不同孕周下行宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸功能不全孕婦的分娩結(jié)局的影響

高瑩

(鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

宮頸功能不全又稱子宮內(nèi)口閉鎖不全，指患者妊娠中晚期在無明顯宮縮情況下，出現(xiàn)宮頸變薄，宮頸管擴張，伴或不伴有羊膜囊突出宮頸口，繼發(fā)胎膜早破，導(dǎo)致妊娠不能維持至足月，是造成妊娠中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，該病發(fā)生率為0.5%～1.0%，在妊娠中期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中占25%左右，多次妊娠失敗嚴重影響育齡婦女身心健康[3]。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是治療孕期宮頸功能不全最常用的手段之一，主要通過恢復(fù)宮頸內(nèi)口正常功能及生理形態(tài)，增強宮頸管張力，避免其進一步延伸或擴張，提升宮頸內(nèi)口支撐胎兒及其附屬物的承重能力，從而避免流產(chǎn)發(fā)生[4-5]。而關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸功能不全的臨床療效及其最佳手術(shù)時機臨床尚存爭議，本文選取118例經(jīng)宮頸環(huán)扎術(shù)治療的宮頸功能不全孕婦作為研究對象，觀察不同孕周下行宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸功能不全孕婦分娩結(jié)局的影響，為該病臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年4月鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院收治的118例經(jīng)宮頸環(huán)扎術(shù)治療的宮頸功能不全孕婦作為研究對象，根據(jù)手術(shù)治療時機分為12～20周組(n=51)和>20～29周組(n=67)。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、初產(chǎn)婦占比、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1?；颊呋蚣覍僦椴⒑炇鹜鈺?，且本研究經(jīng)鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合宮頸功能不全臨床診斷標準[6]，a.有3次及以上妊娠中期無痛性自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，且排除宮縮等其他原因，b.陰道檢查提示宮頸管無痛性軟化、縮短、擴張，c.經(jīng)陰道超聲測量提示宮頸管縮短，宮頸內(nèi)口分離，或內(nèi)口呈楔形或漏斗樣改變，妊娠24周前宮頸長度<25 mm，d.孕前檢查宮頸內(nèi)口可通過8號Hegar擴張器至宮腔，e.非孕期子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大；②為單胎；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、羊水過少、盆腔粘連、嚴重胎兒先天性畸形；②合并嚴重內(nèi)外科疾病，如甲亢、糖尿病等；③有宮縮、子宮活動性出血等先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)；④體溫異常升高，有感染征象；⑤陰道分泌物培養(yǎng)檢查提示有陰道炎癥；⑥既往有宮頸手術(shù)史或子宮手術(shù)史；⑦合并心、肺、腎、肝等嚴重器質(zhì)性病變；⑧手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、陰道分泌物及凝血檢查，確?；颊哌m宜行手術(shù)治療；行B超檢查了解宮頸管長度，宮頸內(nèi)口擴張程度及羊膜囊嵌入宮頸管情況；術(shù)前臥床休息，有宮縮者術(shù)前靜脈滴注抑制宮縮藥物。所有患者均采用硬膜外麻醉，采取McDonald手術(shù)方式，患者取膀胱截石位，消毒外陰，導(dǎo)尿排空膀胱，采用宮頸鉗向下方輕牽拉子宮頸，使用雙葉陰道拉鉤使宮頸充分暴露，用3股10號絲線于宮頸膀胱溝上方0.3 cm宮頸1點方向進針，穿透宮頸肌層1/2，11點處出針，同法10點進針8點出針，7點進針5點出針，4點進針2點出針環(huán)扎宮頸一周，兩端線雙重打結(jié)，避開3點和9點鐘方向，防止損傷子宮下行支動脈而引起出血，術(shù)中密切監(jiān)測有無活動性出血。術(shù)后囑患者絕對臥床休息，保持外陰清潔，避免感染，指導(dǎo)進食粗纖維食物，預(yù)防便秘，進行術(shù)后健康宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦自我監(jiān)測宮縮及胎動。

1.4 觀察指標(1)比較兩組圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間及總住院時間；(2)比較兩組妊娠結(jié)局，主要觀察足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)生情況[7]；(3)比較兩組分娩孕周、妊娠延長時間、新生兒出生體質(zhì)量及新生兒評分，采用Aapgar評分[8]評估新生胎兒情況，根據(jù)新生兒呼吸、心搏速率、皮膚顏色、肌張力及運動反射五項體征進行評分，總分0～10分，8～10分為基本正常新生兒，≤7分考慮存在輕度窒息；(4)比較兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平，采用SYSMEX XN-18w血液分析儀及配套試劑盒檢測白細胞(white blood cell，WBC)水平；采用量子點免疫熒光層析法檢測患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)，試劑盒由深圳金準生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供，采用散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒由深圳普門科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標12～20周組手術(shù)時間及總住院時間均低于>20～29周組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 妊娠結(jié)局12～20周組足月產(chǎn)率高于>20～29周組，早產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率低于>20～29周組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 分娩孕周、妊娠延長時間、新生兒出生體質(zhì)量及Aapgar評分排除兩組妊娠結(jié)局為流產(chǎn)的產(chǎn)婦，12～20周組分娩孕周及妊娠延長時間均長于>20～29周組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒出生體質(zhì)量及Aapgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩孕周、妊娠延長時間、新生兒出生體質(zhì)量及Aapgar評分比較

