面部瘢痕治療的研究進(jìn)展

易 雷,潘衛(wèi)蜂

（長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形科，湖南 長沙，410000）

在創(chuàng)傷或手術(shù)后，患者常擔(dān)心形成的瘢痕。理想的瘢痕是線樣、平坦，與周圍膚色一致，難以識別。面部瘢痕因其位置的特殊性,從容貌損害到功能障礙、疼痛和瘙癢等，還可能誘發(fā)情緒、行為和社會性問題。眾多瘢痕治療的方法可以改善瘢痕的外觀、修復(fù)功能障礙，但有一定的復(fù)發(fā)率。本文從瘢痕的形成機(jī)制、面部瘢痕的特點(diǎn)、治療適應(yīng)癥、治療時機(jī)到各種治療方法做一綜述，旨在為面部瘢痕的治療提供臨床治療思路。

1 瘢痕的形成機(jī)制

傷口愈合一般分為四個階段:血液凝固、炎癥、增生和重塑。瘢痕的形成發(fā)生在后兩個階段，增生期主要是成纖維細(xì)胞遷移到傷口處，Ⅲ型膠原蛋白沉積、血管新生和上皮細(xì)胞增生。重塑期主要是Ⅰ型膠原蛋白逐漸替代III型膠原以及成纖維細(xì)胞的生長，持續(xù)時間可長達(dá)1-2年。瘢痕隨著時間而變化，最初的紅斑逐漸變淡并開始收縮[1]，瘢痕強(qiáng)度增加，在4到6周達(dá)到正常皮膚的70%，但最高不會超過80%，不會恢復(fù)到原有的強(qiáng)度[2]。在傷口愈合過程中各種內(nèi)在、外在因素的影響都可能導(dǎo)致瘢痕變化，張力過大會導(dǎo)致增生性疤痕[3]，對合不齊將引起瘢痕高低不平，日曬或化學(xué)刺激物則會引起瘢痕色素沉著，瘢痕收縮的方向不佳會導(dǎo)致面部皮膚扭曲和功能障礙。

瘢痕大致可分為增生性、瘢痕疙瘩和非增生性。增生性瘢痕在傷口范圍內(nèi)增高、色素沉著和增生，通常會緩慢消退。瘢痕疙瘩則是擴(kuò)展到傷口范圍之外、侵犯正常皮膚的纖維性瘢痕，形成一個凸起的、邊緣不規(guī)則的硬塊，表面無毛，色素不足或色素過多，不會隨時間而消退[4]。非增生性瘢痕表現(xiàn)為凹陷、萎縮或增寬的瘢痕。

2 面部瘢痕的特點(diǎn)

面部亞單元由主要的美學(xué)單元組成，包括前額、眶周、鼻、口周、下巴、面頰和耳廓等。每個美學(xué)單元是視覺解剖邊界，皮膚的厚度、彈性、血管分布、皮下組織和骨骼都不相同[2]。光線的反射和陰影有利于掩蓋面部美學(xué)單元邊界上的瘢痕，沿著美學(xué)單元邊緣、平行或與皮膚張力松弛線（RSTL）夾角在30度以內(nèi)、眉毛或發(fā)際線以內(nèi)形成的瘢痕不明顯，更有利于愈合[5]（圖1）。

圖1 面部美學(xué)單元（紅線）和皮膚張力松弛線（藍(lán)線）示意圖

面部較厚的皮膚更容易形成瘢痕，尤其在皮脂腺豐富的區(qū)域。面部突出部分，如前額、下巴、面頰和鼻尖，瘢痕更容易增寬、增厚?？拷娌炕顒訁^(qū)域由于反復(fù)牽拉，瘢痕增大的風(fēng)險也會增加。前額部瘢痕的收縮可能會扭曲自然的發(fā)際線或眉毛。前額中部通常是凸起的，凹陷性瘢痕會產(chǎn)生陰影并扭曲光線反射模式[1]，使該部位凹陷性瘢痕更加明顯。在眶周，不良瘢痕攣縮會引起眼瞼移位，導(dǎo)致瞼外翻或瞼內(nèi)翻，誘發(fā)暴露性角膜病變、角膜刺激、感染，甚至失明[6]。

3 面部瘢痕治療的適應(yīng)癥和時機(jī)

