Q 開關(guān)倍頻Nd:YAG 激光治療機(jī)聯(lián)合氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及維生素C 治療黃褐斑患者的療效評價

蔣 博，雷萬軍，師軍濤

（1.西工華美醫(yī)療美容門診部美容皮膚科，河南 洛陽，471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，河南 洛陽，471000；3.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚美容科,河南 洛陽，471000）

黃褐斑為慢性獲得性色素增多性皮膚病，其病理改變主要為表皮/真皮內(nèi)黑素增加，臨床表現(xiàn)是對稱性淺棕色到深褐色斑片、界限清楚但不規(guī)則，可分成面部中央型、下頜型、面頰型，多見于中青年女性人群[1-3]。臨床治療黃褐斑方式多樣，但難以達(dá)到理想效果，常見方式為藥物、激光。維生素C、氨甲環(huán)酸、天然維生素E等為黃褐斑治療常用藥物，可起到一定效果，但仍無法滿足臨床需求[4-5]。隨激光技術(shù)發(fā)展、完善，其在黃褐斑治療中效果較好[6-7]。本研究選取我院黃褐斑患者92例，旨在分析Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光治療機(jī)聯(lián)合氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及維生素C治療的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019年7月～2020年6月間接收的黃褐斑患者92例，依據(jù)隨機(jī)抽簽法分成對照組與研究組，各46例。研究組：男性22例，女性24例，年齡36～59歲，平均（47.61±5.51）歲，病程3～9年，平均（5.90±1.17）年，Wood分型：19例混合型、14例真皮型、13例表皮型；對照組：男性19例，女性27例，年齡36～58歲，平均（46.83±5.39）歲，病程3～9年，平均（6.18±1.32）年，Wood分型：22例混合型、12例真皮型、12例表皮型。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：與《中國黃褐斑治療專家共識(2015)》[8]中有關(guān)黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情且簽署同意協(xié)議書者；3個月未應(yīng)用其他治療黃褐斑方案者；年齡超出18歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：處在妊娠期/哺乳期女性；對本研究所用藥物過敏者；長期應(yīng)用避孕藥者；合并系統(tǒng)性病變者；室外工作、光敏感、瘢痕體質(zhì)者；面部伴其他皮膚疾病者；伴有嚴(yán)重精神疾病而無法配合者。

1.3 方 法

對照組接受氨甲環(huán)酸（成都利爾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093558）、谷胱甘肽（山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030002）及維生素C（山東益健藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055908）聯(lián)合治療。靜滴氨甲環(huán)酸0.25 g，谷胱甘肽1.2 g、維生素C 4g加入至濃度5% 200 ml葡萄糖注射液，每周2次，持續(xù)治療6 周。

研究組基于對照組接受Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光治療機(jī)治療。Cynosure公司生產(chǎn)的MedLiteC6 Q開光Nd:YAG激光治療機(jī)，波長是1064 nm，光斑直徑是6～8mm，頻率是5～10Hz，能量是1.5～3.0J/cm2；于治療前清潔面部，同時拍照存檔；治療期間囑咐緊閉雙眼，同時用眼罩保護(hù)眼部；依據(jù)皮膚分型、皮損顏色及位置設(shè)置適當(dāng)參數(shù)予以治療，治療過程中垂直激光手柄，掃射皮膚2～3次，后觀察3～5 min局部反應(yīng)，逐漸增加能力密度，以皮膚微紅和觸摸皮溫約38～40℃為終點(diǎn)反應(yīng)；每2周治療1次，持續(xù)治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計對比兩組療效。評估標(biāo)準(zhǔn)[9]如下：基本痊愈：色素斑面積較治療前改善超出90%，顏色與正常膚色接近；顯效：色素斑面積較治療前改善60%～90%，顏色較治療前明顯變淡；有效：色素斑較治療前改善30%～＜60%，顏色略有改善；無效：色素斑較治療前改善＜30%，顏色無變化/加深。治療總有效率=有效率+顯效率+基本痊愈率。

統(tǒng)計對比兩組治療前、治療3周、6周皮損積分狀況。評估標(biāo)準(zhǔn)[10]：①皮損面積評分：0分無皮損，1分皮損面積少于2 cm2，2分皮損面積為2～4 cm2，3分皮損面積超出4 cm2；②顏色評分：0分膚色正常，1分淡褐色，2分褐色，3分深褐色。皮損積分為皮損面積評分與顏色評分總和。

統(tǒng)計對比兩組不良反應(yīng)，即紅斑腫脹率、頭暈率、惡心率之和。

隨訪6個月，統(tǒng)計對比兩組復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療基本痊愈、顯效、有效患者色斑面積增大/新黃褐斑出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

研究組治療總有效率為93.48%，較對照組73.91%明顯升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 皮損積分狀況

