激神經(jīng)根，誘發(fā)上肢肌力減退及疼痛[6]。頸椎前路椎間盤切除術(shù)是解除頸椎神經(jīng)根壓迫常用術(shù)式，能有效緩解疼痛，但術(shù)后患者局部組織生物力學(xué)失衡，鄰近節(jié)段負(fù)荷加重，不利于改善節(jié)段退行性病變。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后3個月JOA評分高于對照組，肩部疼痛、頸部疼痛、頸椎活動度評分及疼痛VAS評分低于對照組，可見經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者具有顯著療效。分析原因在于，與頸椎前路術(shù)相比，經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)是近年新興術(shù)式，手術(shù)過程中，將病變間隙水平患側(cè)棘突外1.5～2.0 cm處作為穿刺點(diǎn)入路，可充分顯露硬膜囊及神經(jīng)根，并在內(nèi)鏡下行椎間盤髓核摘除及神經(jīng)根減壓，可徹底松解神經(jīng)根，且手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后頸椎功能恢復(fù)好；鏡下手術(shù)操作，可放大手術(shù)視野，精確顯露操作區(qū)細(xì)微病變，避免不必要損傷，且減壓徹底，有助于提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，減輕上肢疼痛；相對于頸椎前路入路，頸椎椎板相對平坦，經(jīng)后路入路有利于工作通道置入及其穩(wěn)定性，清晰顯露術(shù)野，確保手術(shù)療效及安全性[7-8]。此外，手術(shù)操作中值得注意的是，手術(shù)操作需在透視下定位穿刺，擴(kuò)張導(dǎo)管時逐級置入，置入工作通道前，需始終將擴(kuò)張導(dǎo)管固定于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨面，較傳統(tǒng)開放手術(shù)，該工作通道具有較好的保護(hù)能力，能保護(hù)切口周圍正常組織免遭損害，借助該工作通道將椎間孔鏡系統(tǒng)置入實(shí)施手術(shù)操作，直視下分辨各組織結(jié)構(gòu)，尋找病變節(jié)段“V”型點(diǎn)，即上椎板的下緣，下椎板上緣的交叉點(diǎn)；手術(shù)過程中，若直接采用鏡下椎板咬骨鉗咬除椎板，因椎板骨質(zhì)較硬，會增加椎管內(nèi)壓力，造成脊神經(jīng)根損傷；此時采用鏡下磨鉆磨除部分椎板至露出下層骨皮質(zhì)，采用咬骨鉗咬住下面皮質(zhì)骨將其安全移除。

綜上所述，經(jīng)后路椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，并可改善頸椎功能，減輕臨床癥狀，降低疼痛程度，是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的有效術(shù)式。