強(qiáng)脈沖光治療瞼板腺功能障礙性干眼的臨床觀察

許福榮，姚衛(wèi)蘭，林頌梅，滿潔，巫紅雁，劉順輝，陳麗華，馮勁，宋宏錦

(東莞市東南部中心醫(yī)院眼科，廣東 東莞 532710)

瞼板腺是全身最大的皮脂腺，主要分泌瞼 酯[1]，形成淚膜脂質(zhì)層，防止眼表水液層的過度蒸發(fā)，促進(jìn)淚膜擴(kuò)散，防止淚膜破裂[2]；瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼脂分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，導(dǎo)致眼部刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)影響視功能。MGD是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因，瞼板腺按摩聯(lián)合藥物治療是目前MGD性干眼的主要治療方法，但效果有限。強(qiáng)脈沖光(intense pulse light，IPL)最初主要用于皮膚座瘡、酒糟鼻治療，目前越來(lái)越多用于治療干眼。為探索IPL治療MGD干眼的臨床價(jià)值，尋找更好的治療方法，經(jīng)過查找文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)了一套適合我院的流程，為患者實(shí)施了治療，收集到部分患者的完整資料，進(jìn)行分析，效果值得肯定。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取東莞市東南部中心醫(yī)院眼科2019年 10月至2019年12月收治的64例(共64眼，取右眼作為研究對(duì)象)MGD性干眼患者，采用隨機(jī)分配方法分為觀察組與對(duì)照組，每組32例(32眼)。兩組性別、年齡、病程時(shí)間等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料與治療前資料(n=32，x±s)Table 1 General data and pre-treatment data of the two groups (n=32,)

表1 兩組患者一般資料與治療前資料(n=32，x±s)Table 1 General data and pre-treatment data of the two groups (n=32,)

MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017年)[3]：1)瞼緣和瞼板腺開口異常；2)瞼脂分泌異常；3)具有眼部癥狀；4)瞼板腺缺失；5)脂質(zhì)層厚度異常。第1和2項(xiàng)中出現(xiàn)任何一項(xiàng)即可診斷瞼板腺異常，結(jié)合第3項(xiàng)眼部癥狀，有癥狀者診斷為MGD。第4和5項(xiàng)為加強(qiáng)診斷指標(biāo)。

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[4]：1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)≤5 s或Schirmer I試驗(yàn)≤5 mm/5 min；2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜Schirmer I試驗(yàn)≤ 10 mm/5 min，同時(shí)角膜熒光素染色結(jié)果陽(yáng)性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)檢查診斷為MGD性干眼的初診患者；2)患者簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非初始治療患者，有眼部器質(zhì)性病變、眼部手術(shù)史、眼部外傷史、精神病和全身重要臟器疾病。

1.2 治療方法

每2周1次，共3次。1)IPL治療：平臥位，清潔雙眼瞼及顏面部皮膚，濕紗塊遮蓋雙眼，涂超聲耦合劑；設(shè)置治療參數(shù)(QUEEN-93光子治療儀，武漢奇致激光技術(shù)有限公司)：脈沖波長(zhǎng) 560 nm，脈沖類型3，脈寬6 ms，延時(shí)50 ms，能量密度13 J/cm2；沿眶外緣、眶下緣皮膚垂直照射4～6個(gè)點(diǎn)。2)瞼板腺按摩：表麻后用瞼板腺按摩鑷擠壓排出瞼脂，清潔瞼緣、沖洗結(jié)膜囊，冷敷10 min，瞼緣涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，3.5 g/支，西班牙Alconcusi,S.A.公司)。3)常規(guī)用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液(5 mL:妥布霉素 15 mg/瓶，齊魯制藥有限公司)，2次/d，1周停藥；羥糖甘滴眼液(8 mL/瓶，成都青山利康藥業(yè)有限公司)，4次/d，6周停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干眼癥狀

采用眼表疾病指數(shù)量表(Ocular Surface Disease Index，OSDI)進(jìn)行評(píng)分，總分100，≤12分為正常，13～20分為輕度，21～45分為中度，≥46分為重度。

1.3.2 干眼體征

1)BUT＞10 s為正常。2)角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)：將角膜分為 4個(gè)象限，各象限視染色程度記為0～3分。無(wú)染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，＞30個(gè)點(diǎn)狀著色但未融合為2分，角膜著色融合、出現(xiàn)絲狀物及潰瘍?yōu)?分，＞0分為異常。3)Schirmer I試驗(yàn)：5 min ＞10 mm為正常值。

1.3.3 瞼板腺功能評(píng)價(jià)

1)每個(gè)瞼板腺評(píng)分為0～3：瞼板腺分泌物液體清亮、透明為0分，液體混濁為1分，混濁顆粒狀為2分，濃稠如牙膏狀為3分。0分為正常，1分及以上為異常；擠壓右眼上下瞼中央5條腺體，每眼瞼0～15分，上下眼瞼得分相加，共計(jì)0～30分。2)瞼板腺排出能力：0分為擠壓眼瞼，可見全部5個(gè)腺體具有分泌物排出能力；1分為擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分為擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分為擠壓眼瞼，無(wú)瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。0分為正常，1分及以上為異常；擠壓右眼上下瞼中央5條腺體，每眼瞼0～3分，上下眼瞼得分相加，共計(jì)0～6分。

1.3.4 眼壓

采用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量(Non-Contact Tonometer，NCT)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

