腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水患者的臨床療效

張尚飛，高巖升

(駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000)

梗阻性腦積水是臨床常見神經(jīng)外科疾病，是由于腦脊液循環(huán)通路受阻導(dǎo)致腦脊液無法進(jìn)入小腦延髓池或蛛網(wǎng)膜下腔所致，嚴(yán)重威脅患者生命。臨床治療以腹腔分流術(shù)為主，可有效緩解腦室壓力，但其局限性在于術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率高，總體效果欠佳。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，由于具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，符合人體生理特征，可提高手術(shù)效果。但腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)安全性如何，仍需進(jìn)一步分析研究。本研究選取73例梗阻性腦積水患者作為研究對(duì)象，分析腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年7月駐馬店市中心醫(yī)院收治的73例梗阻性腦積水患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組(n=36)與試驗(yàn)組(n=37)。試驗(yàn)組行腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)，對(duì)照組行腦室腹腔分流術(shù)。對(duì)照組男13例，女23例；年齡26～53歲，平均(38.71±5.25)歲；病程3～16個(gè)月，平均(9.48±3.06)個(gè)月。試驗(yàn)組男14例，女23例；年齡25～55歲，平均(39.32±5.33)歲；病程3～17個(gè)月，平均(10.43±3.14)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查、腦室造影、MRI檢查確診為梗阻性腦積水；②符合手術(shù)指征；③合并顱內(nèi)壓增高；④家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)及麻醉禁忌證；②第三腦室寬度、室間孔直徑<腦室鏡直徑。

1.3 手術(shù)方法(1)對(duì)照組行腦室腹腔分流術(shù)：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻，以健側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn)，置入分流管，待腦脊液流出在耳后皮下裝分流泵，連接腦室端；做皮下隧道，腹腔端分流管置入髂窩，連接分流泵。(2)試驗(yàn)組行腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)，具體如下：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取平仰臥位，于腦室冠狀縫前及中線旁約3 cm做骨洞，直徑1.5 cm左右，將腦室鏡插入，連接腳間池和第三腦室，注意勿損傷周圍組織；腦室術(shù)區(qū)采用林格液進(jìn)行沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后撤出腦室鏡，嚴(yán)密縫合腦膜骨膜。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)效果。判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制，即相關(guān)癥狀或體征恢復(fù)正常，梗阻消失；好轉(zhuǎn)，即相關(guān)癥狀或體征改善，腦室縮小明顯；無效，即癥狀未見明顯改善或加重?？傆行榕R床控制、好轉(zhuǎn)之和。(2)手術(shù)時(shí)間。(3)兩組手術(shù)前后腦脊液壓力變化。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(5)檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月側(cè)腦室直徑。(6)預(yù)后。以格拉斯昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)分析預(yù)后情況，分值越高表明預(yù)后越好。(7)術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療效果比較[n(%)]

2.2 手術(shù)時(shí)間試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(37.42±6.93)min，對(duì)照組為(71.29±12.38)min，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.475，P<0.001)。

2.3 腦脊液壓力變化術(shù)畢，兩組腦脊液壓力均較治療前降低，但術(shù)畢兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腦脊液壓力變化比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后試驗(yàn)組出現(xiàn)非感染性發(fā)熱2例；對(duì)照組出現(xiàn)感染性發(fā)熱1例，分流管阻塞3例。兩組經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均改善，無死亡病例。術(shù)后，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%(2/37)與對(duì)照組11.11%(4/36)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213，P=0.645)。

2.5 側(cè)腦室直徑及預(yù)后分析術(shù)后3個(gè)月，兩組側(cè)腦室直徑均較術(shù)前變小，但兩組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組GCS均有所提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 側(cè)腦室直徑及預(yù)后分析

2.6 復(fù)發(fā)率術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率[2.70%(1/37)]低于對(duì)照組[22.22%(8/36)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.753，P=0.029)。

3 討論

梗阻性腦積水臨床發(fā)病率高，其發(fā)病機(jī)制為腦脊液聚集造成腦室擴(kuò)大和顱內(nèi)壓升高，主要表現(xiàn)為智力障礙、頭暈嘔吐、視力下降、頭痛頭脹、下肢無力，可繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)萎縮，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。既往治療腦積水手術(shù)方案以分流手術(shù)為主，其中腦室腹腔分流術(shù)適用于交通性及非交通性腦積水，手術(shù)效果確切，可有效釋放腦脊液、緩解顱內(nèi)壓，有助于改善臨床癥狀[2]。但腦室腹腔分流術(shù)局限性在于術(shù)后并發(fā)癥較多、易復(fù)發(fā)，患者耐受程度低，且由于皮下可觸及分流管，可能導(dǎo)致部分青年患者出現(xiàn)心理問題，不利于預(yù)后改善。

由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，腦室鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中逐漸廣泛應(yīng)用，其效果得到臨床認(rèn)可。腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)較為簡(jiǎn)單，切口小，對(duì)患者損傷小，且體內(nèi)無需植入異物，對(duì)周圍器官影響較小，有助于術(shù)后恢復(fù)。腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水時(shí)，腦脊液通過瘺口速度較慢，為避免瘺口封閉、確保手術(shù)效果，瘺口直徑需>5 mm，直徑6 mm工作鞘可通過瘺口看到腳間池結(jié)構(gòu)[3]。腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)能重新建立腦脊液循環(huán)通路，使其由第三腦室進(jìn)入腳間池，并流入蛛網(wǎng)膜下隙吸收，從而保護(hù)腦脊液正常生理功能及顱內(nèi)壓水平正常。相關(guān)研究指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺術(shù)治療小兒腦積水可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。研究分析認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)治療梗阻性腦積水效果相當(dāng)，且可改善患者生活質(zhì)量，具有更高的安全性[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢兩組手術(shù)總有效率、腦脊液壓力、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月側(cè)腦室直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)與常規(guī)腦室腹腔分流術(shù)治療梗阻性腦積水效果一致。同時(shí)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)具有更高的安全性，可降低復(fù)發(fā)率。與李十全等[6]研究結(jié)果一致。術(shù)后3個(gè)月兩組GCS均有所提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，說明腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)可有效改善梗阻性腦積水患者預(yù)后。另外需注意，第三腦室造瘺術(shù)理想瘺口位置在垂體柄漏斗隱窩與乳頭小體前灰色薄膜處，該位置無血管走行，且蛛網(wǎng)膜薄弱，周圍結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，微小損傷即會(huì)造成嚴(yán)重后果，術(shù)中需嚴(yán)密注意，勿損傷周圍組織。

綜上，腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水患者效果確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可緩解腦脊液壓力，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。