面部瘢痕醒目易見，難以遮擋，除了影響美觀，出現(xiàn)疼痛、硬化、瘙癢等不適，還可能會造成進(jìn)食、語言、鼻呼吸、眼瞼閉合等功能性問題，更重要的是給患者帶來持久、嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。面部瘢痕治療的適應(yīng)癥包括[7]:寬度＞2-3mm；色素異常沉著；增生性瘢痕或瘢痕疙瘩；萎縮性瘢痕；蹼狀瘢痕；超過20mm的直線性瘢痕；與皮膚張力松弛線錯位或貫穿面部美學(xué)單元；引起面部皮膚扭曲或功能障礙。

面部瘢痕治療的時機(jī)取決于治療方案和是否存在功能障礙。如果瘢痕導(dǎo)致面部功能障礙或嚴(yán)重影響容貌，成人在8到12周后、兒童在6個月后進(jìn)行治療是合適的[8]。如果瘢痕已經(jīng)愈合，僅僅表現(xiàn)為美觀問題，那么治療時機(jī)取決于治療方案和瘢痕的成熟程度。非手術(shù)性治療可以早期進(jìn)行，部分激光治療可以在傷口拆線后立即進(jìn)行[9]。磨皮一般在傷口愈合后4至12周進(jìn)行[10]，手術(shù)修復(fù)則最好在瘢痕成熟后進(jìn)行，一般在術(shù)后6個月后進(jìn)行，較大的手術(shù)修復(fù)通常推遲到更晚的時間[11]。

4 面部瘢痕的治療

4.1 微創(chuàng)技術(shù)

在傷口閉合后，就需要考慮瘢痕形成的結(jié)局，評估微創(chuàng)干預(yù)是否有助于改善瘢痕，或?yàn)橄乱徊街委熥鰷?zhǔn)備。

4.1.1 瘢痕內(nèi)注射

瘢痕內(nèi)類固醇注射可以抑制和減少膠原蛋白的交聯(lián)和沉積，用于治療和預(yù)防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，也可用于改善組織水腫、硬化、纖維化、瘢痕增高和紅斑等[7]。在手術(shù)后立即或推遲注射，都可以減少瘢痕的生成[1]。曲安奈德10mg/ml通常用于小的瘢痕，40mg/ml用于頑固性大塊瘢痕，并配合瘢痕按摩。小劑量曲安奈德間隔2-4周注射，共1-3次，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩需要更頻繁和更長的治療時間[11]。類固醇注射應(yīng)注入真皮，避免穿透表皮及周圍組織，副作用包括色素減退、皮膚凹陷、毛細(xì)血管擴(kuò)張、表皮或脂肪萎縮和潰瘍等[8]。非類固醇局部注射藥物包括5-氟尿嘧啶、博來霉素和維拉帕米等，在治療和預(yù)防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩也發(fā)揮出一定的作用[6,12-14]。

4.1.2 磨皮術(shù)

磨皮術(shù)可平復(fù)瘢痕表面的不規(guī)則輪廓，減少與周圍皮膚的顏色差異，拉平萎縮性瘢痕，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，改善瘢痕質(zhì)地。一般在傷后4-12周進(jìn)行早期磨皮，最佳時間為6 -8周[10]。磨皮術(shù)最適于膚色較淺的人，術(shù)后發(fā)生色素沉著的風(fēng)險較低。磨皮術(shù)的最大缺點(diǎn)是嚴(yán)重依賴操作者的技術(shù)，磨皮的層面在表皮和真皮乳頭層[11]，如果深及真皮網(wǎng)狀層，會損傷皮膚附件，導(dǎo)致瘢痕的惡化[1]。對于面部瘢痕，金剛刷優(yōu)于鋼絲刷，可減少皮膚深層意外傷害。磨皮術(shù)的并發(fā)癥還包括長時間的紅斑和色素沉著。

4.1.3 激光治療

無論是單獨(dú)使用，還是與其他方法相結(jié)合，激光能有效地恢復(fù)瘢痕自然、均勻的顏色，減少不規(guī)則的輪廓[1]。瘢痕治療最常用的激光是點(diǎn)陣CO2激光（波長10600 nm）和摻鉺釔鋁石榴石激光（Er∶YAG），作用于瘢痕組織中的膠原蛋白和水，產(chǎn)生微熱損傷帶，促使膠原重塑，使瘢痕外觀得到改善[15]，通常與局部類固醇注射相結(jié)合治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。摻釹釔鋁石榴石激光（Nd∶YAG）和脈沖染料激光（PDL）利用血管內(nèi)的血紅蛋白吸收激光產(chǎn)生熱量來損傷和抑制瘢痕組織中的血管形成，膠原蛋白加熱、斷裂，促進(jìn)膠原蛋白重塑[16]，適合于持續(xù)性紅斑疤痕、凹陷性或萎縮性瘢痕。激光的并發(fā)癥包括持續(xù)的紅斑、燙傷的水皰、痤瘡的加重、色素沉著、瘢痕惡化等[17]。

