經(jīng)腓骨外側(cè)入路Philos鋼板結(jié)合空心螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎的療效

李琦，尚林，賈光輝，王亞磊，王翔宇，王愛國

(鄭州市骨科醫(yī)院 足踝外科，河南 鄭州 450052)

踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)生物力學(xué)變化復(fù)雜，踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)身體重量80%需通過脛距關(guān)節(jié)[1]，一旦破壞，極易形成踝關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、行走困難。目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)炎病情劃分應(yīng)用最廣泛的是Takakura分期，對(duì)于Ⅰ～Ⅲ期可選擇保關(guān)節(jié)治療，包括禁止劇烈活動(dòng)、口服非甾體抗炎藥及佩戴矯正器等保守治療[2]。保守治療失敗者可選擇手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)牽開術(shù)及關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)等。對(duì)于Takakura分期Ⅳ期的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎患者，脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)是主要治療手段[3]，可以有效減輕疼痛，矯正畸形，使踝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，可跖行[4]。經(jīng)腓骨外側(cè)入路目前是行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)的主要入路方式，可以有效地矯正力線，植骨充分，固定可靠。關(guān)節(jié)鏡下融合手術(shù)越來越廣泛，但是需熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，并且對(duì)于踝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重的患者并不適合。本研究采用經(jīng)腓骨外側(cè)入路倒置Philos鋼板結(jié)合空心螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎患者，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年10月至2018年12月于鄭州市骨科醫(yī)院足踝外科住院治療的61例嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，其中男30例，女31例，年齡40～68歲，中位年齡56歲。左踝28例，右踝33例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎39例，骨關(guān)節(jié)炎18例，距骨壞死2例，馬蹄內(nèi)翻足2例。所有病例均為Takakura分期Ⅳ期[5]，表現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及行走困難，視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分為6～9分，平均(6.93±1.52)分，美國足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分為30～62分，平均(41.50±5.31)分。所有患者均未合并臨近關(guān)節(jié)炎、畸形、感染或下肢力線不良，無其他嚴(yán)重的全身性疾病。本研究獲鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(鄭骨醫(yī)LLWYH-2016018)，所有患者術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功后，健側(cè)臥位，患肢上止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，抬高患肢驅(qū)血后給止血帶充氣，壓力達(dá)280 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)由脛距關(guān)節(jié)近端做長約6 cm切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜層，顯露腓骨遠(yuǎn)端，注意保護(hù)穿支動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，于脛距關(guān)節(jié)上約5 cm處截?cái)嚯韫?，將截骨線以遠(yuǎn)游離，顯露脛距關(guān)節(jié)。用撐開器撐開脛距關(guān)節(jié)，根據(jù)緊張程度行軟組織松解或跟腱延長。將關(guān)節(jié)軟骨和硬化的軟骨下骨去除，生理鹽水沖洗后，使用直徑3.0 mm鉆頭每間隔2 mm均勻鉆孔，至孔道滲血，對(duì)于關(guān)節(jié)面硬化嚴(yán)重者，用骨刀在關(guān)節(jié)面上做“魚鱗狀”切口，然后鉆孔。鉆出的骨屑保留至脛距關(guān)節(jié)，作為骨誘導(dǎo)基質(zhì)，根據(jù)術(shù)前踝關(guān)節(jié)畸形程度，將截取的腓骨清理后制成骨條或骨塊，填塞于脛距關(guān)節(jié)間隙。保持踝關(guān)節(jié)背伸0，外旋5°～10°后足外翻5°[6]，用直徑2.0 mm鋼針由后外向前內(nèi)和由后內(nèi)向前外交叉臨時(shí)固定脛距關(guān)節(jié)，透視見融合位置滿意后，測(cè)量所需空心螺釘長度，根據(jù)骨質(zhì)情況，沿鋼針方向擴(kuò)髓后擰入1～2枚螺釘。用擺鋸將脛距關(guān)節(jié)外側(cè)處理平整，將Philos鋼板經(jīng)塑形后倒置固定于脛距關(guān)節(jié)外側(cè)面，再次透視見融合位置及內(nèi)固定物位置良好，在關(guān)節(jié)間隙填滿骨質(zhì)。止血帶放氣，充分止血，生理鹽水沖洗后，放置引流管，縫合切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后采用前后托石膏外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，應(yīng)用消腫藥物對(duì)癥治療，當(dāng)引流量<10 mL時(shí)拔除引流管。切口每隔3 d換藥1次，2周后拆線。術(shù)后第1天在醫(yī)生指導(dǎo)下開始主動(dòng)活動(dòng)足趾，術(shù)后影像學(xué)證實(shí)有骨小梁通過脛距關(guān)節(jié)時(shí)開始部分負(fù)重，逐漸過渡至完全負(fù)重。隨訪期間行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)分別在術(shù)前及末次隨訪時(shí)，采用VAS評(píng)分[7]評(píng)價(jià)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛程度，該評(píng)分為0～10分，其中0為無痛，10分為難以忍受的劇痛。采用AOFAS踝與后足功能評(píng)分[7]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，末次隨訪時(shí)依據(jù)AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。