兩組治療前皮損積分比較，差異不明顯（P＞0.05），治療3周、6周研究組皮損積分少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組皮損積分狀況比較(±s，分)

表2 兩組皮損積分狀況比較(±s，分)

2.3 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率8.70%與對照組4.35%比較，差異不明顯（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)對比[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)率

隨訪6個月，兩組均因搬家、更換聯(lián)系方式等各失訪1例。研究組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率4.76%（2/42）；對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率30.30%（10/33）。兩組復(fù)發(fā)率比較，研究組低于對照組（χ2=8.970，P=0.003）。

2.5 典型案例一

患者姓名：XXX；性別：女；年齡：41歲；治療前皮損狀況：皮損面積為2.19cm2，皮膚顏色為褐色；接受氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽、維生素C、Q開關(guān)倍頻Nd:1064 nm YAG激光聯(lián)合治療，治療結(jié)果前后對比圖如下

2.6 典型案例二

患者姓名：XXX；性別：女；年齡：43歲；治療前皮損狀況：皮損面積為2.14cm2，皮膚顏色為褐色；接受氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽、維生素C聯(lián)合治療，治療結(jié)果前后對比圖如下：

3 討論

3.1 黃褐斑病因及發(fā)病機(jī)制

黃褐斑為皮膚科常見病，目前關(guān)于其發(fā)病原因并未闡述明確，普遍認(rèn)為和精神變化、藥物、紫外線、遺傳及化妝品等多個因素相關(guān)，具體為：（1）內(nèi)分泌：內(nèi)分泌失調(diào)屬于發(fā)病首要因素已成為共識；黑素細(xì)胞經(jīng)絡(luò)氨酸-絡(luò)氨酸酶系列生化反應(yīng)于細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生色素；促腎上腺皮質(zhì)激素和垂體間液所分泌促黑色激素（MSH），經(jīng)增加血清銅離子愛戀增強(qiáng)酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑素形成；女性妊娠期、性生活不協(xié)調(diào)、月經(jīng)周期紊亂、精神壓抑等是激素變化較大，而這些變化由于血清中雌激素、孕激素/MSH含量升高，增加黑素細(xì)胞活性；雌激素能刺激黑素細(xì)胞釋放黑素顆粒，而孕激素能促進(jìn)黑素體轉(zhuǎn)運(yùn)與擴(kuò)散，高含量MSH能促進(jìn)高親和力黑素細(xì)胞受體結(jié)合且合孕激素、雌激素發(fā)揮協(xié)同效果提高黑蘇聯(lián)，產(chǎn)生明顯色素沉著；（2）遺傳因素：黃褐斑與亞洲即拉丁美洲腫瘤內(nèi)較為常見，白色人種發(fā)病率相對較低，且30%～47%黃褐斑患者具有家族史，尤以男性患者為主，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳因素為男性患者主要病因；（3）日光照射：紫外線為黑素細(xì)胞制造黑素動力，能提高黑素細(xì)胞MSH受體活性，增強(qiáng)黑素細(xì)胞對于MSH反應(yīng)性，促進(jìn)黑素細(xì)胞有絲分裂，同時轉(zhuǎn)運(yùn)至角質(zhì)形成細(xì)胞，增加皮膚色斑；經(jīng)常日照能面部（口唇部、頰部、前額處）表皮黑素細(xì)胞增多；（4）精神因素：下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放相關(guān)神經(jīng)肽，導(dǎo)致色素沉著，且副交感神經(jīng)等過度興奮能分泌與釋放多種黑素促進(jìn)因襲，增強(qiáng)MSH，加劇皮膚色素沉著；（5）自由基：正常狀況表，機(jī)體中存在多個氧自由基清除劑，一旦脂質(zhì)過氧化物（LPO）嘉慶或者自由基水平升高，于基因調(diào)控保護(hù)作用機(jī)制下，機(jī)體中氧化和抗氧化處在動態(tài)平衡狀況，而黃褐斑者對應(yīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)具有某些障礙，致使LPO蓄積；機(jī)體中黑素細(xì)胞分泌黑色素為酪氨酸一系列氧化反應(yīng)結(jié)果，而LPO為啟動因素，可加速此反應(yīng)，促進(jìn)黑素形成，加劇色素；（6）血液流變學(xué)與血管因素：黃褐斑患者體內(nèi)全血黏度、紅細(xì)胞積壓極易纖維蛋白原等存在明顯差異，于皮損區(qū)域真皮中血管數(shù)量與容量均有顯著增加，故血管供應(yīng)增加可能參與黃褐斑發(fā)病與發(fā)展[11-12]。黃褐斑病理表現(xiàn)是皮膚表皮中黑色素增多，一般認(rèn)為黑色素計數(shù)未增多，但細(xì)胞體積增大，突觸顯著，為黑色素細(xì)胞亢進(jìn)表現(xiàn)之一[13-14]。