4.1.4 瘢痕內(nèi)冷凍療法

瘢痕內(nèi)冷凍療法使用帶管腔的探針將液氮蒸氣從瘢痕中心向外周傳遞，讓瘢痕徹底的凍結(jié)。原有的噴霧冷凍或接觸冷凍，作用表淺，只能凍結(jié)部分疤痕，作用有限。已發(fā)表的文獻(xiàn)表明瘢痕內(nèi)冷凍療法安全、有效，充滿前景[18]，但仍缺乏客觀、有力的臨床對照研究。

4.2 手術(shù)切除

在某些情況下，治療瘢痕的最佳方法是手術(shù)切除，手術(shù)切除的適應(yīng)癥包括[7]：延伸至真皮深層或皮下組織的嚴(yán)重凹陷性瘢痕；增寬的瘢痕；蹼狀或收縮性瘢痕；對位不良導(dǎo)致邊緣明顯不平整的瘢痕；需要改變牽拉方向的瘢痕；不規(guī)則的長疤痕；耐藥的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。

4.2.1 梭形切除

對于面部小到中等大小的凹陷性、增生性或增寬瘢痕修復(fù)最簡便的手術(shù)方法就是梭形切除[19]，一般在傷后6個月以后進(jìn)行。手術(shù)切除瘢痕最重要的原則是新瘢痕應(yīng)該平行于面部皮膚張力松弛線，縫合的原則是準(zhǔn)確對位、無張力。梭形切除簡單易行，缺點(diǎn)是新瘢痕比原瘢痕長，容易復(fù)發(fā)。對于增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，單獨(dú)切除時，復(fù)發(fā)率高達(dá)45%至100%[20]。這突出了瘢痕綜合治療的必要性，術(shù)前2周肉毒素注射，術(shù)中良好的縫合、局部注射類固醇，術(shù)后采取激光或磨皮等多種措施。

4.2.2 分次切除

對于瘢痕太大和皮膚彈性受限的瘢痕，一次手術(shù)無法完全切除，可采取分次切除。分次手術(shù)利用周圍正常皮膚機(jī)械蠕變的原理，即彈性纖維的微破裂，組織的脫水，膠原纖維的重新排列，使得皮膚的拉伸超出原有的能力[21]。首次在瘢痕內(nèi)切除，切口線應(yīng)與最終的瘢痕線在同一長軸上，通過內(nèi)部切除瘢痕組織使傷口在張力下縫合，六個月后延長切口線再次切除剩余瘢痕。分次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是相鄰的皮膚來自同一個美學(xué)單元，皮膚的顏色、質(zhì)地與瘢痕一致，特別適合頭皮上的瘢痕，帶毛發(fā)的頭皮可替代脫發(fā)的瘢痕[22]。

4.2.3 Z 成形術(shù)

Z成形術(shù)通過延長并改變瘢痕收縮方向，讓瘢痕平行于皮膚張力松弛線，重新分布張力，常用于眼角，口周和鼻翼底部的瘢痕，對于矯正瞼外翻、唇外翻尤其重要[13]。鋸齒狀的瘢痕也不明顯[23]。Z成形術(shù)有多種變化，包括改變角度大小、Z形長度和數(shù)量。隨著角度的增加，瘢痕的長度也隨之增加，最常用的角度是60度[24]。對于一個長瘢痕，運(yùn)用多個連續(xù)小Z而不是一個大Z，這有利于保護(hù)周圍組織,在更大的范圍內(nèi)重新分配張力,最終形成的瘢痕就不明顯[25]。

4.2.4 W 成形術(shù)

W成形術(shù)是采取非規(guī)則化的方式將一個長線性瘢痕分解為多個連續(xù)W[26]，W邊長5到7毫米[11]，更好的將瘢痕重新定位于皮膚張力松弛線內(nèi)。面部長線性瘢痕均勻反射光線，非常醒目。W成形術(shù)采取有規(guī)律的不規(guī)則切口，讓光線散射，瘢痕則不那么不明顯[1]。Z成形術(shù)是轉(zhuǎn)移皮瓣，而W成形術(shù)是一種內(nèi)部皮瓣前移，不會造成瘢痕的延長。W成形術(shù)最適用于面部凹凸部位的長疤痕，如前額中央、眉毛、顳窩、臉頰、下頜緣等，皮膚有足夠的彈性進(jìn)行皮瓣前移[7]。

