超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果

李沛，曹利祥，韓雷

股骨頸骨折是老年人常見骨折，嚴重威脅老年人生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致死亡[1]。人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用方法，但此類高齡患者多伴有內(nèi)科疾病，麻醉風險較高。超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可提高麻醉成功率，并減少普通常規(guī)麻醉對患者呼吸循環(huán)功能的影響，目前較多在老年人和心肺功能不全的患者中使用[2]。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2020年1月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的行前路腰叢神經(jīng)阻滯的人工股骨頭置換術(shù)患者42例，納入標準：（1）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）患者意識清醒，配合良好；（3）患者及其家屬知曉本研究，自愿參加本研究。排除標準：（1）精神異常和認知功能障礙者；（2）存在周圍神經(jīng)損傷、肝腎功能不全、凝血功能障礙及惡性腫瘤等疾病者；（3）有區(qū)域阻滯麻醉禁忌證及藥物過敏史者。

按麻醉方式的不同分為觀察組及對照組，各21例。對照組采用超聲引導(dǎo)下前路腰叢阻滯，其中男10例，女11例；年齡77～93歲，平均（81.4±10.8）歲；體質(zhì)量44～81 kg，平均（62.5±6.8）kg。觀察組采用超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，其中男8例，女13例；年齡75～92歲，平均（82.3±11.2）歲；體質(zhì)量45～83 kg，平均（61.2±5.9）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，監(jiān)測生命體征。術(shù)前予地佐辛0.1mg/kg肌注及右美托咪定0.5 g/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜。

前路腰叢阻滯：超聲設(shè)備采用GE便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)，穿刺設(shè)備采用神經(jīng)刺激器加神經(jīng)刺激針。股神經(jīng)阻滯：在保持與腹股溝韌帶平行的基礎(chǔ)上，超聲探頭置于腹股溝，穿過股動脈外側(cè)，可見股神經(jīng)橫切面，將針頭至神經(jīng)上表面，注射0.5%羅哌卡因5 ml。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：患者仰臥，超聲探頭水平放置于患側(cè)髂前上棘下緣，在縫匠肌內(nèi)側(cè)及髂肌上緣尋找股外側(cè)皮神經(jīng)，用神經(jīng)穿刺針從外側(cè)入針，針尖到達神經(jīng)表面，注射0.5%羅哌卡因5ml。閉孔神經(jīng)阻滯：超聲探頭置于閉孔內(nèi)，經(jīng)恥骨肌下，觀察閉孔神經(jīng)的橫切面，探頭向遠端移動約1.5 cm，截圖顯示閉孔神經(jīng)位于短收肌中部，插入神經(jīng)叢穿刺針，使針尖到達閉孔神經(jīng)前后支，分別注入0.5%羅哌卡因5 ml。

上述前路腰叢阻滯完成后，觀察組聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯：取側(cè)臥位，髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點做垂線，并于股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔的連線相交，超聲波探頭的頻率為3.5～5.0 MHz。通過超聲掃描確定神經(jīng)叢的位置，確保針尖位于神經(jīng)運行的肌肉間隙。穿刺成功后，注射0.5%羅哌卡因1 ml，觀察患者情況。如無不良反應(yīng)，繼續(xù)給藥。給藥期間，超聲下觀察局部麻醉擴散情況，根據(jù)擴散情況調(diào)整針尖的位置，確保溶液有效地包圍神經(jīng)。骶旁坐骨神經(jīng)阻滯總劑量15ml。

兩組患者在麻醉充分起效后，予右美托咪定0.2～0.4 g·kg―1·h―1持續(xù)靜脈泵注維持。

1.3 觀察指標（1）比較兩組阻滯效果，包括感覺阻滯和運動阻滯發(fā)生時間；（2）比較兩組入室時（T0）、切皮時（T1）及縫皮時（T2）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）；（3）記錄兩組首次下床時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況；（4）比較兩組術(shù)后1、4、8、16及24h疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺、運動阻滯起效時間比較超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯后，觀察組感覺及運動阻滯起效時間分別為（5.2±1.2）min及（7.6±0.8）min，均短于對照組的（21.6±1.8）min及（21.6±1.8）min，差異均有統(tǒng)計學意義（t=34.74、32.57，均P＜0.05）。

2.2 MAP和HR比較兩組T0時點MAP和HR差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.47、1.32，均P＞0.05）；觀察組T1、T2時MAP和HR均顯著低于對照組（t≥8.42，均P＜0.05），見表1。

2.3 首次下床時間及不良反應(yīng)情況觀察組術(shù)后首次下床時間為（22.4±3.2）h，對照組為（28.9±4.8）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.16，P＜0.05）。兩組均無低血壓、惡心嘔吐及局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 VAS評分比較觀察組術(shù)后1、4、8及16 h VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），術(shù)后24 h兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)既往常使用椎管內(nèi)麻醉，但術(shù)后需較長恢復(fù)時間。由于該類患者多伴有脊柱退變畸形，并且常規(guī)抗凝劑的使用也增加椎管內(nèi)麻醉的風險，因此限制了椎管內(nèi)麻醉在老年人工股骨頭置換術(shù)中的使用[3]。全身麻醉手術(shù)應(yīng)激等傷害性刺激可傳導(dǎo)至中樞引起血流動力學波動，且對心肺功能影響較大，可導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全及繼發(fā)性肺部感染等[4]。與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相比，周圍神經(jīng)阻滯可暫時喪失神經(jīng)支配區(qū)的感覺運動功能，阻斷傷害性刺激的上傳，具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)點[4]。

表1 兩組不同時點MAP和HR比較

表2 兩組術(shù)后1、4、8、16及24 h VAS評分比較 分

隨著超聲技術(shù)推廣應(yīng)用，在其引導(dǎo)下行腰叢阻滯麻醉，操作成功率及麻醉效果也不斷提高。腰叢阻滯及坐骨神經(jīng)阻滯有助于穩(wěn)定患者血流動力學指標，術(shù)后患者能自由選擇體位，可有效降低尿潴留及墜積性肺炎等發(fā)生率[5]。利用超聲的可視化特點，直視下操作提高了穿刺的準確性，使麻醉藥物直接注射至腰叢、骶旁坐骨神經(jīng)周圍，直觀了解藥物浸潤情況，強化麻醉藥物對神經(jīng)組織的作用；同時減少麻醉藥物劑量，降低藥物對血流動力學的影響[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、4、8及16 h VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），首次下床時間更早，說明術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果良好，有利于患者早期功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換中可較好地維持循環(huán)穩(wěn)定，較單純前路腰叢阻滯起效更快，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更好，值得臨床推廣。