圖1：治療前正面照

圖2：治療后正面照

圖3：治療前右側(cè)面照

圖4：治療后右側(cè)面照

圖5：治療前左側(cè)面照

圖6：治療后左側(cè)面照

圖7：治療前正側(cè)面照

圖8：治療后正側(cè)面照

圖9：治療前右側(cè)面照

圖10：治療后右側(cè)面照

圖11：治療前左側(cè)面照

圖12：治療后左側(cè)面照

3.2 黃褐斑治療進(jìn)展

隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展，黃褐斑治療方案逐漸增多，具體如下：（1）全身治療：①維生素C、維生素E聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單一應(yīng)用，原因為維生素C可促進(jìn)維生素E再循環(huán)；②谷胱甘肽可抑制不飽和脂肪酸抗氧化效果而提高療效；③止血換算可清除自由基，阻滯黑素形成，和維生素C聯(lián)用時，療效顯著；④羥基白藜蘆醇有抗氧化與褪色效果，通過非競爭性、高親和力、可逆性結(jié)合Tyra，減少Tyra活性；⑤原花色素：有抗氧化效果，可改善黑素指數(shù)與斑片大小等。（2）局部治療：①氫醌：可有效阻滯黑素形成，可產(chǎn)生永久退色，長期應(yīng)用/遇光時需注意避免引發(fā)外源性色素與形成肉芽；②壬二酸：屬于Tyra競爭性抑制劑，可直接影響黑素生物合成，但作用較慢，效果更為安全，且刺激性小；③果酸：可促進(jìn)皮膚更新，濃度低時，可減少表皮處粘合力，濃度高時是表皮松解，經(jīng)創(chuàng)傷與表皮再生除去色素乘坐與表皮損傷；④全反式維A酸：可下調(diào)酪氨酸酶活性，組織黑素色轉(zhuǎn)運(yùn)至角質(zhì)形成細(xì)胞，降低細(xì)胞之間粘合度，加快角質(zhì)溶解，促進(jìn)藥物滲透。（3）物理治療。①激光：表皮型患者加收常規(guī)激光治療效果明顯，但復(fù)發(fā)風(fēng)險高，甚至誘發(fā)更加嚴(yán)重色素沉著；②微晶換膚：用氣泵將“微晶體”高速沖擊患者表皮，促進(jìn)老化、衰退表皮脫落，通過自愈方法創(chuàng)造性白皮，從而使皮膚變白柔軟以及具有彈性；③化學(xué)剝脫：其用于單一外用脫色劑效果欠佳時，但需慎用，其可促進(jìn)MC陳勝更多色素；④光動力療法：經(jīng)局部或系統(tǒng)予以光敏劑后通過特定波光照射，對靶組織予以選擇性殺傷以達(dá)到提高療效目的。

3.3 本研究結(jié)果

結(jié)合以上描述可知，黃褐斑病因復(fù)雜，且治療方案多樣、效果各異，臨床并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗與參考相關(guān)文獻(xiàn)開展本研究。本研究選用Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及維生素C聯(lián)合治療，為臨床優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。氨甲環(huán)酸為纖維蛋白溶解酶，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似酪氨酸，能阻滯酪氨酸與酪氨酸酶結(jié)合，抑制黑色素生成[15-16]。谷胱甘肽為含γ-酰胺鍵與巰基三肽，以氧化型、還原型形式存于機(jī)體中，能激活巰基酶與活化氧化還原系統(tǒng)，改善抗氧化效果，增強(qiáng)自由基清除功能，抑制色素沉著[17-18]。維生素C能阻滯多巴氧化，轉(zhuǎn)化黑色素為水溶性膠樣物，將附著在皮膚上黑色素還原為無色物，改善黃褐斑效果。Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光治療機(jī)是利用激光產(chǎn)生微小光束作用至皮膚，待皮膚組織將激光能量吸收后可產(chǎn)生多個微小熱損傷區(qū)，破壞表皮層/真皮層中黑色素顆粒，使黑色素顆粒變成細(xì)小顆粒被免疫細(xì)胞吞噬，達(dá)到治療效果[19-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，治療3周、6周皮損積分少于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），說明Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光治療機(jī)聯(lián)合氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及維生素C治療時，可提高治療效果，減少皮損積分，降低復(fù)發(fā)率。但本研究結(jié)果中指出，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不明顯（P＞0.05），可能與本研究樣本選例較少有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量予以論證。

綜上所述，Q開關(guān)倍頻Nd:YAG激光治療機(jī)聯(lián)合氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及維生素C治療黃褐斑患者，可增強(qiáng)治療效果，改善皮損狀況，且減少復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床應(yīng)用價值較高，可推廣。