公立醫(yī)院財(cái)務(wù)票據(jù)管理中的常見問題及審計(jì)對策

醫(yī)院財(cái)務(wù)票據(jù)審計(jì)是公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的一項(xiàng)十分重要的工作內(nèi)容，在財(cái)務(wù)審計(jì)中，順查法以原始憑證為起點(diǎn)，逆查法以其為終點(diǎn)。在實(shí)際工作中接觸和使用的醫(yī)院財(cái)務(wù)票據(jù)，按照經(jīng)濟(jì)內(nèi)容可以分為三大類，即業(yè)務(wù)活動(dòng)票據(jù)、單位管理活動(dòng)票據(jù)和其他票據(jù)。業(yè)務(wù)活動(dòng)票據(jù)主要指醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療成本費(fèi)用報(bào)銷票據(jù)；單位管理活動(dòng)票據(jù)主要指醫(yī)院行政管理活動(dòng)產(chǎn)生的票據(jù)；其他票據(jù)包括資產(chǎn)處置、投資收益、繳納相關(guān)稅費(fèi)等活動(dòng)產(chǎn)生的票據(jù)。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)票據(jù)內(nèi)部審計(jì)常見問題

（一）業(yè)務(wù)活動(dòng)票據(jù)--醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的審計(jì)常見問題。

1.未檢查一般控制是否運(yùn)行有效。由于醫(yī)院日常收費(fèi)活動(dòng)和經(jīng)常性的會(huì)計(jì)估計(jì)產(chǎn)生的票據(jù)通常是由醫(yī)院HIS系統(tǒng)及會(huì)計(jì)系統(tǒng)自動(dòng)生成，受信息系統(tǒng)一般控制的影響。內(nèi)部審計(jì)人員通常首先需要對系統(tǒng)進(jìn)行IT審計(jì)，以收集一般控制運(yùn)行有效性的審計(jì)證據(jù)，檢查信息系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境是否安全。在實(shí)際審計(jì)過程中，內(nèi)部審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院使用的操作軟件為盜版，經(jīng)常出現(xiàn)不兼容和數(shù)據(jù)丟失問題，存在很大的安全漏洞。

2.未檢查應(yīng)用控制是否運(yùn)行有效。對HIS系統(tǒng)的收費(fèi)子系統(tǒng)進(jìn)行審計(jì)的過程中，發(fā)現(xiàn)部分收費(fèi)項(xiàng)目匯總表、對賬退費(fèi)日志、門診掛號收入日報(bào)表匯總等單據(jù)的編號出現(xiàn)跳號，單據(jù)編號與時(shí)間上的邏輯關(guān)系錯(cuò)誤，比如單據(jù)號在前的單據(jù)，單據(jù)時(shí)間卻晚于排號在后的單據(jù)，存在財(cái)務(wù)報(bào)表層次的重大錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)。

3.退費(fèi)票據(jù)簽字不合規(guī)。按照內(nèi)部控制要求，門診和住院退費(fèi)單需要主治醫(yī)生簽字，實(shí)際審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)無授權(quán)代簽字、圓珠筆簽字等不規(guī)范現(xiàn)象。收費(fèi)人員在退費(fèi)審核時(shí)未認(rèn)真核對，造成虛假退費(fèi)。

（二）業(yè)務(wù)活動(dòng)票據(jù)--醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)的審計(jì)常見問題。

1.住院退費(fèi)憑證項(xiàng)目填寫不完整不規(guī)范，審核不嚴(yán)。如住院退費(fèi)單無經(jīng)手人簽字、住院退費(fèi)單大寫金額有涂改、預(yù)交金編號有涂改、窗口POS機(jī)刷卡簽單無患者簽字等。反映出單位審核和內(nèi)控制度不完善，容易被個(gè)人利用進(jìn)行虛假退費(fèi)、套取資金。

2.單位臨時(shí)工工資單上以崗位區(qū)分，不注明領(lǐng)款人姓名，并且以現(xiàn)金形式發(fā)放工資，有虛報(bào)冒領(lǐng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.專項(xiàng)資金支出中廣告和宣傳費(fèi)支出占比較多，且采購未通過政府采購平臺，合同填寫不規(guī)范等。對于公立醫(yī)院來說，廣告和宣傳費(fèi)不屬于標(biāo)準(zhǔn)成本，資金的使用效益評估困難，易造成資金濫用、財(cái)政資金使用效益低下等問題。

（三）單位管理活動(dòng)票據(jù)的審計(jì)常見問題

家屬醫(yī)藥費(fèi)、差旅費(fèi)報(bào)銷單無大寫金額、大小寫金額不符等，小寫金額易被篡改，造成虛報(bào)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)；報(bào)銷會(huì)議費(fèi)中含食宿費(fèi)用的情況下又報(bào)銷了機(jī)票和酒店發(fā)票，造成套現(xiàn)、私自設(shè)立小金庫的風(fēng)險(xiǎn)；科室定期報(bào)銷大額水費(fèi)、辦公費(fèi)等發(fā)票，發(fā)票所載數(shù)量超過科室實(shí)際需求，有轉(zhuǎn)移科室成本費(fèi)用、違規(guī)發(fā)放職工福利、私存小金庫等風(fēng)險(xiǎn)存在；醫(yī)院食堂每月按固定數(shù)額定額發(fā)票報(bào)銷材料費(fèi)，與內(nèi)審監(jiān)盤食堂庫存物資數(shù)量不符，存在虛報(bào)材料費(fèi)套取資金風(fēng)險(xiǎn)。

