綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理現(xiàn)狀研究

王千也，李和平，曾靜，趙幸娜，王留根，曾西

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)院區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

在中國，≥65歲的老年人吞咽障礙患病率隨年齡增長而提高，65～70歲人群吞咽障礙患病率約為9.95%，90歲以上約為47.83%[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，1/5的缺血性卒中患者未接受吞咽障礙方面的篩查，這與不良預(yù)后的出現(xiàn)有關(guān)[2]。早期識別吞咽障礙患者并及時干預(yù)，能夠有效改善患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率和治療負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量[3]。患者住院日縮短，可提高醫(yī)院病床利用率，減輕醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)科室，是衡量康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的重要標(biāo)志。本研究調(diào)查綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理現(xiàn)狀，了解吞咽障礙患者的收治情況、主要病因、評估方法、治療方法、醫(yī)務(wù)工作者對于患者管理的思考等，以期發(fā)現(xiàn)問題，提出可能的解決辦法，減少吞咽障礙患者的醫(yī)療和生活負(fù)擔(dān)，從科室建設(shè)、科室交流、科學(xué)研究、康復(fù)宣教等方面提出建議，為綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象以在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)院區(qū)進(jìn)修過的綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在職醫(yī)生、護(hù)士和治療師為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師取得相關(guān)執(zhí)業(yè)證書；自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查問卷采用自行設(shè)計(jì)的綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和治療師的指導(dǎo)下初步設(shè)計(jì)調(diào)查項(xiàng)目和內(nèi)容，分別對醫(yī)護(hù)技進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，收集修改意見，明確最終版。最終版調(diào)查問卷共分3個部分：(1)一般資料；(2)疾病相關(guān)信息；(3)醫(yī)護(hù)技觀點(diǎn)。

1.3 樣本量計(jì)算采用Gorsuch法，最小樣本量為自變量條目數(shù)的5倍。經(jīng)計(jì)算，本研究最小樣本量為105例。

1.4 調(diào)查方法調(diào)查時間為2020年10月10—20日，通過微信聯(lián)系既往在惠濟(jì)院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)修過的各單位醫(yī)生、護(hù)士和治療師，解釋調(diào)查目的，發(fā)送調(diào)查問卷，明確問卷宗旨，各醫(yī)務(wù)人員自行填寫問卷，問卷需完整填寫，否則不能提交，最終回收的問卷均完整有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，差異對比采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和Fisher確切概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本信息最終回收有效問卷496份，共計(jì)納入446所綜合醫(yī)院，其中三級醫(yī)院共174所(39.01%)，二級醫(yī)院共227所(50.90%)，一級醫(yī)院共45所(10.09%)。調(diào)查對象包括208名醫(yī)生、142名護(hù)士和146名康復(fù)治療師。

2.2 不同級別醫(yī)院吞咽障礙患者一般情況

2.2.1基本信息 不同級別醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者占比相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，三級醫(yī)院吞咽障礙患者占科室總患者比率較高，一級醫(yī)院吞咽障礙患者占科室總患者比率較低。見表1。

表1 不同級別醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治吞咽障礙患者 占比差異調(diào)查

2.2.2主要病因 吞咽障礙患者原發(fā)病因多樣，各級醫(yī)院中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病均占比最高，三級醫(yī)院占82.2%，二級醫(yī)院占57.7%，一級醫(yī)院占40.0%，各級醫(yī)院吞咽障礙病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.555，P=0.057)。見表2。

表2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙主要病因分布[n(%)]

2.2.3評估和治療方法的選擇 各級醫(yī)院均以洼田飲水試驗(yàn)為吞咽障礙的主要篩查和評估方法(三級醫(yī)院95.4%，二級醫(yī)院88.5%，一級醫(yī)院70.6%)，見圖1。三級(60.0%)和二級(29.8%)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要通過吞咽造影進(jìn)行吞咽功能檢查，一級醫(yī)院主要通過超聲(31.4%)或吞咽造影(29.8%)進(jìn)行檢查，見圖2。在量表選擇方面，日常生活能力評定量表和簡易精神狀態(tài)檢查量表整體使用較多，見圖3。在吞咽障礙的治療方面，除常規(guī)的直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練方法外，神經(jīng)肌肉電刺激和傳統(tǒng)中醫(yī)中藥針灸治療占比較大，見圖4。

