限制性液體復(fù)蘇對(duì)骨盆骨折合并失血性休克預(yù)后的影響

張娜娜

(商丘市第一人民醫(yī)院 骨二科，河南 商丘 476100)

骨盆骨折多為嚴(yán)重暴力所致，病情變化較快，常伴有合并癥，致殘率高。創(chuàng)傷性失血性休克與盆腔器官合并癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。搶救過(guò)程中，及時(shí)補(bǔ)液可快速糾正低血容量性休克，為各器官的運(yùn)轉(zhuǎn)提供充足血供。相關(guān)研究報(bào)道，失血性休克患者早期給予限制性液體復(fù)蘇，可穩(wěn)定骨盆骨折的血流動(dòng)力學(xué)，避免因血流灌注不足引起多器官衰竭[2]。但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于限制性液體復(fù)蘇與充分液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者臨床療效的研究較少。本研究選取100例創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者作為研究對(duì)象，實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，探討該補(bǔ)液方式對(duì)患者復(fù)蘇后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2018年4月商丘市第一人民醫(yī)院收治的100例創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡18～73歲，平均(45.63±6.27)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分，平均(5.62±0.76)分。觀察組男27例，女23例；年齡 19～75歲，平均(46.08±6.21)歲；GCS評(píng)分3～9分，平均(5.71±0.69)分。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查以及臨床診斷確診為創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克；②家屬知情，簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺等器官?lài)?yán)重功能障礙；②惡性腫瘤；③合并全身性感染或血液系統(tǒng)疾病；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并免疫系統(tǒng)或精神異常；⑥中途退出本研究或未完成相關(guān)數(shù)據(jù)隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組患者入院后均接受創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克常規(guī)治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征、機(jī)械通氣及常規(guī)肝功能、腎功能、血常規(guī)及血?dú)夥治龅葯z查。為患者建立2條靜脈通道并取深靜脈進(jìn)行液體復(fù)蘇操作，復(fù)蘇過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)以及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)并依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予適量多巴胺或腎上腺素治療。

1.3.2對(duì)照組 給予充分液體復(fù)蘇，快速、大量輸入平衡液與膠體液，HR維持在80～100次·min-1，紅細(xì)胞比容≥30%，CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈血氧飽和度>70%，肺動(dòng)脈楔壓5～12 mmHg。

1.3.3觀察組 給予限制性液體復(fù)蘇，建立2條靜脈通路，其中一條一次性加壓輸入60 g·L-1羥乙基淀粉氯化鈉溶液，限制輸注速度為30 mL·min-1，輸注量<500 mL；另一條在抗休克開(kāi)始30 min內(nèi)輸入乳酸林格液，輸注速率為1.0～1.5 mL·kg-1·min-1，根據(jù)患者HR與血壓調(diào)整輸注量及輸注速度，控制收縮壓為80 mmHg，當(dāng)紅細(xì)胞比容<30%，立即輸血，徹底止血后再充分復(fù)蘇。

1.3.4綜合護(hù)理 (1)心理護(hù)理：意識(shí)清醒的創(chuàng)傷性失血性休克患者，均存在不同程度的恐懼、焦慮心理，以關(guān)愛(ài)語(yǔ)氣給予患者安慰，消除患者負(fù)面情緒，及時(shí)告知患者及其家屬病情控制情況，樹(shù)立治愈信心，提高治療配合度。(2)適當(dāng)調(diào)整輸液速度及輸液量：密切監(jiān)測(cè)其生命體征并記錄，根據(jù)患者病情對(duì)輸液速度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，維持HR<100次·min-1，MAP在60 mmHg，輸液速度≤60滴·min-1。(3)復(fù)蘇液體種類(lèi)選擇：以平衡液為主，輸血應(yīng)維持血紅蛋白70 g·L-1，膠體液與晶體液按1∶1比例配制，以較小的液體量發(fā)揮最大的血流動(dòng)力效應(yīng)，補(bǔ)充組織間液，以免液體超負(fù)荷。