4.2.5 幾何折線縫合術(shù)

幾何折線縫合術(shù)是采取一系列隨機(jī)的正方形、矩形、菱形、三角形和其他形狀處理不規(guī)則疤痕的技術(shù)[27]。瘢痕一側(cè)的形狀一旦確定，對側(cè)采取同樣形狀，瘢痕切除后兩側(cè)的圖案就可以精確的吻合。幾何折線縫合術(shù)適用于貫穿美學(xué)單元或皮膚張力松弛線、大于4厘米的長線性瘢痕，由于需切除正常組織，只有在皮膚足夠松弛的區(qū)域才考慮此法[28]。

4.3.自體脂肪填充

外傷、手術(shù)或燒傷導(dǎo)致的瘢痕往往體積不足，尤其是皮下脂肪組織。自體脂肪被認(rèn)為是理想的填充劑，在注射到瘢痕真皮下或皮下組織的過程中通過松解粘連，增加局部體積，誘導(dǎo)新生血管形成、刺激纖維化組織重塑和膠原沉積、促進(jìn)脂肪形成和皮膚再生來改善瘢痕的外觀、皮膚特征和疼痛癥狀[29]。自體脂肪填充適用于面部各個區(qū)域，脂肪采集部位有多個選擇，尚無數(shù)據(jù)表明哪個部位脂肪更好[30]。富含基質(zhì)血管成分(SVF)的納米脂肪體積小，再生細(xì)胞含量高，移植存活率高，在面部瘢痕治療中效果更佳[31,32]。

自體脂肪填充簡便安全，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可以多次填充，平均1.4次手術(shù)達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，4.8%出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，包括外觀畸形(2.1%)、可觸及的腫塊(1.0%)、感染(0.44%)、血腫(0.25%)和血清腫(0.20%)[33]。自體脂肪填充適用于各種表淺或深部瘢痕，對于明顯凸起的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩不合適，存活的脂肪會使瘢痕更突出[34]。自體脂肪移植還可與其他方法聯(lián)合進(jìn)行，提高瘢痕的治療效果。

4.4 輔助治療

4.4.1 肉毒素注射

肉毒素注射常用于減輕面部皺紋，尤其是面部上三分之一。肉毒素在圍手術(shù)期通過減少面部的肌肉運(yùn)動，在愈合早期降低傷口的張力，減少增生性瘢痕的形成[35]。作為手術(shù)修復(fù)的輔助治療時，建議在手術(shù)前2周注射肉毒素[1]。

4.4.2 放射治療

放療通過破壞成纖維細(xì)胞的DNA和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來抑制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。瘢痕疙瘩切除后立即行放療，復(fù)發(fā)率較低，為5% -25%[36]。對于頭頸部的瘢痕疙瘩，切除術(shù)后放療效果更理想，局部控制率超過90%[37]。放射治療的方法包括外粒子束放射治療和近距離放療，效果呈劑量依賴性，但是副作用也與劑量成正相關(guān)。放射性損傷會影響傷口愈合，并可引起皮炎、紅斑、瘙癢和毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用。

4.4.3 局部硅酮凝膠或薄片

一旦傷口完成再上皮化，可選擇使用局部硅酮產(chǎn)品。硅酮凝膠或薄片通過封閉和水化角質(zhì)層，減少毛細(xì)血管充血和水腫，降低成纖維細(xì)胞活性，從而減少膠原蛋白沉積，對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩高風(fēng)險患者有用，可改善瘢痕的顏色、厚度和彈性，建議至少使用3個月，每天至少4小時[38]。硅酮產(chǎn)品使用方便、無痛、副作用小，但是其有效性仍需要高質(zhì)量的臨床對照研究提供理論支持。

5 結(jié)語

瘢痕既不可避免，也不能完全去除。在瘢痕治療前，應(yīng)讓患者懷有正確的期望值。到目前為止，面部瘢痕的治療還沒有金標(biāo)準(zhǔn)，治療方案主要取決于臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)操作水平和醫(yī)院具備的儀器設(shè)備，其療效各不相同。盡管瘢痕治療的方法眾多，還沒有一種方法是普遍有效的，單用具有很高的復(fù)發(fā)率，這需要在瘢痕的不同階段采取不同的治療措施，進(jìn)行綜合性治療。最佳方案的組合需要大樣本量的前瞻性、隨機(jī)對照的臨床研究來提供強(qiáng)有力的證據(jù)。