不同癥狀的缺血型煙霧病患者的臨床特點(diǎn)

王成名，劉恒方，張敏，崔明，田建榮，張玉東，王銀萍，張婕，王欣格

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科，河南 鄭州 450000)

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種慢性進(jìn)行性腦血管病，表現(xiàn)為顱內(nèi)大血管慢性閉塞伴顱底煙霧狀血管形成[1]。MMD有多種不同類(lèi)型的首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、腦梗死、腦出血、癲癇、無(wú)癥狀型和一些表現(xiàn)為其他腦缺血癥狀型(如頭痛、記憶力下降等)[2]。MMD有豐富的側(cè)支循環(huán)代償缺血腦組織，MMD患者的臨床癥狀與側(cè)支循環(huán)有關(guān)。有基于軟腦膜側(cè)支循環(huán)的研究[3]發(fā)現(xiàn)，軟腦膜代償良好的MMD患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)更低。MMD患者的顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致腦組織慢性缺血，雖然側(cè)支循環(huán)代償缺血區(qū)域，但仍會(huì)有缺血事件的發(fā)生。本研究通過(guò)分析缺血型MMD患者的一般臨床資料探究影響臨床癥狀發(fā)生的因素，通過(guò)一種新的側(cè)支循環(huán)分類(lèi)方式探究其與不同臨床癥狀發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 基本資料收集2018年6月至2019年8月到鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診MMD患者的一般臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且經(jīng)DSA檢查符合MMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)將首次發(fā)作癥狀作為臨床癥狀，腦梗死有核磁的相應(yīng)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)脈粥樣硬化等煙霧綜合征；(2)合并2個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化高危因素(如高血壓、糖尿病等)；(3)出血型MMD以及有腦血管重建手術(shù)史；(4)良性位置性眩暈等非大腦動(dòng)脈狹窄引起的頭暈。

1.2 分組和分類(lèi)方法由2名中級(jí)職稱以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者DSA造影結(jié)果進(jìn)行雙盲分析，雙方分歧采用協(xié)商一致的方法解決，根據(jù)缺血型患者的臨床癥狀分為頭暈組、TIA組、腦梗死組；根據(jù)MRI腦缺血灶部位分為皮質(zhì)區(qū)、分水嶺區(qū)、深穿支區(qū)。對(duì)患者DSA造影結(jié)果進(jìn)行Suzuki分期，把Suzuki分期分為早期(Ⅰ期、Ⅱ期)，中期(Ⅲ期、Ⅳ期)，晚期(Ⅴ期、Ⅵ期)[5]，比較不同癥狀之間Suzuki分期有無(wú)差異。根據(jù)Baltsavias等[6]提出的側(cè)支循環(huán)分類(lèi)方式把腦血管代償分為淺部腦膜組和深部腦實(shí)質(zhì)組，淺部腦膜組包括硬腦膜血管吻合系統(tǒng)和軟腦膜血管吻合系統(tǒng)；深部腦實(shí)質(zhì)組包括室管膜下血管吻合系統(tǒng)和丘腦、紋狀體內(nèi)血管吻合系統(tǒng)，根據(jù)每位患者的側(cè)支循環(huán)的有無(wú)進(jìn)行賦值(1表示有側(cè)支循環(huán)，0表示無(wú)側(cè)支循環(huán))。具體見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

2.1 缺血型MMD患者的一般臨床資料缺血型MMD患者共92名，男52例，女40例；年齡18～70歲之間，3組間收縮壓水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.618，P=0.031)，TIA組和腦梗死組收縮壓水平高于頭暈組(P<0.05)，TIA組與腦梗死組收縮壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

根據(jù)病變血管所涉及大腦半球研究，92例MMD患者共涉及167個(gè)大腦半球，其中150(89.8%)例雙側(cè)大腦半球血管病變，17(10.2%)例單側(cè)病變，根據(jù)Suzuki分期探討不同臨床癥狀之間的關(guān)系，3組之間Suzuki分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Suzuki分期中頭暈組和TIA組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頭暈組和腦梗死組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TIA組和腦梗死組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組間年齡、性別、高血壓發(fā)生率、舒張壓、吸煙、飲酒、平均動(dòng)脈壓組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 缺血型MMD患者一般臨床資料