2.4 手術(shù)前后血清炎癥因子水平術(shù)后，兩組CRP、PCT、WBC水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；12～20周組CRP、PCT、WBC水平均低于>20～29周組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

3 討論

宮頸功能不全患者主要病理改變?yōu)閷m頸彈性組織、平滑肌組織及纖維組織較少，或?qū)m頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌功能下降，造成宮頸呈病理性松弛或擴張[9]。目前其病因尚未完全明確，一般認為主要包括先天性發(fā)育不良和后天性損傷兩方面原因，陰道分娩、人流術(shù)、剖宮術(shù)等均可引起宮頸內(nèi)口損傷，導(dǎo)致宮頸完整性受損，影響宮頸正常的彈性和張力[10-11]。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療孕期宮頸功能不全最有效的方法之一，可有效加強宮頸管張力，預(yù)防子宮下段因重力增加而造成宮頸口過早松弛及擴張，達到延長分娩孕周，降低早產(chǎn)和中晚期流產(chǎn)的目的[12-14]。而關(guān)于不同孕周下行宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸功能不全的治療效果，臨床尚存爭議，故本文對此展開研究。

本研究結(jié)果顯示，12～20周組足月產(chǎn)率及分娩孕周均高于>20～29周組，早產(chǎn)率低于>20～29周組，且術(shù)后妊娠延長時間長于>20～29周組，提示于妊娠12～20周期間行宮頸環(huán)扎術(shù)較孕晚期手術(shù)更有利于改善患者妊娠結(jié)局。婁穎等[15]研究認為，宮頸功能不全患者選擇合適的孕周實施手術(shù)對治療療效有著重要影響，孕周過小時，胎盤功能尚未成熟，手術(shù)刺激容易導(dǎo)致流產(chǎn)，妊娠14～18周時手術(shù)成功率高，流產(chǎn)率較低，是最佳手術(shù)時期。鄒杉等[16]研究表明，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及14～20周治療性宮頸環(huán)扎術(shù)對延長孕周，改善妊娠結(jié)局有益，超過20周以后進行宮頸環(huán)扎術(shù)者胎膜早破、感染等風險相應(yīng)增加。分析孕晚期手術(shù)早產(chǎn)率較高、孕周及妊娠延長時間較短的可能原因，多因孕周偏大時，宮腔壓力過大，可能伴有羊膜囊突出，增加感染風險，且此時子宮壁較薄，手術(shù)容易造成機械性損傷，影響妊娠結(jié)局。故對于宮頸功能不全患者，應(yīng)盡早診斷，盡可能在妊娠12～20周期間行宮頸環(huán)扎術(shù)治療，以獲得最佳手術(shù)療效，而對于孕周較大患者，行緊急環(huán)扎術(shù)仍在一定程度上延長了妊娠時間，為胎肺成熟贏得時間。

本研究結(jié)果顯示，12～20周組手術(shù)時間及住院時間均低于>20～29周組，提示于妊娠12～20周期間行宮頸環(huán)扎術(shù)患者較孕晚期手術(shù)患者恢復(fù)更快。韓玉等[17]研究顯示，孕晚期宮頸環(huán)扎術(shù)受子宮體積大小、陰道寬松程度等影響，手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)時間長，效果欠佳。另有研究顯示，孕晚期行宮頸環(huán)扎術(shù)，宮腔內(nèi)感染、胎膜早破等并發(fā)癥發(fā)生率較孕中期手術(shù)者顯著增加，影響術(shù)后恢復(fù)[18]。孕晚期由于宮腔壓力過大，宮頸口彈性較差，加上可能伴有宮腔內(nèi)羊膜囊突出，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，而術(shù)中可能引起的并發(fā)癥，延長患者康復(fù)時間。此外，本研究結(jié)果顯示，12～20周組術(shù)后CRP、PCT、WBC水平均明顯低于>20～29周組，與王茂淮等[19]研究結(jié)果相似。其發(fā)生機制可能為妊娠后期，妊娠組織較大，宮頸口松弛擴張，此時手術(shù)，宮內(nèi)感染風險較大，引起血清炎癥因子水平上升。

綜上，不同孕周下行宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸功能不全產(chǎn)婦治療效果及分娩結(jié)局影響不同，臨床應(yīng)早期診斷宮頸功能不全，手術(shù)時機選擇在妊娠12～20周期間，對降低早產(chǎn)率、改善分娩結(jié)局的效果最佳。