高職護(hù)生參與社區(qū)2型糖尿病患者自我管理雙邊效果評價(jià)

張 方

（鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鶴壁 458000）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病的危害逐漸顯現(xiàn)。糖尿病是最常見的慢性病之一，是一組慢性內(nèi)分泌和代謝性疾病[1]。因其患病人群廣，并發(fā)癥多，給患者、家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)[2]。我國是糖尿病大國，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布第9版《IDF全球糖尿病概覽》，中國糖尿病患者數(shù)達(dá)1.164億人，居世界首位[3]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋[4]。為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，需要一大批具有相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。而我國社區(qū)護(hù)理起步較晚，護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏，且其學(xué)歷層次和專業(yè)知識水平較低，這就需要大量的人力補(bǔ)充。高職護(hù)理教育作為一線護(hù)士的主要輸出陣地，要以崗位要求為核心，加快發(fā)展步伐[5]。本研究為探討高職護(hù)生參與社區(qū)2型糖尿病患者自我管理模式及效果，搭建了社區(qū)護(hù)理實(shí)踐平臺，護(hù)生在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，作為志愿者參與指導(dǎo)并協(xié)助社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行自我管理，取得了良好效果，建立了社區(qū)2型糖尿病患者自我管理新模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 護(hù)生資料

采用自愿報(bào)名的方式擇優(yōu)選取鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院2017級對口升學(xué)高職護(hù)生246人作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）2018—2019學(xué)年綜合測評平均分?jǐn)?shù)班級前25名；（2）具有良好的溝通能力，富有同情心和愛心；（3）有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)意向者優(yōu)先。

1.2 社區(qū)2型糖尿病患者資料

采用方便抽樣法選取某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄區(qū)域內(nèi)的2型糖尿病患者123人為研究對象。其中，男性58人，女性65人，年齡 45～65 歲，平均年齡（58.46±4.86）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具備正常的溝通和理解能力，可以完成問卷調(diào)查。

2 方法

2.1 建立護(hù)生參與糖尿病患者自我管理模式

以跨理論模型為理論依據(jù)[6]，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和護(hù)理專家共同制訂護(hù)生參與糖尿病患者自我管理模式，護(hù)生按照評估—制定目標(biāo)—行動實(shí)施—隨訪評價(jià)的步驟實(shí)施，包括以下方面：（1）利用糖尿病自我管理量表（DSMQ）評估糖尿病患者的自我管理能力；（2）確定糖尿病患者自我管理中的問題，找出相關(guān)影響因素，和患者共同確定可行目標(biāo)，并制訂自我管理計(jì)劃；（3）護(hù)生督促患者執(zhí)行計(jì)劃；（4）定期隨訪，并做好過程評價(jià)和效果評價(jià)。對于糖尿病患者采用分階段管理模式，包括前意向階段—意向階段—準(zhǔn)備階段—行動階段—維持階段。

2.2 培訓(xùn)護(hù)生糖尿病知識

選取246名護(hù)生，聘請醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對護(hù)生進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，內(nèi)容包括5部分：（1）糖尿病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識；（2）糖尿病護(hù)理方法；（3）糖尿病社區(qū)管理；（4）糖尿病患者自我管理知識；（5）護(hù)生參與糖尿病患者自我管理模式；（6）問卷調(diào)查法相關(guān)知識等。

2.3 護(hù)生分組

2.3.1 護(hù)生分為試驗(yàn)組和對照組 按隨機(jī)數(shù)字表法將246名護(hù)生分為試驗(yàn)組和對照組。對其年齡、健康教育勝任力得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。試驗(yàn)組123人，年齡18～22歲，平均年齡（19.34±0.51）歲；其中女生118名，占95.93%，男生5名，占4.07%。對照組123人，年齡 17～22（19.95±0.68）歲；其中女生 119人，占 96.75%，男生4名，占3.25%。兩組護(hù)生在年齡、健康教育勝任力得分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對照組繼續(xù)在校學(xué)習(xí)，試驗(yàn)組在校學(xué)習(xí)的同時(shí)參與2型糖尿病患者自我管理工作，評估患者自我管理狀況，針對存在問題進(jìn)行健康教育，共同制訂計(jì)劃并督促患者實(shí)施。

2.3.2 試驗(yàn)組護(hù)生組建糖尿病管理小分隊(duì) 試驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行再分組，與社區(qū)護(hù)士及醫(yī)生組建社區(qū)2型糖尿病患者管理小分隊(duì)，每隊(duì)包括20～21名護(hù)生，2名社區(qū)護(hù)士及1名社區(qū)醫(yī)生。以小分隊(duì)為單位建立微信群，指定綜合測評平均分?jǐn)?shù)最高的護(hù)生作為聯(lián)絡(luò)人，負(fù)責(zé)小分隊(duì)日常管理工作。