滿足以下3項(xiàng)即為治愈：1)干眼癥狀為完全消失，OSDI分?jǐn)?shù)≤12；2)干眼體征：BUT ＞10 s，CFS為0分，Schirmer I試驗(yàn)＞10 mm；3)瞼板腺功能恢復(fù)正常。

滿足以下2項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：1)干眼癥狀基本消失，OSDI分?jǐn)?shù)13～32；2)干眼體征：BUT 5～10 s，CFS為0分，Schirmer I試驗(yàn)5～10 mm；3)瞼板腺功能有所恢復(fù)。

滿足以下3項(xiàng)為無(wú)效：1)干眼癥狀未消失，OSDI分?jǐn)?shù)＞32；2)干眼體征：BUT 5～10 s，CFS＞ 1分，Schirmer I試驗(yàn)5～10 mm；3)瞼板腺功能未 恢復(fù)。

總有效率=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。多組間對(duì)比采用方差分析，F(xiàn)值檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組干眼癥狀、干眼體征、瞼板腺功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)；治療后兩組癥狀、體征均較治療前明顯改善：與治療前相比，兩組OSDI評(píng)分、BUT、CFS、瞼板腺分泌物性狀及排出能力評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2、4周觀察組與對(duì)照組對(duì)比，OSDI評(píng)分、BUT、CFS、瞼板腺分泌物性狀及排出能力改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Schirmer I試驗(yàn)、NCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后6周觀察組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05；表2)。

表2 兩組患者治療前后資料比較()Table 2 Comparison of data before and aft er treatment in the 2 groups (x±s)

表2 兩組患者治療前后資料比較()Table 2 Comparison of data before and aft er treatment in the 2 groups (x±s)

經(jīng)過6周治療，觀察組共有28例(87.5%)治療有效；對(duì)照組24例(75%)有效；兩組治療效果相比較，觀察組有效率更高，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021，表3)。兩組治療期間眼壓均未出現(xiàn)異常升高，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表3 兩組治療效果比較(n=32)Table 3 Comparison of treatment effect between the two groups (n=32)

3 討論

瞼板腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞過度角化，導(dǎo)致瞼板腺開口阻塞，瞼板腺分泌物的質(zhì)或量的改變導(dǎo)致瞼脂黏稠度增加及降低淚膜的穩(wěn)定性[5]。淚膜不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致眼表?yè)p害惡性循環(huán)：淚膜不穩(wěn)定→菌群改變→釋放內(nèi)毒素及細(xì)胞毒素→眼瞼炎癥→脂質(zhì)改變→高滲透壓→細(xì)胞損傷→結(jié)膜、角膜細(xì)胞凋亡→神經(jīng)刺激→神經(jīng)源性炎癥→細(xì)胞因子釋放→杯細(xì)胞丟失→淚膜不穩(wěn)定。MGD性干眼治療以打斷惡性循環(huán)閉圈、去除致病因素，眼表炎癥消退、瞼板腺正常分泌、淚膜穩(wěn)定，達(dá)到緩解臨床癥狀為目的。

IPL是治療瞼板腺功能障礙的一種新方法，能夠有效改善患者眼部癥狀[6]。IPL光熱效應(yīng)可使瞼板腺周圍小血管閉塞，阻斷炎性介質(zhì)的釋放，降低淚液中炎癥因子IL-17A和IL-6的水平，降低PGE2的水平，減輕炎性反應(yīng)，并有助于殺滅細(xì)菌及螨蟲；IPL同時(shí)具有透熱作用，可以軟化瞼脂，且沒有熱敷導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；IPL后即刻進(jìn)行瞼板腺按摩，瞼板腺分泌物更易于清除。

既往研究[7-8]發(fā)現(xiàn)：平均每月1次IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療，能顯著降低瞼緣充血、水腫，改善瞼脂性狀，降低OSDI評(píng)分并且提高BUT，使患者干眼癥狀得到顯著改善。戴鵬飛等[9]研究發(fā)現(xiàn)：IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD性干眼不僅效果強(qiáng)于傳統(tǒng)的眼瞼熏蒸按摩治療，其效果維持時(shí)間同樣顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療。

IPL在治療MGD性干眼的過程中需專業(yè)人員操作，出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的概率很小，有極少部分患者出現(xiàn)局部發(fā)紅或腫脹，經(jīng)冰敷后可有效緩解。但也有報(bào)道由于眼部保護(hù)措施不到位及未經(jīng)專業(yè)工作人員治療后出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，如不戴眼罩進(jìn)行治療，可能出現(xiàn)雙眼疼痛、畏光[10]，甚至前葡萄膜炎[11-12]。因此，進(jìn)行IPL治療時(shí)嚴(yán)格的眼部保護(hù)是很有必要的。此外，只有輕度色素沉著的皮膚可以接受IPL治療，深色皮膚不能耐受，相對(duì)容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

IPL治療MGD性干眼安全、有效，且操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用IPL治療后大部分患者能明顯改善主觀不適癥狀及體征，提高視覺質(zhì)量。尤其對(duì)于干眼癥狀體征較明顯的患者，IPL的治療介入能讓患者癥狀體征更早得到緩解，治療有效率更高，提高患者滿意度。傳統(tǒng)治療方法雖然也有一定效果，但起效相對(duì)較慢、效率較低，患者的滿意度不高。綜上所述、IPL是治療MGD性干眼快捷、安全、有效的方法。