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    全程個(gè)案管理在1例鼻咽癌伴食管癌患者放療中的應(yīng)用效果及體會(huì)

    2021-05-27 11:53:50
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2021年10期
    關(guān)鍵詞:鼻咽個(gè)案鼻咽癌

    李 彬

    (四川省腫瘤醫(yī)院,四川 成都 610041)

    鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。我國(guó)是鼻咽癌高發(fā)的國(guó)家之一。在我國(guó),鼻咽癌的發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。食管癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。全世界每年約有30 萬(wàn)人死于食管癌,我國(guó)每年新發(fā)食管癌患者的數(shù)量和死亡食管癌患者的數(shù)量占全球一半以上。近年來(lái),我國(guó)鼻咽癌伴食管癌患者的數(shù)量逐年增多[1]。進(jìn)行放療是臨床上治療鼻咽癌伴食管癌的主要手段之一[2]。此類(lèi)患者在接受放療后易出現(xiàn)口腔黏膜損傷、食管黏膜損傷、皮膚損傷、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),可嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量及對(duì)放療的依從性。對(duì)于接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者來(lái)說(shuō),采取一種有效的管理手段對(duì)其實(shí)施長(zhǎng)期、專(zhuān)業(yè)、針對(duì)性的管理至關(guān)重要。個(gè)案管理是一種以共同協(xié)作為基礎(chǔ)的管理模式,由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家等多學(xué)科人員對(duì)患者進(jìn)行管理,以滿(mǎn)足其全方位的需求[3]。臨床實(shí)踐證實(shí),通過(guò)進(jìn)行個(gè)案管理能顯著提高患者的療效,縮短其住院的時(shí)間,減少其治療的費(fèi)用,提高其生活質(zhì)量。目前,個(gè)案管理已被臨床上廣泛應(yīng)用于慢性病管理、安寧照護(hù)及居家照護(hù)等領(lǐng)域。本文主要是總結(jié)對(duì)1 例接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行全程個(gè)案管理的效果及體會(huì)。

    1 病歷資料

    患者李某,男,56 歲,于2018 年9 月21 日上午來(lái)我院就診。其在入院前存在較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食障礙、惡心、嘔吐、涕中帶血、痰鳴音等癥狀和體征。入院后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查、喉鏡檢查及各項(xiàng)生理指標(biāo)檢測(cè),懷疑其可能患有食管癌,后經(jīng)病理學(xué)檢查確診其患有鼻咽癌伴食管癌,開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行放療。

    2 個(gè)案管理方法

    2.1 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

    腫瘤科的護(hù)士長(zhǎng)作為主要召集人負(fù)責(zé)建立多專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì),科主任作為主要召集人負(fù)責(zé)建立多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì),由多專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同組成個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。其中多專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、心理、疼痛等方面的專(zhuān)科護(hù)士,多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括頭頸外科、消化內(nèi)科、放療科、影像科等多個(gè)科室的醫(yī)生。指定1 名腫瘤專(zhuān)科的護(hù)士作為對(duì)該患者進(jìn)行全程個(gè)案管理的個(gè)案管理師。個(gè)案管理師應(yīng)符合以下要求:1)具有本科或本科以上學(xué)歷。2)具有5 年或5 年以上的鼻咽癌、食管癌相關(guān)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。3)具有腫瘤專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì),即已取得相關(guān)資格證書(shū)。4)對(duì)該項(xiàng)工作充滿(mǎn)熱情和積極性。

