基于信息管理系統(tǒng)的臨床路徑績效管理方案探索

曾源源

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣州順德 528333

研究表明臨床路徑有利于完善醫(yī)院成本管理、降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[1]。衛(wèi)生主管部門出臺系列政策、意見，如：《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》國辦發(fā)[2015]33 號[2]。2010—2019 年間，國家中醫(yī)藥管理局共發(fā)布282 個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案。 2018 年，佛山市順德區(qū)將出院患者臨床路徑管理率納入醫(yī)改指標(biāo)。部分省市衛(wèi)生主管部門更列為專項(xiàng)工作，如：安徽省成立了臨床路徑管理指導(dǎo)中心，在省衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)下對縣級公立醫(yī)院進(jìn)行督查，排名通報(bào)[3]。內(nèi)蒙古自治區(qū)以區(qū)衛(wèi)生服務(wù)云平臺為依托，以互聯(lián)網(wǎng)VPN 通道實(shí)現(xiàn)全區(qū)三級醫(yī)院臨床路徑數(shù)據(jù)監(jiān)測[4]。

1 國內(nèi)相關(guān)研究

張潘等學(xué)者[5]按照經(jīng)濟(jì)水平和地理位置將我國劃分為7 個(gè)地區(qū)進(jìn)行公立醫(yī)院臨床路徑開展及管理狀況調(diào)查分析，認(rèn)為臨床路徑管理的深度和廣度有待提高。 劉天釗等學(xué)者[6]運(yùn)用PDCA 管理臨床路徑，提高入徑率。而實(shí)際情況是臨床科室及醫(yī)生對路徑不重視[7]，認(rèn)為是行政科室的政績工程，加大政策執(zhí)行阻力。 原因在于路徑使用未配套系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑開具、數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)等功能；或雖有系統(tǒng)，但功能欠缺、維護(hù)不當(dāng)，從而加大臨床醫(yī)生工作量。

為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛探索信息化臨床路徑管理：徐燕梅等學(xué)者[8]在CIS 數(shù)據(jù)庫中編寫統(tǒng)計(jì)存儲及菜單實(shí)現(xiàn)路徑數(shù)據(jù)提取及處理。 嚴(yán)武[9]利用SQL 語句提取HIS 中的相關(guān)數(shù)據(jù)，形成指標(biāo)進(jìn)行秩和比分析，以權(quán)重系數(shù)及秩次確定秩和比（WRSR 值）反映路徑實(shí)施效果。但上述方式僅能用于事后評估。因此，部分醫(yī)院建立基于HIS 的臨床路徑管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)路徑導(dǎo)入、執(zhí)行、監(jiān)控、變異分析、統(tǒng)計(jì)分析功能[10]，開展事中事后管理。

近年，多省實(shí)施DRGs 分組結(jié)算。 而臨床路徑被認(rèn)為是應(yīng)對DRGs 付費(fèi)模式、控制相關(guān)指標(biāo)的最優(yōu)解決方案[11]。林家榮等學(xué)者[12]采用回顧性分析方法，通過對同一臨床路徑下不同DRGs 分組患者的運(yùn)營指標(biāo)進(jìn)行比較，探索路徑與DRGs 結(jié)合的管理模式。

2 常見問題及原因分析

除臨床認(rèn)識與系統(tǒng)功能外，還存在績效配套不足和管理模式落后、質(zhì)控受阻等問題。

2.1 路徑績效獎勵動力不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因資金不足，對路徑獎勵力度不夠，難以提高醫(yī)生路徑依從性。

2.2 路徑管理模式相對滯后

以科室為單位配置兼職路徑管理員的路徑管理模式，難以滿足病種增長需要；對交叉學(xué)科病種（如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）僅向路徑制定科室開放，不利于路徑優(yōu)化及相關(guān)?？撇±霃?。

2.3 系統(tǒng)缺失致路徑質(zhì)控受阻

缺乏信息化支持，質(zhì)控工作難以開展：病例清單由臨床科室提供，錯漏現(xiàn)象難以避免，臨床工作量增大，依從性走向惡性循環(huán)；人工核對路徑醫(yī)囑執(zhí)行及路徑外醫(yī)囑開具，質(zhì)控員工作量大、效率低。由此引起的質(zhì)控缺失使路徑績效考核方案流于形式，難以實(shí)現(xiàn)路徑該有的規(guī)范診療和控費(fèi)功能。

3 改進(jìn)措施

3.1 優(yōu)化臨床路徑管理系統(tǒng)功能

深入科室了解臨床對路徑系統(tǒng)的需求，對臨床痛點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化、完善路徑管理系統(tǒng)功能。 新增醫(yī)囑套功能：根據(jù)路徑方案制定醫(yī)囑套實(shí)現(xiàn)一鍵開具醫(yī)囑[13]；質(zhì)控功能：對“發(fā)生手術(shù)部位感染”等系統(tǒng)無法識別的指標(biāo)設(shè)為必選項(xiàng)，由醫(yī)生統(tǒng)一勾選，后臺數(shù)據(jù)采集，同時(shí)對路徑外的醫(yī)囑錄入，設(shè)置錄入變異種類和原因的前置條件條件，以進(jìn)一步優(yōu)化路徑；統(tǒng)計(jì)功能：導(dǎo)出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及病例清單，便于科室及醫(yī)務(wù)科開展院科兩級質(zhì)控。 優(yōu)化系統(tǒng)后，既較少醫(yī)護(hù)人員工作量，也保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性，為臨床、管理雙贏奠定基礎(chǔ)。

