飛秒制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)和前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)術(shù)后角膜前表面高階相差變化的比較

黃德晗，司方圓，劉才遠(yuǎn)

自準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù) (photorefractive keratectomy，PRK)[1]于1983年問世以來，治療屈光不正由單純佩戴眼鏡矯正逐漸進(jìn)入了可手術(shù)治療的時(shí)代。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) (1aser in situ keratomileusis，LASIK) 因具有適用范圍大、術(shù)后病人屈光度穩(wěn)定、視力恢復(fù)快、術(shù)后反應(yīng)輕、角膜Haze (角膜上皮下淺層渾濁)發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)成為角膜屈光手術(shù)中的主流術(shù)式[2]。LASIK 術(shù)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥多與術(shù)中角膜瓣的制作相關(guān)，因此制作角膜瓣是該手術(shù)的關(guān)鍵步驟。與傳統(tǒng)LASIK術(shù)式相比，前彈力層下原位角膜磨鑲術(shù) (sub-bowman keratomileusis，SBK)特點(diǎn)是制作角膜瓣的位置位于前彈力層下，保留了前彈力層，對(duì)角膜生物力學(xué)影響更小，因此更適用于高度近視以及角膜厚度偏薄的病人。隨著飛秒激光的引進(jìn)，飛秒制瓣LASIK(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK) 越來越多被國(guó)人所接受[3]。為了比較上述兩種制瓣方式術(shù)后3個(gè)月角膜前表面高階像差的變化，本研究利用眼前節(jié)全景儀(Pentacam)對(duì)FS-LASIK組和SBK組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月角膜前表面高階像差進(jìn)行了測(cè)量及分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2015年9月至2016年8月在宣城市中心醫(yī)院行FS-LASIK術(shù)的54例病人(54只眼)和行SBK術(shù)的58例病人(58只眼)，其中每例病人通過隨機(jī)數(shù)字表法取1只眼。FS-LASIK組中，男26例，女28例；年齡20～32(23.93±2.92)歲，等效球鏡度數(shù)-1.75～-7.75(-5.03±1.46)D。SBK組中，男22例，女36例；年齡18～34(24.28±4.83)歲，等效球鏡度數(shù)-2.75～-11.13(-5.27±1.76)D。兩組病人的年齡、等效球鏡度數(shù)等之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2術(shù)前檢查所有病人術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查并排除影響手術(shù)的相關(guān)眼部及全身各系統(tǒng)性疾病，并行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、Pentacam HR、角膜地形圖、眼底、角膜超聲測(cè)厚、淚膜影像分析等檢查。

1.3手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)行結(jié)膜囊沖洗，消毒，鋪洞巾，表面麻醉使用0.5%鹽酸丙美卡因，手術(shù)貼膜覆蓋睫毛和瞼緣，開瞼器開瞼。FS-LASIK組采用Visu Max飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)(Germany，Zeiss Inc.)制作角膜瓣，角膜行激光切削步驟使用美國(guó)VISXS4-IR準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)完成。SBK采用全自動(dòng)微型板層角膜刀制作角膜瓣，同樣使用VISXS4-IR準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)完成角膜激光切削。術(shù)后常規(guī)處理和檢查。所有手術(shù)操作均由同一名醫(yī)師完成。

1.4高階像差測(cè)量采用Pentacam在術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行檢查，測(cè)量角膜前表面直徑6.0 mm 范圍內(nèi)的高階像差。檢查方法：病人放置下頜及額部至正確位置，注視前方儀器內(nèi)的靶心亮點(diǎn)，聚焦清晰后儀器自動(dòng)進(jìn)行掃描，測(cè)量4次選取成像質(zhì)量合格的結(jié)果并記錄取平均值。測(cè)量均由一名技術(shù)熟練的技師完成。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前一般資料的比較術(shù)前兩組病人年齡、等效球鏡度數(shù)、角膜前表面各高階像差的比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組術(shù)后高階像差比較FS-LASIK 組和SBK組術(shù)后3個(gè)月總的高階像差、水平慧差及球差值均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，垂直彗差有明顯差異(P=0.030)，見表2。

3 討論

高階像差是評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，術(shù)后早期出現(xiàn)的光暈、暗環(huán)境下視力下降、以及眩光均與其增加有關(guān)[4]。角膜是人眼屈光系統(tǒng)中非常重要的介質(zhì)之一，角膜像差約占據(jù)全眼總像差的80%。角膜像差主要來源于角膜的前表面[5]，Seiler等[4]通過研究提出LASIK術(shù)后的角膜前表面高階像差變化主要與制瓣有關(guān)，因角膜瓣的制作和角膜生物力學(xué)性能的變化可能誘發(fā)高階像差，從而在一定程度上使屈光手術(shù)術(shù)后的視覺質(zhì)量受到影響。然而有文章[6-7]提示LASIK術(shù)后的角膜前表面高階像差變化與制瓣方式無關(guān)，而與術(shù)中角膜基質(zhì)層的激光消融有關(guān)，故關(guān)于兩種手術(shù)方式術(shù)后角膜高階像差比較的文獻(xiàn)結(jié)果并不一致。