    2.2 個(gè)案管理師的工作內(nèi)容

    個(gè)案管理師的工作內(nèi)容包括:1)根據(jù)該患者的一般資料(包括其臨床資料、飲食習(xí)慣、社會(huì)資料等)、治療情況、病情的變化情況等為其建立個(gè)人檔案,并對(duì)檔案進(jìn)行管理,將檔案分為病情確診時(shí)的檔案、放療期間的檔案、出院后隨訪(fǎng)期間的檔案等。2)對(duì)該患者的治療和護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全程管理,全面了解其檢查情況及后續(xù)的治療計(jì)劃,并對(duì)其身心狀況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估。每周跟隨專(zhuān)家小組對(duì)該患者進(jìn)行查房并參與其病情討論,持續(xù)追蹤了解其病情的變化情況及治療進(jìn)展。3)構(gòu)建腫瘤科、影像科、放療中心、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員及該患者家屬的交流平臺(tái),在該患者的病情出現(xiàn)變化時(shí)組織多學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論,對(duì)治療方案進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整。4)在放療期間持續(xù)了解該患者放療部位皮膚及黏膜(包括皮膚黏膜、口腔黏膜、食道黏膜等)的狀況、味覺(jué)的變化情況、唾液腺的功能、胃腸道的功能及進(jìn)行鼻咽沖洗、漱口和張口鍛煉的情況等,幫助其解決治療期間及康復(fù)期間遇到的各類(lèi)問(wèn)題(如口干、頸部活動(dòng)障礙、放射性皮炎、放射性黏膜炎等)。5)定期對(duì)該患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和疑問(wèn)解答,在其可接受的范圍內(nèi)告知其與鼻咽癌、食管癌及治療有關(guān)的知識(shí),并根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等,使其保持良好的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和心理狀態(tài)。6)在該患者出院后對(duì)其進(jìn)行半年的隨訪(fǎng)。

    2.3 對(duì)該患者進(jìn)行個(gè)案管理的方法

    1)個(gè)案管理師采取“一對(duì)一”的模式在該患者入院后為其提供全程專(zhuān)業(yè)性、個(gè)性化的管理。在其入院當(dāng)天、治療前、治療中(包括放療期間)及出院時(shí),聯(lián)合個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)、病情及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、健康狀況管理等。2)個(gè)案管理師自該患者接受放療之日起要求其進(jìn)行規(guī)范的漱口、張口鍛煉及鼻咽沖洗,并詳細(xì)記錄其進(jìn)行張口鍛煉、漱口、鼻咽沖洗的次數(shù)、操作是否達(dá)標(biāo)及在該過(guò)程中有無(wú)不適反應(yīng)等,及時(shí)幫助其解決遇到的問(wèn)題。(1)指導(dǎo)該患者進(jìn)行正確張口鍛煉的方法是:告知其將口腔張開(kāi)到可承受范圍內(nèi)的最大程度后閉合,每次鍛煉2 ~3 min,每天鍛煉3 ~4 次;或?qū)⒑线m的木質(zhì)開(kāi)口器等工具放置在其上下齒及雙側(cè)磨牙之間,以支撐其口腔,每次鍛煉25 ~30 min,每天鍛煉2 ~3 次。(2)指導(dǎo)該患者正確漱口的方法是:與管床醫(yī)生溝通后選用專(zhuān)用的漱口液(漱口液中包含碳酸氫鈉、利多卡因、維生素B12等成分)為其漱口,每天漱口5 ~6 次,進(jìn)餐后必須漱口1 次。(3)對(duì)該患者進(jìn)行鼻咽沖洗的方法是:每次采用500 ~1000 mL溫度為36℃~38℃的溫水對(duì)其進(jìn)行鼻咽沖洗,每天至少?zèng)_洗3 次。3)該患者在接受放療后出現(xiàn)了不同程度的惡心、嘔吐、食管黏膜炎等不良反應(yīng)。為此,個(gè)案管理師結(jié)合該患者的飲食習(xí)慣并采納管床醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家的建議后為其制定科學(xué)的飲食方案,保證其攝入其充足的營(yíng)養(yǎng),并通過(guò)定期對(duì)其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白的水平等)進(jìn)行檢測(cè)了解其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),合理調(diào)整其飲食方案,使其保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),進(jìn)而提高其免疫力。4)自該患者接受放療之日起,密切觀(guān)察其皮膚和黏膜(包括皮膚黏膜、口腔黏膜、食道黏膜)的損傷情況,并采用急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(RTOG,詳見(jiàn)表1)對(duì)其皮膚、黏膜的損傷程度進(jìn)行分級(jí),然后就分級(jí)結(jié)果與個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論和分析,為該患者制定有針對(duì)性的干預(yù)方案,最大限度地減輕其皮膚和黏膜損傷。