3.2 配套措施

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 通過臨床路徑方案與管理會議、系統(tǒng)培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解路徑意義，掌握系統(tǒng)操作技巧：醫(yī)務(wù)科與信息科到科室開展一對一現(xiàn)場培訓(xùn)，確保路徑管理員均能維護(hù)系統(tǒng)，醫(yī)生均會操作。

3.2.2 改革科室路徑管理模式 以病種為單位配置路徑管理員，系統(tǒng)維護(hù)及時(shí)；對交叉學(xué)科路徑采用“多科商定，一科管理”的模式，由交叉學(xué)科共同制定、優(yōu)化、使用路徑，指定一名管理員維護(hù)。既優(yōu)化路徑方案，又規(guī)范了診療行為，更提高病種入徑率。

3.3 臨床路徑績效方案探索

2016—2019 年，該院結(jié)合路徑管理系統(tǒng)對績效管理方案進(jìn)行探索，依次制定了“以罰為主”“以獎為主”及“獎懲結(jié)合”的績效方案。 最終探索出“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)零投入的基礎(chǔ)上，大大提高臨床積極性的”績效管理方案：

2016 年的“以罰為主”臨床路徑績效方案（系統(tǒng)啟用前）以科室資料及時(shí)性及質(zhì)量、系統(tǒng)維護(hù)質(zhì)量作為績效扣罰指標(biāo)。同時(shí)，對出院患者臨床路徑管理率達(dá)到30%或路徑例數(shù)較上季度月平均數(shù)增加30%的科室予以績效加分。 獎懲分值為0.5～5 分，力度較小，目的是迫使管理員學(xué)習(xí)維護(hù)臨床路徑系統(tǒng)。

2017 年的“以獎為主”臨床路徑績效方案（系統(tǒng)試運(yùn)行）對出院患者臨床路徑系統(tǒng)管理率前5 名的科室，并根據(jù)出院人數(shù)按檔位予以2～10 分的績效加分獎勵，以鼓勵醫(yī)生習(xí)慣操作臨床路徑系統(tǒng)。

2018 年的“獎懲結(jié)合”臨床路徑績效方案（系統(tǒng)啟用）借鑒張桂英等學(xué)者[14-15]以定量及定性層面確定績效考核指標(biāo)及以績效分值兌換績效獎金的計(jì)算方法，設(shè)立臨床路徑專項(xiàng)績效。以出院患者臨床路徑管理率（系統(tǒng)數(shù)據(jù)）為指標(biāo)，罰金為獎池，結(jié)合質(zhì)控分值，獎“高”罰“低”。罰：25%～35%（含25%）的科室，每減少1%，扣罰100元；10%～25%（含 10%）的科室，每減少1%，扣罰 150 元；＜10%的科室，扣罰3 500 元。 獎：出院患者臨床路徑管理率≥35%，完成率≥70%的科室，結(jié)合質(zhì)控分值對每例完成病例獎0.3 分，不封頂。 最高峰時(shí)獎池達(dá)20 000 多元，折算每分超550 元，極大提高臨床積極性。通過建立路徑系統(tǒng)與績效考核聯(lián)動機(jī)制，醫(yī)院不增加投入即大幅度提高路徑管理率。

4 成效

4.1 路徑病種及出院患者臨床路徑管理率顯著提高

信息化管理與績效考核聯(lián)動，大大提高醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)使用主動性，各科室紛紛申請?jiān)黾臃峡剖覍?shí)際的臨床路徑病種，管理率大幅度提高，見圖1。

4.2 多項(xiàng)指標(biāo)良性發(fā)展

4.2.1 運(yùn)營指標(biāo) 平均住院日、平均藥比較往年下降，而入徑例數(shù)、完成例數(shù)、入徑率、完成率較往年明顯上升，見表1。

圖1 2016—2019 年每月出院患者臨床路徑管理率

表1 2016—2019 年臨床路徑數(shù)據(jù)

表2 2018 年眼耳鼻喉科臨床路徑數(shù)據(jù)

4.2.2 院科兩級路徑質(zhì)控落到實(shí)處 科室開展路徑質(zhì)控并定期總結(jié)、分析、評估，及時(shí)更新路徑方案。 醫(yī)院加大質(zhì)控力度，臨床路徑符合率有所上升，見圖2。

4.2.3 以臨床路徑迎合DRGs 醫(yī)保支付方式 2018 年，佛山市開始實(shí)行DRGs 醫(yī)保支付方式。 醫(yī)院以臨床路徑為抓手，減少醫(yī)療成本，獲取DRGs 分組差額。2018—2019年醫(yī)院DRGs 分組病種費(fèi)用控制理想，轉(zhuǎn)虧為盈，扭轉(zhuǎn)了每年醫(yī)保負(fù)運(yùn)營的局面。

圖2 2018—2019 年臨床路徑質(zhì)控病例數(shù)及其符合率趨勢圖

4.2.4 科室多項(xiàng)指標(biāo)良性發(fā)展 以眼耳鼻喉科為例。2018年，該科室在1 個(gè)月內(nèi)新增了7 個(gè)臨床路徑病種。 多項(xiàng)指標(biāo)良性發(fā)展，見表2。

5 結(jié)語

臨床路徑管理系統(tǒng)與獎懲結(jié)合的績效管理方案聯(lián)動，能在零投入的基礎(chǔ)上促進(jìn)路徑廣泛開展。 從而實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用等功能。但對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，系統(tǒng)中藥飲片醫(yī)囑錄入功能仍是瓶頸。 而績效考核指標(biāo)更應(yīng)根據(jù)路徑實(shí)際適時(shí)調(diào)整，保持獎懲動力。