2.4 糖尿病管理小分隊(duì)參與社區(qū)2型糖尿病患者自我管理

糖尿病管理小分隊(duì)的護(hù)生成員在社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下為患者進(jìn)行糖尿病自我管理能力的評估，建立電子檔案并與患者及一名家屬建立聯(lián)系。按照患者情況分階段、有針對性地進(jìn)行健康教育：（1）前意向階段：對于6個(gè)月內(nèi)暫無行為改變意愿的患者，要重視對其糖尿病危害的宣教，幫助其認(rèn)識行為改變的益處。（2）意向階段：對于意識到自我管理能力差的危害，準(zhǔn)備在6個(gè)月內(nèi)采取行動的患者，要重點(diǎn)幫助其找出自身問題，從最易改變的行為開始，循序漸進(jìn)。（3）準(zhǔn)備階段：對于決定在30天內(nèi)采取行動的患者，在同組醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下，結(jié)合其實(shí)際情況，共同制訂自我管理計(jì)劃。（4）行動階段：對于有積極行為改變，但行為改變未超過6個(gè)月的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，鞏固成果。護(hù)生可以每天通過微信或電話、短信與患者及其家屬進(jìn)行溝通，溝通內(nèi)容主要包括飲食控制、服藥依從性、運(yùn)動控制、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理等方面的提醒，并記錄患者血糖值，錄入電子檔案。針對患者自我管理過程中的困難，可跟同組的護(hù)士和醫(yī)生匯報(bào)，協(xié)商解決方案。（5）維持階段：對于積極行為改變已超過6個(gè)月的患者，重點(diǎn)是幫助其繼續(xù)保持，定期回訪評價(jià)，協(xié)商解決出現(xiàn)的新問題。

2.5 效果評價(jià)

6個(gè)月后，運(yùn)用實(shí)習(xí)護(hù)生健康教育勝任力評價(jià)問卷評價(jià)試驗(yàn)組和對照組護(hù)生的健康教育勝任力，運(yùn)用糖尿病患者自我管理量表評價(jià)糖尿病患者的自我管理能力。

2.5.1 實(shí)習(xí)護(hù)生健康教育勝任力評價(jià) 利用祝覽銘編制的實(shí)習(xí)護(hù)生健康教育勝任力自我評價(jià)問卷[7]對試驗(yàn)組和對照組護(hù)生的健康教育勝任力進(jìn)行評價(jià)。該問卷包含評估健康教育、計(jì)劃健康教育、執(zhí)行健康教育和評價(jià)健康教育4個(gè)維度、40個(gè)條目，內(nèi)容效度指數(shù)為0.86，Cronbach′α系數(shù)為0.940，信度和效度良好。

2.5.2 糖尿病患者自我管理能力評價(jià) 利用李超群等所翻譯的糖尿病患者自我管理量表（DSMQ）[8]，評價(jià)社區(qū)2型糖尿病患者在護(hù)生參與其自我管理前后自我管理行為的改變。該量表包括血糖控制、飲食控制、體育鍛煉、衛(wèi)生保健的應(yīng)用及自我管理總體評價(jià)共4個(gè)維度、16個(gè)條目。采用Likert 4級評分法，條目1、2、3、4、6、8、9 正向計(jì)分，從“不符合”到“非常符合”分別賦值0～3 分。條目 5、7、10、11、12、13、14、15、16 反向計(jì)分，從“不符合”到“非常符合”分別賦值3～0分，各維度得分=（該維度實(shí)際分值÷該維度最高分）×10，得分越高表示糖尿病患者的自我管理能力越好。該量表具有良好的信度、效度及可操作性。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 護(hù)生健康教育勝任力得分比較

試驗(yàn)組和對照組護(hù)生健康教育勝任力總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表 1。

表1 試驗(yàn)組和對照組健康教育勝任力得分比較（±s，分）

表1 試驗(yàn)組和對照組健康教育勝任力得分比較（±s，分）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組t值評估健康教育計(jì)劃健康教育執(zhí)行健康教育評價(jià)健康教育總分54.64±4.25 34.55±2.98 38.18±3.31 38.45±4.03 165.82±5.95 50.36±3.67 31.45±3.24 35.45±2.73 33.64±3.83 150.91±5.99對照組 P值0.040 0.030 0.048 0.009 0.000 2.062 2.178 1.988 2.618 4.514

3.2 糖尿病患者自我管理能力得分比較

糖尿病患者自我管理能力總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表 2。

表2 糖尿病患者自我管理能力得分比較（±s，分）

表2 糖尿病患者自我管理能力得分比較（±s，分）

項(xiàng)目6個(gè)月前t值血糖控制飲食控制體育鍛煉衛(wèi)生保健的應(yīng)用總分5.52±2.24 5.91±1.32 6.06±1.44 23.78±3.89 5.36±0.99 6.24±1.57 6.97±1.19 19.25±2.91 22.53±4.65 6.48±0.83 6個(gè)月后 P值0.006 0.008 0.001 0.032 0.000 2.792 2.707 3.262 2.167 3.965