    表1 急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

    3 結(jié)果

    3.1 進(jìn)行全程個(gè)案管理后該患者完成張口鍛煉、漱口及鼻咽沖洗的情況

    進(jìn)行全程個(gè)案管理后,該患者進(jìn)行張口鍛煉的頻率≥3次/d 的天數(shù)占其住院總天數(shù)的85% 以上,其漱口頻率≥5次/d 的天數(shù)占其住院總天數(shù)的90% 以上,其進(jìn)行鼻咽沖洗的頻率≥3 次/d 的天數(shù)占其住院總天數(shù)的90% 以上。進(jìn)行全程個(gè)案管理后,該患者能夠較好地在個(gè)案管理師的監(jiān)督下完成張口鍛煉、漱口及鼻咽沖洗。

    3.2 進(jìn)行全程個(gè)案管理后該患者RTOG 的分級(jí)情況

    該患者共接受30 次放療,其僅在放療后期受天氣炎熱等因素的影響而出現(xiàn)3 級(jí)皮膚損傷,其余時(shí)間其RTOG 的分級(jí)均未超過(guò)3 級(jí)。接受放療后其RTOG 分級(jí)為2 級(jí)的次數(shù)出現(xiàn)6 次,RTOG 分級(jí)為1 級(jí)的次數(shù)出現(xiàn)11 次,RTOG分級(jí)為0 級(jí)的次數(shù)出現(xiàn)3 次。

    3.3 進(jìn)行全程個(gè)案管理后該患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)的情況

    進(jìn)行全程個(gè)案管理后,該患者血紅蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白的水平均恢復(fù)正常,其營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。出院后對(duì)該患者進(jìn)行半年的隨訪(fǎng)得知,其未出現(xiàn)嚴(yán)重的不適反應(yīng),生存質(zhì)量得到顯著提高。

    4 討論

    近年來(lái),我國(guó)鼻咽癌、食管癌的發(fā)病率和致死率逐年升高[4]。目前,臨床上尚未徹底闡明這兩種惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制。有研究指出,鼻咽癌和食管癌的發(fā)生可能與身遺傳因素、環(huán)境因素、生活習(xí)慣因素、飲食習(xí)慣因素等多種因素有關(guān)。這兩種惡性腫瘤可同時(shí)存在。現(xiàn)階段,臨床上對(duì)鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行治療的方法有微創(chuàng)手術(shù)療法、開(kāi)放性手術(shù)療法、放療、化療、靶向療法等[5]。對(duì)于接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者來(lái)說(shuō),其治療的周期較長(zhǎng),加之其在治療后易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),因此可嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和對(duì)治療的依從性。臨床上應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施個(gè)體化管理,以減輕其不良反應(yīng),提高其生存質(zhì)量和對(duì)治療的依從性?,F(xiàn)階段,部分醫(yī)療單位在對(duì)鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行放療期間未對(duì)其實(shí)施全程、連續(xù)的照護(hù),未精準(zhǔn)地執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃,也未及時(shí)解決其治療過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題,因而不利于其治療的順利進(jìn)行。個(gè)案管理作為一種包含評(píng)估、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、服務(wù)等多項(xiàng)內(nèi)容的照護(hù)模式,可通過(guò)組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、選定個(gè)案管理師等途徑來(lái)精準(zhǔn)地執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃,為患者提供全程、連續(xù)的照護(hù),進(jìn)而可提高其療效、生存質(zhì)量及對(duì)治療的依從性。但進(jìn)行個(gè)案管理存在需要聯(lián)合多學(xué)科同步為患者提供專(zhuān)科服務(wù)、管理成本較高、輻射到的科室及人員較多等不足之處,不能滿(mǎn)足每一位患者的需求。因此,需結(jié)合我國(guó)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀對(duì)該管理模式進(jìn)行創(chuàng)新,從而更好地為患者服務(wù)。

    本研究的結(jié)果證實(shí),對(duì)接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者進(jìn)行全程個(gè)案管理的效果顯著,能保障其得到規(guī)范、有效的治療,減輕其放療相關(guān)不良反應(yīng),改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高其生存質(zhì)量。

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