腹腔鏡脾部分切除術(shù)治療外傷性脾破裂的效果研究

張 杰，王慶大，張小舟，屈茜萍，張紹華，李富貴

( 自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

脾破裂是指患者因各種原因所致的脾實(shí)質(zhì)破裂。根據(jù)發(fā)病的原因，可將脾破裂分為外傷性脾破裂、醫(yī)源性脾破裂及自發(fā)性脾破裂。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，脾破裂的發(fā)病率約為腹部開放性損傷總發(fā)病率的10%，約為腹部閉合性損傷總發(fā)病率的20% ～40%[1]。有研究表明，臨床醫(yī)生要根據(jù)外傷性脾破裂患者脾損傷分級(jí)的情況，為其選擇適宜的手術(shù)進(jìn)行治療[2]。開腹脾切除術(shù)、腹腔鏡脾切除術(shù)等均是臨床上治療外傷性脾破裂的常用術(shù)式。有研究表明，外傷性脾破裂患者在接受脾切除術(shù)后，可導(dǎo)致兇險(xiǎn)性感染、冠狀動(dòng)脈硬化、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等術(shù)后并發(fā)癥，從而影響其預(yù)后[3-4]。Mouttalib S[5]等的研究表明，接受腹腔鏡脾切除術(shù)后的患者一旦發(fā)生感染性休克，其死亡率高達(dá)50% ～80%。近年來，腹腔鏡脾部分切除術(shù)被應(yīng)用于外傷性脾破裂的治療中。本文主要是探討用腹腔鏡脾部分切除術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床效果。

1 .1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2017 年2 月至2020 年7 月期間在自貢市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的25 例外傷性脾破裂患者。本研究經(jīng)自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將這25 例患者分為L(zhǎng)S 組（n=13）和LPS 組（n=12）。在LS組患者中，有男7 例，女6 例；其年齡為21 ～50 歲，平均年齡為（27.93±10.57）歲；其中，脾損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者有2 例，為Ⅱ級(jí)的患者有6 例，為Ⅲ級(jí)的患者有5 例；因車禍導(dǎo)致脾破裂的患者有8 例，因高空墜落導(dǎo)致脾破裂的患者有4 例，因其他外傷導(dǎo)致脾破裂的患者有1 例；合并肋骨骨折的患者有3 例，合并肺挫傷的患者有1 例，合并肢體骨折的患者有2 例。在LPS 組患者中，有男7 例，女5 例；其年齡為20 ～47 歲，平均年齡為（26.12±10.19）歲；其中，脾損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者有3 例，為Ⅱ級(jí)的患者有5例，為Ⅲ級(jí)的患者有4 例；因車禍導(dǎo)致脾破裂的患者有7 例，因高空墜落導(dǎo)致脾破裂的患者有3 例，因其他外傷導(dǎo)致脾破裂的患者有2 例；合并肋骨骨折的患者有2 例，合并肝挫傷的患者有2 例，合并肺挫傷的患者有1 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者進(jìn)行腹部CT 檢查、腹部超聲檢查的結(jié)果顯示，其患有外傷性脾破裂。2）患者進(jìn)行腹部B 超檢查的結(jié)果顯示，其腹腔內(nèi)存在積血。3）患者的脾損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。4）患者的生命體征平穩(wěn)。5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但經(jīng)短期抗休克等治療后恢復(fù)[6]。6）患者不存在凝血功能障礙[7]。7）LPS 組患者切除脾臟的體積不超過原脾臟體積的2/3[8]。8）患者在腹部受傷后48h 后發(fā)生的脾破裂。9）患者簽署了同意參加本次研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者合并有空腔臟器穿孔、胸外傷等。2）患者的脾損傷分級(jí)為Ⅳ級(jí)。3）患者曾接受過腹部手術(shù)[9]。4）患者血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)異常。5）患者合并有肝硬化，且其病情處于失代償期。