圖1 吞咽障礙篩查和評定方法 圖2 吞咽障礙患者檢查儀器

圖3 吞咽障礙患者評估量表

圖4 吞咽障礙患者治療方法

2.2.4患者隨訪 在患者出院后隨訪方面，79.3%(138/174)的三級醫(yī)院隨訪，76.2%(173/227)的二級醫(yī)院隨訪，82.2%(37/45)的一級醫(yī)院隨訪，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 1.369，P=0.587)。

2.3 醫(yī)護(hù)技觀點(diǎn)采集78.0%(387/496)的調(diào)查對象認(rèn)為治療師在吞咽障礙患者的日常管理中起主要作用，68.5%(340/496)認(rèn)為家屬起主要作用，67.3%(334/496)認(rèn)為醫(yī)生起主要作用，55.6%(276/496)認(rèn)為護(hù)士起主要作用，55.4%(275/496)認(rèn)為患者起主要作用。76.4%的醫(yī)生、76.8%的護(hù)士及75.3%的治療師認(rèn)為影響吞咽障礙治療效果的主要因素之一是其他專業(yè)的醫(yī)生對吞咽障礙認(rèn)知不足，康復(fù)的重要性被低估。61.1%的醫(yī)生和68.3%的護(hù)士認(rèn)為吞咽障礙患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因之一在于家屬未做好配合工作，58.2%的治療師認(rèn)為并發(fā)癥發(fā)生原因在于患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況制約。55.8%的醫(yī)生認(rèn)為影響吞咽障礙患者康復(fù)依從性的原因在于家屬未掌握康復(fù)基本知識和技能，65.5%的護(hù)士和62.3%的治療師認(rèn)為原因在于醫(yī)務(wù)人員缺乏時間，未與患者及家屬充分溝通、指導(dǎo)治療、進(jìn)行宣教。見表3。

表3 康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士、治療師對吞咽障礙患者管理的看法[n(%)]

表3(續(xù))

3 討論

吞咽障礙是指食物經(jīng)口至胃的過程中遇到困難[4-5]。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，患有腦卒中、神經(jīng)退行性疾病和頭頸部腫瘤的患者吞咽障礙發(fā)病率較高[6]。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在綜合醫(yī)院康復(fù)科治療的吞咽障礙患者中，原發(fā)病主要為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病以及結(jié)構(gòu)障礙性疾病。一級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者收治率較低，對吞咽障礙患者進(jìn)行篩選時主要選用超聲及吞咽造影檢查，整體治療方法多樣，傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥應(yīng)用較多。非康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生對吞咽障礙認(rèn)知不足以致康復(fù)重要性被低估，患者和家屬對康復(fù)認(rèn)知不足導(dǎo)致患者康復(fù)依從性較低，可能是影響吞咽障礙治療效果的主要原因。

本調(diào)查結(jié)果顯示，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者均認(rèn)為治療師在吞咽障礙患者的管理中起主要作用，可能是因?yàn)橹委煄煘榭祻?fù)治療的直接實(shí)施者，與患者接觸時間最長，對患者的康復(fù)情況最為了解。吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練需要康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士以及家屬的共同努力，但就目前調(diào)查結(jié)果和已有的研究[7]顯示，家屬的參與度偏低?？祻?fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)對患者“自我護(hù)理”能力的培養(yǎng)，充分挖掘患者自身潛能?；颊呒覍僭谶@一過程中不應(yīng)有不必要的同情心，過度替代患者完成工作反而不利于患者自身功能的建立。家屬未能良好掌握相關(guān)康復(fù)知識并做好配合工作，會影響患者的康復(fù)依從性，也可能導(dǎo)致吞咽障礙患者并發(fā)癥增加[8]。在后期康復(fù)工作的開展中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)主動邀請吞咽障礙患者家屬參與康復(fù)方案的制定，督促其學(xué)習(xí)康復(fù)知識，調(diào)動家屬參與患者康復(fù)治療的積極性，改進(jìn)和優(yōu)化護(hù)理服務(wù)工作。

吞咽障礙患者主要由康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治。本調(diào)查顯示，三級和二級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者占比高于一級醫(yī)院，這可能是因?yàn)榛鶎油萄收系K患者就診意識差，或者吞咽障礙患者更傾向于至高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這在一定程度上導(dǎo)致了基層醫(yī)療資源的浪費(fèi)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)相關(guān)宣教，同時不斷提高自身對吞咽障礙的診治水平。引起吞咽障礙的疾病多種多樣，若未深入了解并有效識別吞咽障礙患者，后期可能會并發(fā)吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良及窒息等并發(fā)癥[1,9-10]，嚴(yán)重威脅患者生命健康，加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