（四）其他票據(jù)的審計(jì)常見問題。對于部分需要填寫醫(yī)院內(nèi)部自制票據(jù)的業(yè)務(wù)、非日常經(jīng)營業(yè)務(wù)或調(diào)整事項(xiàng)，如特殊資產(chǎn)減值準(zhǔn)備的計(jì)提、補(bǔ)助的發(fā)放等，這些票據(jù)通常需要患者、經(jīng)手人、科室負(fù)責(zé)人、主管領(lǐng)導(dǎo)的簽字審批。在審計(jì)時(shí)，只檢查是否經(jīng)會(huì)計(jì)人員和財(cái)務(wù)主管簽字確認(rèn)無法印證會(huì)計(jì)人員和財(cái)務(wù)主管的復(fù)核過程；對自制票據(jù)未給予足夠的重視，自制表格填寫不完整，甚至由財(cái)務(wù)人員后期補(bǔ)充填寫，其真實(shí)性和可靠性受到嚴(yán)重影響。

二、產(chǎn)生問題的原因分析

（一）內(nèi)部控制制度不健全或制度過于籠統(tǒng)，脫離實(shí)際甚至無法執(zhí)行。部分醫(yī)院在制定內(nèi)部控制制度時(shí)采用外包的方法委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所來編寫，制定者并不熟悉醫(yī)院的運(yùn)營，在編寫時(shí)僅參照國家相關(guān)會(huì)計(jì)法律法規(guī)，未對醫(yī)院的特殊情況進(jìn)行定制化的設(shè)計(jì)，在執(zhí)行時(shí)對具體業(yè)務(wù)的指導(dǎo)性較差，導(dǎo)致出現(xiàn)內(nèi)控漏洞。

（二）審核人員工作能力欠缺。票據(jù)審核人員缺乏相應(yīng)的專業(yè)勝任能力，將審核工作視為走流程，只審核簽字的完整性，不了解業(yè)務(wù)的具體細(xì)節(jié)和經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)，很難發(fā)現(xiàn)舞弊等重大錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)。我國會(huì)計(jì)、審計(jì)、稅法等專業(yè)知識每年都有更新，部分審核人員在日常工作中沒有及時(shí)掌握這些變化，久之，更難以對票據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。

（三）醫(yī)院管理層未予重視。對于前期發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院未進(jìn)行整改，導(dǎo)致同樣的問題屢次出現(xiàn)。筆者在實(shí)際審計(jì)經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)部分單位將審計(jì)報(bào)告作為整個(gè)審計(jì)過程的收尾，對于審計(jì)報(bào)告中提到的問題和建議并未拿出任何實(shí)質(zhì)性的整改措施，至下一個(gè)會(huì)計(jì)年度審計(jì)時(shí)仍然會(huì)出現(xiàn)同樣的問題。

三、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)票據(jù)內(nèi)部審計(jì)的建議

（一）對HIS系統(tǒng)的收費(fèi)子系統(tǒng)進(jìn)行審計(jì)，檢查授權(quán)是否職責(zé)分離，是否具有實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，檢查數(shù)據(jù)庫的完整性，對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)輸入要有審核機(jī)制，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入確認(rèn)之后不能再次更改。檢查收費(fèi)員在領(lǐng)用住院病人預(yù)交金收據(jù)時(shí)系統(tǒng)是否已經(jīng)根據(jù)工號設(shè)置區(qū)間號，各區(qū)間號內(nèi)票據(jù)是否順序連號。收費(fèi)項(xiàng)目匯總表、對賬退費(fèi)日志、門診掛號收入日報(bào)表匯總等作為窗口收費(fèi)人員的每日結(jié)賬以及與上級財(cái)務(wù)部門進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的依據(jù)，需要檢查結(jié)賬時(shí)間間隔是否存在不一致的情況，以防止收費(fèi)人員私自截留資金。

（二）對每張異常票據(jù)進(jìn)行深挖，分析存在的非法套取資金、私存小金庫等舞弊風(fēng)險(xiǎn)。針對外部取得的各類報(bào)銷支出的發(fā)票和單位內(nèi)部自制的發(fā)放生活困難補(bǔ)助、工資表、差旅費(fèi)報(bào)銷單等，要根據(jù)實(shí)質(zhì)重于形式的原則，深挖業(yè)務(wù)上下游的關(guān)聯(lián)方，防止利用關(guān)聯(lián)關(guān)系套取資金、吃回扣。

（三）內(nèi)部票據(jù)的可靠性是有限的，需要進(jìn)行相關(guān)的內(nèi)部控制測試。例如財(cái)務(wù)人員在登記明細(xì)賬時(shí)，對票據(jù)進(jìn)行核對，確認(rèn)相關(guān)信息一致，再記入明細(xì)賬，由財(cái)務(wù)主管復(fù)核無誤后簽字生效。審計(jì)人員去檢查執(zhí)行人員是否真正進(jìn)行核對或者抽查會(huì)計(jì)憑證；決策、執(zhí)行和監(jiān)督職能是否分屬不同的角色，以檢查審批程序的內(nèi)部控制是否合理完善；不定期抽查門診窗口掛號收費(fèi)、退費(fèi)、核對、檢查及票據(jù)保管人員的實(shí)際操作過程，加強(qiáng)醫(yī)院管理層對票據(jù)審計(jì)的重視，建議將審計(jì)結(jié)果的整改情況納入考核項(xiàng)目。