4 討論

4.1 護(hù)生參與社區(qū)2型糖尿病患者自我管理的可行性分析

糖尿病患者需要控制血糖，除藥物治療外，保持良好的生活習(xí)慣也至關(guān)重要[9]。健康教育是養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提高治療依從性的有效方法[10-12]。而基于健康教育的自我管理也取得了較好的效果[13]。但是由于我國部分地區(qū)社區(qū)護(hù)理人員的缺乏，在很大程度上無法滿足社區(qū)2型糖尿病患者自我管理的需求，這就需要大量的人力補(bǔ)充。大二下學(xué)期的護(hù)生已具有系統(tǒng)的護(hù)理知識，經(jīng)過相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核后，在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，可以作為志愿者參與社區(qū)糖尿病患者的自我管理工作。一方面，可以改善部分地區(qū)社區(qū)護(hù)理人員缺乏的現(xiàn)狀；另一方面，也為護(hù)生提供了一個(gè)參與社區(qū)實(shí)踐的平臺。而且，已有研究證實(shí)，護(hù)生參與糖尿病、高血壓等老年慢性病患者的延續(xù)護(hù)理，效果良好[14]。因此，護(hù)生參與社區(qū)2型糖尿病患者自我管理的模式具有一定的可行性。

4.2 護(hù)生的參與對提升糖尿病患者自我管理能力的影響

結(jié)果顯示，護(hù)生參與前社區(qū)2型糖尿病患者自我管理能力總分為（5.36±0.99）分，得分較低，與劉春紅等[15]對糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果相近；糖尿病患者的自我管理能力得分在護(hù)生參與前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明護(hù)生參與可以提升糖尿病患者自我管理能力，與黃愛萍等[16]的研究結(jié)果一致。首先，大二護(hù)生特別是對口升學(xué)者基本已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)和臨床護(hù)理知識，且參與社區(qū)糖尿病患者志愿服務(wù)的意愿較為強(qiáng)烈[17]；其次，護(hù)生是在學(xué)校教師及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行一對一干預(yù)，安全性較高，可以提升患者的信任度；最后，護(hù)生遵循跨理論模型，通過量表評估患者自我管理現(xiàn)狀，確定問題，明確高危因素，有針對性地進(jìn)行知識宣教，讓患者增長糖尿病知識，并建立自我管理的概念，整個(gè)過程針對性和專業(yè)性較強(qiáng)，持續(xù)的知識強(qiáng)化和行為監(jiān)督對于改善糖尿病患者的自我管理行為起到積極作用。因此，護(hù)生參與社區(qū)糖尿病患者的自我管理工作，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，改善了其自我管理行為，加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民的溝通和聯(lián)系，緩解了社區(qū)護(hù)士和醫(yī)生的工作壓力，擴(kuò)大了受益面。

4.3 護(hù)生參與糖尿病患者自我管理對提升護(hù)生健康教育勝任力的作用

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生健康教育勝任力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明通過參與糖尿病患者的自我管理工作，護(hù)生能夠合理運(yùn)用健康教育相關(guān)知識和技巧，其自身的健康教育勝任力也得以提升。這與羅菊英等[18]的研究結(jié)果相近。護(hù)生通過與糖尿病患者及其家屬建立聯(lián)系，進(jìn)行一般狀況評估，填寫自我管理行為測評表，篩選出患者需要重點(diǎn)了解的內(nèi)容并通過多種方式獲得個(gè)體化的健康教育資源，可以鍛煉護(hù)生評估健康教育的能力；在對患者進(jìn)行糖尿病知識宣教及其自我管理行為分析，共同制訂自我管理計(jì)劃的過程中提升了護(hù)生的計(jì)劃健康教育能力；在督促患者執(zhí)行自我管理計(jì)劃的過程中，護(hù)生需要尋求多方支持，對患者的執(zhí)行情況進(jìn)行嚴(yán)格把控，鼓勵患者堅(jiān)持自我管理計(jì)劃，這在很大程度上鍛煉了護(hù)生的健康教育執(zhí)行能力；護(hù)生需要通過定期回訪和6個(gè)月后再次填寫自我管理行為問卷和數(shù)據(jù)分析來評價(jià)糖尿病患者自我管理行為的改變情況，從而提升了護(hù)生的健康教育勝任力。建議護(hù)生教育者多讓護(hù)生參與社區(qū)護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目，以此鍛煉護(hù)生的健康教育勝任力。

5 結(jié)語

本研究探討高職護(hù)生參與社區(qū)2型糖尿病患者自我管理的效果，對所選取護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)后，讓其參與糖尿病患者的自我管理工作，并對護(hù)生和患者分別做出評價(jià)。結(jié)果顯示，通過進(jìn)行護(hù)生參與糖尿病患者自我管理的教學(xué)實(shí)踐，可以提高護(hù)生的健康教育勝任力；同時(shí)，也能夠改善糖尿病患者的自我管理行為。因此，護(hù)生在能力范圍內(nèi)參與社區(qū)護(hù)理實(shí)踐活動具有社會意義。