2 結(jié)果

2.1 融合時(shí)間61例患者均獲得完全隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為16.5個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，融合時(shí)間為術(shù)后10～14周，平均(12.86±2.42)周。

2.2 治療效果末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分[(87.52±2.71)分]較術(shù)前[(41.50±5.31)分]高(t=23.350，P<0.001)，VAS評(píng)分[(1.36±0.50)分]較術(shù)前[(6.93±1.52)分]低(t=34.968，P<0.001)。療效：優(yōu)47例，良14例。踝關(guān)節(jié)全部達(dá)到骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂病例。末次隨訪時(shí)所有患者都對(duì)手術(shù)效果表示滿意。

2.3 并發(fā)癥2例患者于術(shù)后2周拆線時(shí)外側(cè)切口裂開，因較表淺，清創(chuàng)后逐漸愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物6個(gè)月后癥狀消失。1例融合時(shí)距骨相對(duì)脛骨有輕度前移，行走時(shí)鞋易脫落。

2.4 典型病例患者男，57歲，以“右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5 a，加重1 a”為主訴就診，入院后診斷為“右踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”。見圖1。

A為術(shù)前外觀照，顯示后足力線尚可；B為術(shù)前雙側(cè)負(fù)重正位X線片，顯示右踝關(guān)節(jié)炎；C為術(shù)前矢狀位CT，顯示脛距關(guān)節(jié)間隙變窄，距骨關(guān)節(jié)面有囊性變；D為術(shù)前冠狀位CT，顯示脛距關(guān)節(jié)間隙變窄，距骨關(guān)節(jié)面有囊性變；E為術(shù)后即刻踝關(guān)節(jié)正位X線片，顯示經(jīng)腓骨截骨入路Philos鋼板冠狀位固定，空心螺釘矢狀位固定，位置良好；F為術(shù)后即刻踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示經(jīng)腓骨截骨入路Philos鋼板冠狀位固定，空心螺釘矢狀位固定，位置良好；G為術(shù)后2.5個(gè)月冠狀位CT，顯示脛距關(guān)節(jié)已完全融合。

3 討論

對(duì)于Takakura分期Ⅳ期踝關(guān)節(jié)炎患者，保守治療往往無效，通常需要手術(shù)治療，包括脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)和脛距關(guān)節(jié)置換術(shù)。脛距關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能性優(yōu)于脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)[8]，但其學(xué)習(xí)曲線長，假體昂貴，因此臨床推廣困難。脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)可以有效矯正畸形和減輕疼痛，技術(shù)相對(duì)容易開展，仍是目前治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎的首選方法[9]。

手術(shù)入路的選擇方面，雖然有的學(xué)者通過踝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)，臨床療效較滿意[10-12]，但對(duì)于嚴(yán)重畸形或重度的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，目前主要還是選擇前方入路和經(jīng)腓骨外側(cè)入路，文獻(xiàn)顯示二者均有較高的融合率[13]，前方入路可以清晰顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，但對(duì)踝關(guān)節(jié)畸形的矯正能力有限，并且存在血管、神經(jīng)、肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)腓骨外側(cè)入路顯露充分，矯正畸形能力強(qiáng)，發(fā)生感染、切口裂開和不愈合概率低。截除的腓骨可用作植骨材料，減少取髂骨可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。固定方式方面，脛距關(guān)節(jié)融合所采取的固定方式主要包括空心螺釘、鎖定接骨鋼板、逆行髓內(nèi)釘?shù)?。空心螺釘固定遵循加壓融合理論，但穩(wěn)定性不夠，尤其不適合骨質(zhì)疏松的患者[14]。髓內(nèi)釘屬于中心型固定，符合生物學(xué)原則[15]，但更適合踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)同時(shí)需要融合的患者。本研究采用鎖定鋼板與加壓螺釘固定，臨床愈合率高，同時(shí)可增加抗彎折強(qiáng)度。

本研究經(jīng)腓骨截骨入路倒置Philos鋼板結(jié)合空心螺釘固定進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)融合，鎖定鋼板從冠狀面固定脛距關(guān)節(jié)，提供角度穩(wěn)定性，空心螺釘從矢狀面固定脛距關(guān)節(jié)，提供加壓作用，二者結(jié)合可以對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行三維固定，不僅融合率高，而且不易出現(xiàn)應(yīng)力集中導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂，更符合踝關(guān)節(jié)融合生物學(xué)原理。尚林等[16]經(jīng)腓骨入路倒置肱骨近端鎖定接骨板結(jié)合空心螺釘多平面固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，踝關(guān)節(jié)全部達(dá)骨性融合，本研究中61例患者臨床愈合時(shí)間為(12.86±2.42)周，更加說明該固定方式融合率高，術(shù)后AOFAS評(píng)分(87.52±2.71)分，VAS評(píng)分(1.36±0.50)分，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效優(yōu)良率為100%?；颊咝g(shù)后均可返回工作崗位，生活質(zhì)量可。

本研究治療結(jié)果表明，經(jīng)腓骨外側(cè)入路采用倒置Philos鋼板結(jié)合空心螺釘多平面固定行脛距關(guān)節(jié)融合，療效好，并發(fā)癥少，是治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎的一種有效方法。