達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)在局部晚期宮頸癌中的應(yīng)用效果比較

石佳，紀(jì)妹，何南南，趙曌，李?lèi)?，許鵬琳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450000)

宮頸癌是女性高發(fā)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球第四大常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的生命安全[1-2]。隨著宮頸癌篩查技術(shù)的普及以及宮頸上皮內(nèi)瘤變的規(guī)范化管理，宮頸癌的發(fā)病率有所下降，但仍有將近60%的患者確診時(shí)已處于較晚期狀態(tài)，其中大部分來(lái)自發(fā)展中國(guó)家[3-5]。局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer，LACC)廣義上指ⅠB2～ⅣA期宮頸癌，狹義指局部腫瘤直徑>4 cm的ⅡB期以下的宮頸癌，即ⅠB2和ⅡA2期[國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期2009]。該期患者因局部腫瘤較大，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，有益于改善患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳治療方式尚存爭(zhēng)論。2021年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)關(guān)于宮頸癌的指南指出：對(duì)于LACC，治療方式可選擇根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(證據(jù)等級(jí)2B)。LACC患者由于腫塊較大，通過(guò)傳統(tǒng)腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)操作難度較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于2005年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科[6]，為L(zhǎng)ACC患者提供了新的選擇。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤及手術(shù)操作難度較大的良性疾病治療中[7]。本研究旨在比較達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡LACC根治術(shù)的治療情況，探討利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行LACC根治術(shù)的安全性、可行性及優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象搜集2014年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為ⅠB2期或ⅡA2期宮頸癌患者的臨床及病理資料，其中79例接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)(機(jī)器人組)，129例接受傳統(tǒng)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)(腹腔鏡組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理證實(shí)或外院病理切片經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院高年資病理科醫(yī)生會(huì)診后確診為宮頸癌；(2)根據(jù)FIGO 2009年版宮頸癌分期，臨床分期為ⅠB2或ⅡA2期；(3)初治；(4)排除手術(shù)禁忌證；(5)手術(shù)方式為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)；(6)手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前新輔助化療 由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科腫瘤專(zhuān)家綜合評(píng)估患者病灶大小、病理類(lèi)型、一般條件，入組患者術(shù)前均給予1～2個(gè)周期的新輔助化療(紫杉醇+鉑類(lèi))。

1.3.2手術(shù)方式 告知所有患者達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及費(fèi)用等相關(guān)問(wèn)題，患者自愿選擇手術(shù)方式并簽署手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，術(shù)者具備達(dá)芬奇機(jī)器人主刀資格并具有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。機(jī)器人組接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，腹腔鏡組接受腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組主要差別為打孔方式不同，后續(xù)操作步驟均遵循腹腔鏡手術(shù)學(xué)宮頸癌根治術(shù)方法。機(jī)器人組具體打孔步驟：患者取膀胱截石位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，放置舉宮杯，于臍上4 cm做一大小約12 mm的橫行切口，置入trocar，充入CO2，人工氣腹形成后，置入腔鏡，在其監(jiān)視下，分別于鏡頭孔左右兩側(cè)偏腳側(cè)30°做大小約8 mm切口，置入trocar，對(duì)接機(jī)械臂，再于右側(cè)髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3做12 mm切口，置入trocar，鏡頭孔與機(jī)械臂之間置入5 mm trocar，為助手輔助孔。腹腔鏡組具體打孔步驟：麻醉達(dá)成后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，放置舉宮杯，于臍上緣做一長(zhǎng)約12 mm橫行切口，置入trocar，充入CO2，形成人工氣腹，置入腔鏡，分別在腔鏡引導(dǎo)下于左、右側(cè)髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3做5 mm和12 mm切口，置入trocar，另于左下腹無(wú)血管區(qū)置入5 mm穿刺器。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)前指標(biāo) 年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腹部手術(shù)史、病理類(lèi)型、FIGO分期。

1.4.2術(shù)中指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間(從皮膚切開(kāi)至腹部切口縫合完成、機(jī)器人組包括機(jī)器對(duì)接及調(diào)試時(shí)間)、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥(血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、神經(jīng)損傷、腸管損傷)發(fā)生情況。