2.2 缺血型MMD 患者的不同臨床癥狀磁共振缺血灶表現(xiàn)3組間皮質(zhì)區(qū)缺血灶發(fā)生率有差異(χ2=42.177，P<0.001)，腦梗死組皮質(zhì)區(qū)缺血灶發(fā)生率高于頭暈組和TIA組(P<0.05)，TIA組和頭暈組皮質(zhì)區(qū)缺血灶發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組之間分水嶺區(qū)缺血灶發(fā)生率有差異(Fisher確切檢驗(yàn)8.926，P=0.013)，TIA組分水嶺區(qū)缺血灶發(fā)生率高于頭暈組(P<0.05)，TIA組和腦梗死組分水嶺區(qū)缺血灶發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，頭暈組和腦梗死組分水嶺區(qū)缺血灶發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組之間深穿支區(qū)域缺血灶發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.704，P=0.001)，TIA組深穿支區(qū)域缺血灶發(fā)生率高于頭暈組和腦梗死組(P<0.05)，頭暈組和腦梗死組深穿支區(qū)域缺血灶發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 缺血型MMD患者不同臨床表現(xiàn)缺血灶[n(%)]

2.3 缺血型MMD 患者的不同臨床癥狀腦血管病變和代償狀況3組間頸外動(dòng)脈系統(tǒng)代償程度發(fā)生率有差異(Z=41.658，P=0.001)，頭暈組頸外動(dòng)脈系統(tǒng)代償程度發(fā)生率較TIA組和腦梗死組高(P<0.05)，TIA組和腦梗死組頸外動(dòng)脈系統(tǒng)代償程度發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間大腦前動(dòng)脈病變、大腦后動(dòng)脈代償差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 缺血型MMD患者不同臨床表現(xiàn)腦血管病變和代償狀況[n(%)]

2.4 缺血型MMD患者側(cè)支循環(huán)分布3組間軟腦膜吻合發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.364，P<0.001)，腦梗死組軟腦膜血管系統(tǒng)發(fā)生率高于頭暈組和TIA組(P<0.05)，TIA組和頭暈組軟腦膜血管系統(tǒng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組之間硬腦膜血管吻合發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.709，P<0.001)，頭暈組硬腦膜血管吻合系統(tǒng)發(fā)生率高于TIA組和腦梗死組(P<0.05)，TIA組和腦梗死組硬腦膜血管吻合發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組間室管膜下血管吻合系統(tǒng)和丘腦紋狀體血管吻合發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表4。