部分一級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科盡管收治吞咽障礙患者，但在檢查設(shè)備的選擇上更傾向于超聲檢查。吞咽障礙檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是視頻吞咽造影(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)，但儀器昂貴，基層醫(yī)院財(cái)政可能難以負(fù)擔(dān)[11-12]。這進(jìn)一步提示基層醫(yī)院康復(fù)人才和設(shè)備短缺，不少患者不愿在基層醫(yī)院就診。建議相關(guān)財(cái)政部門適當(dāng)增加財(cái)政投入，同時進(jìn)一步探索建立三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院的模式，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。很多吞咽障礙患者吞咽功能在1個月內(nèi)即可恢復(fù)，所需要的治療方式相對簡單，這部分患者應(yīng)更多地在社區(qū)醫(yī)院和縣級醫(yī)院進(jìn)行疾病康復(fù)，建立好“分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療模式，緩解大醫(yī)院就醫(yī)難的問題。

現(xiàn)有吞咽障礙的治療多基于腦的可塑性理論，通過不斷地學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，吞咽相關(guān)腦區(qū)功能可以由鄰近腦區(qū)或?qū)?cè)腦區(qū)代替[13-14]。在對吞咽障礙患者的治療方法選擇上，神經(jīng)肌肉電刺激和傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥治療被廣泛接受[15]。但是，單獨(dú)的神經(jīng)肌肉電刺激或單獨(dú)的針灸治療均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)有研究多顯示多種方法聯(lián)合治療吞咽障礙效果更好[16]。國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科在科研能力方面相對薄弱，加快科研創(chuàng)新是推動康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展的動力。中醫(yī)療法在國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)用較廣泛，但其在康復(fù)過程中發(fā)揮的作用及機(jī)制尚有待通過現(xiàn)代科研方法進(jìn)一步證實(shí)。要提高綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展的質(zhì)量和效率，就需要提高科研深度，提升科研水平，取得更多引領(lǐng)性、原創(chuàng)性的重大突破，取得國際認(rèn)可。

大部分醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為影響吞咽障礙患者治療效果的主要因素是其他專業(yè)醫(yī)生對吞咽障礙認(rèn)知不足，康復(fù)的重要性被嚴(yán)重低估?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)科在我國出現(xiàn)較晚，不止患者，很多醫(yī)務(wù)工作者對其業(yè)務(wù)范圍及能力也了解不足，吞咽障礙很少作為患者就診的首要病因，多作為遺留癥狀被轉(zhuǎn)診至康復(fù)醫(yī)學(xué)科處理，患者多錯過最佳干預(yù)期。綜合醫(yī)院的優(yōu)勢在于可提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)，收治的病種較多，患者在不同科室間轉(zhuǎn)診便捷。但是，目前國內(nèi)綜合醫(yī)院往往重臨床、輕康復(fù)，臨床醫(yī)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)科的工作缺乏重視。互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展推動了信息傳播的速度和范圍?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科在發(fā)展的過程中可以借助互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行康復(fù)理念的宣傳，幫助大家了解吞咽障礙的識別和治療。早期的康復(fù)介入可以更好地幫助患者恢復(fù)吞咽功能和防止并發(fā)癥的發(fā)生。利用綜合醫(yī)院自身優(yōu)勢，提升康復(fù)科在醫(yī)院中的價(jià)值，從而為康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造更好的環(huán)境。

本研究通過對綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理情況進(jìn)行調(diào)查，了解了吞咽障礙患者管理的基本信息，可據(jù)此進(jìn)一步促進(jìn)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)揮其現(xiàn)有優(yōu)勢，促進(jìn)科室之間的合作交流，以利于吞咽障礙患者早發(fā)現(xiàn)和早治療，對患者進(jìn)行更好的管理，給吞咽障礙患者帶來更好的康復(fù)效果。本調(diào)查也存在不足，調(diào)查對象的選取存在混雜偏倚，且均為醫(yī)務(wù)工作者，未考慮患者本身，調(diào)查納入醫(yī)院數(shù)量較少，調(diào)查的問題不夠深入和細(xì)致。在后期研究中，可考慮對全國范圍內(nèi)綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，同時使用更全面的問卷同時對醫(yī)務(wù)工作者和患者進(jìn)行調(diào)查研究。