1.4.3術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(下肢靜脈血栓、淋巴潴留囊腫、下肢淋巴性水腫、感染、腸梗阻、肺栓塞)、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.4病理指標(biāo) 切除宮旁組織是否為陰性、切緣是否為陰性、檢出淋巴結(jié)數(shù)目。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡、BMI、腹部手術(shù)史、病理類(lèi)型、FIGO分期相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況及病理結(jié)果比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較腹腔鏡組短(P<0.05)，切除淋巴結(jié)數(shù)目較腹腔鏡組多(P<0.05)。兩組切緣及宮旁情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較機(jī)器人組術(shù)中出現(xiàn)1例血管損傷，無(wú)輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷，術(shù)后出現(xiàn)5例下肢靜脈血栓、3例淋巴潴留囊腫、2例感染、1例腸梗阻，并發(fā)癥總發(fā)生率為15%(12/79)。腹腔鏡組術(shù)中出現(xiàn)4例血管損傷、1例輸尿管損傷、1例膀胱損傷，無(wú)腸管損傷，術(shù)后出現(xiàn)8例下肢靜脈血栓、9例淋巴潴留囊腫、6例感染、2例腸梗阻、1例肺栓塞，并發(fā)癥總發(fā)生率為25%(32/129)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.716，P=0.099)。

3 討論

在LACC患者中，手術(shù)的必要性存在爭(zhēng)議，有研究顯示根治性手術(shù)并不能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者生存質(zhì)量[8-9]，但也有研究表明僅行同步放化療或近距離放射治療而不進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)影響患者無(wú)病生存期，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LACC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較先前開(kāi)腹手術(shù)時(shí)有效降低[3,10-11]，根治術(shù)是必要且可行的。LACC根治性手術(shù)的難點(diǎn)在于盆腔淋巴結(jié)的清掃、宮旁組織的處理、輸尿管的解剖及游離，因局部腫塊較大，傳統(tǒng)腹腔鏡由于器械靈活度的限制，在處理宮旁組織、清掃盆腔淋巴結(jié)、游離輸尿管等過(guò)程中操作難度較高。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清的三維手術(shù)視野、可彎轉(zhuǎn)的器械臂，可過(guò)濾人手自然震顫，操控臺(tái)的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)可減少術(shù)者的疲勞感，因此在精細(xì)的手術(shù)操作方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[12]。

本研究顯示，機(jī)器人組與腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)器人組較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短。既往多項(xiàng)對(duì)開(kāi)腹、傳統(tǒng)腹腔鏡、機(jī)器人這3種宮頸癌根治術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比的研究均顯示，機(jī)器人手術(shù)在減少術(shù)中出血量及縮短術(shù)后住院時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡[13-15]，與本研究結(jié)果一致，但Soliman等[14]的研究結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)腹腔鏡長(zhǎng)，與本研究結(jié)果相悖。2015年的一項(xiàng)meta分析顯示機(jī)器人宮頸癌根治手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡出血量少，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。Tinelli等[17]通過(guò)對(duì)76例傳統(tǒng)腹腔鏡和23例機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。關(guān)于手術(shù)時(shí)間的問(wèn)題，由于研究來(lái)自不同中心，不同術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)存在一定差異，很難得出完全一致的結(jié)論。隨著術(shù)者操作熟練度的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)縮短，且有研究表明機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較傳統(tǒng)腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短[15,18]。

關(guān)于兩組術(shù)后病理結(jié)果的比較，本研究顯示機(jī)器人組切除淋巴結(jié)數(shù)目較多，切緣及宮旁情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Chen等[13]的研究結(jié)果一致，Vizza等[19]則通過(guò)對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)與子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的對(duì)比研究，證實(shí)機(jī)器人在腹膜后淋巴結(jié)清掃中更具優(yōu)勢(shì)。雖然傳統(tǒng)腹腔鏡與機(jī)器人輔助腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因機(jī)器人器械具有高度的靈活性，且系統(tǒng)獨(dú)立的操控臺(tái)可減少術(shù)者的疲勞感，因此較傳統(tǒng)腹腔鏡在盆腔淋巴結(jié)清掃方面更加精細(xì)，操作過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)也是必然存在的。

本研究顯示兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jin等[20]2018年的一項(xiàng)meta分析指出機(jī)器人手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，在宮頸癌根治術(shù)中與傳統(tǒng)腹腔鏡具有相似的臨床療效及安全性。Tinelli等[17]的研究結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素較多，與患者本身盆腔條件及主刀醫(yī)生的操作水平等均密切相關(guān)，因此機(jī)器人與腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步去證實(shí)。

關(guān)于機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比的研究很多，因各研究樣本量、研究年限、研究中心及患者基線(xiàn)特征等因素的差別，很難得出完全一致的結(jié)論，且由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床上尚未得到普及，缺乏大樣本研究來(lái)評(píng)估不同治療方法之間的長(zhǎng)期差異，現(xiàn)有研究結(jié)果大部分是關(guān)于短期臨床療效的，結(jié)合本研究及現(xiàn)有研究結(jié)果，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是比較明顯且安全可行的。