1.3 方法

對(duì)LS 組患者進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)。方法是：1）協(xié)助患者取仰臥位（頭高腳低），使其雙下肢呈“人”字形，使其身體向右側(cè)傾斜15°～30°。2）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。3）施術(shù)者在患者的臍部上緣做一個(gè)長(zhǎng)度為10 mm的手術(shù)切口（將該手術(shù)切口作為觀察孔），為其建立人工氣腹，并將氣腹的壓力控制在10 ～14 mmHg。4）施術(shù)者在患者左側(cè)鎖骨中線和左側(cè)肋骨下緣的交界處做一個(gè)長(zhǎng)度為12 mm 的手術(shù)切口（將該手術(shù)切口作為主操作孔）；在其左側(cè)腋前線肋下緣和劍突處分別做一個(gè)長(zhǎng)度為5 mm 的手術(shù)切口（將這兩個(gè)手術(shù)切口作為輔助操作孔）。5）經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡的輔助下，探查患者的腹腔，觀察其脾臟出血點(diǎn)的位置。6）使用紗布對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血。7）經(jīng)主操作孔置入超聲刀，使用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，充分暴露脾動(dòng)脈。8）使用鎖扣夾對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，然后使用超聲刀離斷脾動(dòng)脈、脾臟周圍黏連的組織等，充分暴露脾蒂。9）使用鎖扣夾對(duì)脾蒂的血管進(jìn)行逐一結(jié)扎，或者使用腔內(nèi)直線型切割吻合器離斷脾蒂。10）使用超聲刀切除脾臟后，經(jīng)輔助操作孔置入組織剪，用組織剪將切除后的脾臟剪成3 ～5 塊。11）經(jīng)觀察孔取出被剪碎的脾臟。12）在脾窩留置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。對(duì)LPS 組患者進(jìn)行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。方法是：1）協(xié)助患者取仰臥位（頭高腳低），使其雙下肢呈“人”字形，使其身體向右側(cè)傾斜15°～30°。2）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。3）施術(shù)者在患者的臍部上緣做一個(gè)長(zhǎng)度為10 mm 的手術(shù)切口（將該手術(shù)切口作為觀察孔），為其建立人工氣腹，將氣腹的壓力控制在10 ～14 mmHg。4）施術(shù)者在患者左側(cè)鎖骨中線和左側(cè)肋骨下緣的交界處做一個(gè)長(zhǎng)度為12 mm 的手術(shù)切口（將該手術(shù)切口作為主操作孔）；在其左側(cè)腋前線肋下緣和劍突處分別做一個(gè)長(zhǎng)度為5 mm 的手術(shù)切口（將這兩個(gè)手術(shù)切口作為輔助操作孔）。5）經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡的輔助下，探查患者的腹腔，觀察其脾臟出血點(diǎn)的位置。詳見圖A。6）使用紗布對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血。7）在腹腔鏡的輔助下，對(duì)患者的腹腔進(jìn)一步進(jìn)行探查，確定其未合并有其他臟器損傷，且其脾損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。8）經(jīng)主操作孔置入超聲刀，使用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶等，充分暴露脾蒂。9）在脾門處，分離脾動(dòng)脈血管、脾靜脈血管及脾極血管。10）根據(jù)病變的位置，使用鎖扣夾對(duì)相應(yīng)的脾動(dòng)脈血管、脾靜脈血管及脾極血管進(jìn)行結(jié)扎，然后能夠看見一條缺血線。11）使用超聲刀在距離缺血線的0.5 ～1 cm 處對(duì)缺血的脾臟進(jìn)行切除。詳見圖B?；颊叱鲅c(diǎn)的位置若為脾下極，施術(shù)者還要離斷其脾下極相應(yīng)的韌帶（如脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、膈結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶等），但要保留其脾膈韌帶和胃短血管。患者出血點(diǎn)的位置若為脾上極，施術(shù)者要離斷其脾上極相應(yīng)的韌帶（如脾膈韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶等），但要保留其結(jié)腸韌帶。在對(duì)缺血的脾臟進(jìn)行切除時(shí)，施術(shù)者使用鎖扣夾對(duì)直徑≥3 mm 的血管進(jìn)行結(jié)扎，使用超聲刀對(duì)直徑＜3 mm的血管進(jìn)行電凝止血。12）使用超聲刀切除脾臟后，經(jīng)輔助操作孔置入組織剪，用組織剪將切除后的脾臟剪成3 ～5塊。13）經(jīng)觀察孔取出被剪碎的脾臟。14）對(duì)脾臟的橫斷面進(jìn)行電凝止血。15）在脾窩留置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