理論上，飛秒激光制作角膜瓣的優(yōu)勢(shì)主要是可以根據(jù)屈光度、角膜直徑、角膜厚度及瞳孔直徑的差異而進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)定。此外，飛秒制瓣的厚度具有更好的精準(zhǔn)性、均一性及規(guī)整性，可減少機(jī)械刀制瓣引起的相關(guān)并發(fā)癥[8-10]。有學(xué)者[11-12]認(rèn)為FS-LASIK在角膜各高階像差的增加方面優(yōu)于角膜機(jī)械刀制瓣LASIK。Zhang等[13]發(fā)表的meta分析結(jié)果表明FS-LASIK術(shù)后角膜前表面總的高階像差和球差的增加明顯小于機(jī)械板層角膜刀制瓣LASIK手術(shù)。然而也有文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道FS-LASIK和機(jī)械板層角膜刀制瓣LASIK術(shù)后角膜前表面的高階像差之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明：FS-LASIK與角膜機(jī)械刀制瓣LASIK術(shù)后角膜前表面的總高階像差與球差之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Porter[6]、Calvo[14]等的結(jié)果相一致?？赡芴崾拘g(shù)后高階像差的產(chǎn)生與激光消融相關(guān)，而與微型角膜刀制瓣切口無關(guān)。

彗差是反映人眼的不規(guī)則性、傾斜、偏中心等不對(duì)稱性，即人眼屈光特性中的非對(duì)稱性[16]。國(guó)外有報(bào)導(dǎo)顯示偏心瓣膜會(huì)使高階像差增加尤其是彗差[12，17]，本研究結(jié)果提示SBK組在術(shù)后3個(gè)月角膜前表面的垂直彗差較術(shù)前向負(fù)值方向顯著增加，而FS-LASIK組術(shù)后3個(gè)月水平彗差和垂直彗差較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示飛秒激光制瓣在偏中心、傾斜、不對(duì)稱性等方面優(yōu)于機(jī)械板層角膜刀。其原因可能因?yàn)椋?1)飛秒激光可以隨意調(diào)整角膜瓣的位置從而使其位于角膜中央，這樣就可以很大程度上降低角膜瓣的偏心率；而機(jī)械板層刀制作角膜瓣的偏心率受到術(shù)者的熟練程度以及病人的配合程度等多種因素的影響；(2)影響高階像差的重要因素還有角膜瓣的形狀和蒂的位置，機(jī)械板層刀制作角膜瓣蒂的尺寸大小和厚度通常受到角膜曲率、角膜厚度等的影響而變異較大[18]，飛秒激光制作的角膜瓣的形態(tài)更圓，角膜瓣大小可以根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整至與角膜相適應(yīng)，因此彗差的增加也比機(jī)械刀制瓣較?。?3)機(jī)械板層刀是水平切削，瓣復(fù)位后與眼球基體的固著性不夠好；而飛秒激光制作的角膜瓣是嵌入式瓣膜，咬合緊密，復(fù)位后更不易錯(cuò)位及移位，從而減少了偏移產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。Chan等[19]通過長(zhǎng)達(dá)一年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：飛秒制瓣組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，其角膜的球差，慧差及三葉草像差明顯低于機(jī)械刀制瓣組，然而術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)上述差異不再明顯，這可能提示：隨著術(shù)后時(shí)間的推移，相對(duì)機(jī)械刀制瓣而言，飛秒制瓣的優(yōu)勢(shì)可能消退并在術(shù)后6個(gè)月逐漸消失。筆者將繼續(xù)隨訪觀察。

表1 兩組屈光不正病人術(shù)前一般資料比較/(μm，±s)

表2 兩組屈光不正病人SBK和FS-LASIK術(shù)后3個(gè)月角膜前表面高階像差值的比較/(μm，±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.001，bP=0.428，cP=0.001，dP=0.558，eP=0.325

總之，F(xiàn)S-LASIK術(shù)組與SBK術(shù)組在角膜前表面的總高階像差、球差及水平慧差之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而FS-LASIK術(shù)后3個(gè)月的角膜前表面垂直彗差顯著低于SBK組。說明制瓣在對(duì)稱性、偏中心、傾斜等方面，飛秒激光制瓣優(yōu)于機(jī)械板層角膜刀制瓣。