表4 不同臨床癥狀側(cè)支循環(huán)統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，頭暈組較TIA組和腦梗死組Suzuki分期更晚(P<0.05)；頭暈組大腦中動(dòng)脈病變率較腦梗死組高(P<0.05)；頭暈組頸外動(dòng)脈代償程度較TIA組和腦梗死組高(P<0.05)。Suzuki分期為MMD血管評(píng)估提供重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，Suzuki[1]提出煙霧病血管分期僅能反映MMD血管病變進(jìn)程，但不能反映患者疾病嚴(yán)重程度，本研究結(jié)果與之相符。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄的程度和側(cè)支循環(huán)的不平衡與MMD患者的臨床癥狀有很大的相關(guān)性[7]。 Baltsavias等[6]提出基于解剖與系統(tǒng)化血管吻合的方法，可以更加細(xì)致準(zhǔn)確地分析各類(lèi)側(cè)支循環(huán)尤其顱底穿支動(dòng)脈吻合。本研究根據(jù)該種分類(lèi)方法分析MMD側(cè)支循環(huán)與缺血型MMD患者臨床癥狀之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，腦梗死組軟腦膜血管吻合發(fā)生率高于頭暈組和腦梗死組，頭暈組硬腦膜血管吻合發(fā)生率高于TIA組和腦梗死組。本研究通過(guò)對(duì)比4種不同類(lèi)型側(cè)支循環(huán)結(jié)果顯示，軟腦膜血管吻合和硬腦膜血管吻合與患者的臨床癥狀有關(guān)。基于腦血流量研究發(fā)現(xiàn)，大血管狹窄、閉塞會(huì)導(dǎo)致腦血管反應(yīng)性變差，影響腦血流量，腦血管反應(yīng)性受損發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)更高[8]，血壓水平尤其是平均動(dòng)脈壓水平變化會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓降低，影響腦血流量[9]，MMD患者的腦血流量易受小血壓變化的影響，而腦自身調(diào)節(jié)可能由于短暫的動(dòng)態(tài)血壓變化而受到影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)TIA組和腦梗死組收縮壓水平高于頭暈組，但3組間平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。MMD患者臨床癥狀的發(fā)生與多種因素有關(guān)，MMD患者的外科手術(shù)治療都是通過(guò)頸外動(dòng)脈生成硬腦膜血管吻合系統(tǒng)代償腦內(nèi)缺血組織[11]?？赡苁钱?dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞，大腦后動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不足以代償缺血區(qū)域的腦血流量，需要通過(guò)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)共同代償維持缺血區(qū)域腦血流量，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

本研究基于缺血型MMD患者M(jìn)RI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使患者未發(fā)生急性腦缺血事件，也有缺血事件的發(fā)生，影像學(xué)上表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死多見(jiàn)于腦小血管病變，占缺血性卒中的20%～30%[12]。研究發(fā)現(xiàn)，20%～50%的健康老年人有沉默的腔隙性腦梗死，復(fù)發(fā)率為20%，復(fù)發(fā)率較高[13]。MMD和腦小血管病變病理機(jī)制有所不同[14]，但在無(wú)癥狀患者的磁敏感加權(quán)磁共振成像中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀微出血[15]。缺血型MMD患者中腔隙性腦梗死的存在與未來(lái)MMD卒中的發(fā)生相關(guān)性如何仍需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果示，腦梗死組皮質(zhì)區(qū)缺血灶發(fā)生率高于頭暈組和TIA組，TIA組分水嶺區(qū)的缺血灶的發(fā)生率高于頭暈組，TIA組深穿支區(qū)域腦缺血灶的發(fā)生率高于頭暈組和腦梗死組。腔隙性腦梗死發(fā)生的原因可能是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)慢性狹窄閉塞時(shí)，前循環(huán)的深穿支動(dòng)脈供血減少，深穿支區(qū)域腦血流量減少導(dǎo)致缺血灶發(fā)生，隨著側(cè)支循環(huán)的代償，缺血區(qū)域的腦組織的腦血流量得到改善。基于目前研究發(fā)現(xiàn)，腦血流量受到腦血管反應(yīng)性、腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓等多種因素影響，皮質(zhì)區(qū)域的腦血流不穩(wěn)定，易發(fā)生缺血，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上，MMD的自然病程尚不清楚，本研究發(fā)現(xiàn)，缺血型MMD患者臨床癥狀發(fā)生與多種因素有關(guān)，側(cè)支循環(huán)與缺血型MMD患者臨床癥狀有相關(guān)性，軟腦膜血管吻合系統(tǒng)與腦梗死的發(fā)生有關(guān)，硬腦膜血管吻合系統(tǒng)與頭暈的發(fā)生有關(guān)，MMD腦缺血患者梗死部位多位于皮質(zhì)區(qū)，TIA缺血灶多發(fā)生在分水嶺區(qū)和深穿支動(dòng)脈分布區(qū)，收縮壓水平升高可能與腦梗死和TIA發(fā)生有關(guān)。本研究為回顧性研究，樣本量小，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚，未納入出血型MMD患者，缺少腦血流量研究，對(duì)側(cè)支循環(huán)的類(lèi)型的代償程度優(yōu)劣未進(jìn)行更加詳細(xì)的評(píng)分。