1.4 評(píng)價(jià)方法比較兩組患者治療前、治療3 h后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及預(yù)后情況。(1)分別于治療前、治療3 h后采用血凝分析儀(深圳市盛信康科技有限公司，型號(hào)SK5001)測(cè)定兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要包括血清乳酸、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)與凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)。(2)兩組預(yù)后情況，采取格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)[3]進(jìn)行評(píng)分，Ⅰ級(jí)為死亡，Ⅱ級(jí)為植物狀態(tài)，Ⅲ級(jí)為重度殘疾，Ⅳ級(jí)為輕度殘疾，Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平治療前，兩組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 h后，兩組血清乳酸水平下降，APTT及PT均延長(zhǎng)，且觀察組變化幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.2 預(yù)后情況觀察組GOS評(píng)分等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

失血性休克后液體治療可快速恢復(fù)血容量，穩(wěn)定各器官組織血液灌注，防止低氧血癥出現(xiàn)。但近年來(lái)相關(guān)研究證實(shí)，失血性休克患者快速大量液體復(fù)蘇易引發(fā)稀釋性凝血功能障礙，如血栓移位。血液丟失過(guò)多還可引起肺水腫，降低氧的彌散速度，血液稀釋過(guò)度可降低血液中血紅蛋白含量，降低各器官組織供氧，引起重要組織器官缺氧，引起代謝性酸中毒，引發(fā)死亡[4]。

限制性液體復(fù)蘇是近年來(lái)臨床提出的新型液體治療方式，可使組織灌流維持在相對(duì)較低的水平，并防止正壓復(fù)蘇時(shí)出血量增加[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)蘇后血清乳酸與凝血酶原時(shí)間均低于對(duì)照組，紅細(xì)胞比容與血小板水平均高于對(duì)照組，且預(yù)后GOS評(píng)分等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，表明骨盆骨折合并失血性休克患者采取限制性液體復(fù)蘇可維持正常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，改善預(yù)后。限制性液體復(fù)蘇可降低充分液體復(fù)蘇血液稀釋程度，減少失血量及失血速度，使血壓維持在較低水平，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)出血部位形成血栓，提高凝血功能，同時(shí)維持各組織器官有效的血液灌注，減少重要器官損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率[5]。限制性液體復(fù)蘇可使組織達(dá)到一定的血流灌注，由于合理控制輸液量及輸液速度，還可有效避免擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境。此外，液體復(fù)蘇過(guò)程中，通過(guò)熟練的評(píng)估傷情、嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量、準(zhǔn)確把握與選擇液體種類(lèi)、密切監(jiān)測(cè)生命體征及心理護(hù)理等一系列護(hù)理措施，可有效保證復(fù)蘇效果，改善預(yù)后[6]。此外限制性液體復(fù)蘇通過(guò)限制補(bǔ)液量以及輸液速度使得患者M(jìn)AP水平維持于正常水平，且在保證重要器官血供情況下規(guī)避血液稀釋?zhuān)善鸬皆黾咏M織氧供及減少心肌損傷的效果；限制性液體復(fù)蘇可有效緩解膿毒癥伴休克患者炎癥反應(yīng)并降低細(xì)胞凋亡率，其還可避免過(guò)度擾亂機(jī)體代償機(jī)制并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。但由于本研究納入樣本量有限及隨訪(fǎng)時(shí)間較短等因素導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性與偏差，加之尚無(wú)較多的詢(xún)證學(xué)依據(jù)可作為理論支持，結(jié)果的真實(shí)性與結(jié)論的可靠性均需在未來(lái)進(jìn)一步增加研究樣本量，進(jìn)一步行多中心、前瞻性地研究加以驗(yàn)證，旨在為臨床提供更為合理的依據(jù)。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者可提高搶救效果，恢復(fù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣使用。