圖A ：對(duì)患者進(jìn)行腹部CT 檢查的結(jié)果顯示，其出血點(diǎn)位于脾下極。

圖B ：在距離缺血線的0.5 ～1 cm 處對(duì)缺血的脾臟進(jìn)行切除

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至肛門首次排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間、住院的費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括胰瘺、脾靜脈血栓形成、肺部感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)

治療后，兩組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與LS 組患者相比，LPS 組患者術(shù)畢至肛門首次排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間均更短，其住院的費(fèi)用更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

治療后，LPS 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔16.7%（2/12）〕低于LS 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔30.8%（4/13）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。詳見表3。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)（± s）

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)（± s）

組別 例數(shù) 進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（ml） 術(shù)畢至肛門首次排氣的時(shí)間（d） 住院的時(shí)間（d） 住院的費(fèi)用（元）LPS 組 12 178.75±48.15 234.17±125.51 1.69±0.48 8.50±1.45 30541.17±3741.15 LS 組 13 178.46±41.05 230.77±161.42 2.27±0.30 11.08±3.45 35136.73±4345.71 t 值 0.016 0.058 -3.592 -2.397 -2.822 P 值 0.987 0.954 0.002 0.025 0.01

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

脾臟是人體重要的免疫器官，同時(shí)也是腹腔臟器中較易受損的器官之一。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，外傷性脾破裂的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。近年來，臨床上常采用腹腔鏡脾部分切除術(shù)對(duì)脾臟良性病變患者和醫(yī)源性脾破裂患者進(jìn)行治療。但筆者發(fā)現(xiàn)，用腹腔鏡脾部分切除治療外傷性脾破裂的研究較少。有研究表明，在對(duì)外傷性脾破裂患者進(jìn)行腹腔鏡脾部分切除術(shù)的過程中，施術(shù)者在對(duì)其脾門處二級(jí)脾蒂的血管進(jìn)行結(jié)扎后，可見一條明顯的缺血線，在該條缺血線的0.5 ～1 cm 處對(duì)缺血的脾臟進(jìn)行切除，可顯著降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。臨床實(shí)踐證實(shí)，在對(duì)外傷性脾破裂患者進(jìn)行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，因?yàn)闆]有完全離斷脾門血管的主干，避免了脾門血管內(nèi)膜的損傷、盲端形成導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而減少了其在術(shù)后因血小板聚集而發(fā)生脾靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。此外，在對(duì)外傷性脾破裂患者進(jìn)行腹腔鏡脾部分切除術(shù)的過程中，部分患者可保留其脾下極，減少了從胰尾匯入脾蒂的小血管損傷，從而可避免其發(fā)生胰腺炎、胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥。由此可見，腹腔鏡脾部分切除術(shù)具有安全性高、患者術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，接受腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)后的外傷性脾破裂患者脾臟的再生率約為5% ～22%[12-13]。有研究表明，外傷性脾破裂患者的年齡越小，其在接受腹腔鏡脾部分切除術(shù)后脾臟再生的能力越強(qiáng)。以往，臨床上常對(duì)外傷性脾破裂患兒進(jìn)行保守治療，從而使其錯(cuò)失了接受手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。近年來，臨床上常對(duì)外傷性脾破裂患兒進(jìn)行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)外傷性脾破裂患兒進(jìn)行腹腔鏡脾部分切除術(shù)的過程中，施術(shù)者通過保留其正常的脾臟組織，可有效地避免其發(fā)生胰腺炎、術(shù)后兇險(xiǎn)性感染等術(shù)后并發(fā)癥，從而改善其預(yù)后。本次研究的結(jié)果說明，用腹腔鏡脾部分切除術(shù)對(duì)外傷性脾破裂患者進(jìn)行治療的臨床效果較好，可有效地縮短其術(shù)畢至肛門首次排氣的時(shí)間，減少其住院的費(fèi)用，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。