關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療前外側(cè)踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的效果分析

楊 昕，王 強，黃德剛，王雷，賀華正

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 蕪湖 241000）

踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征（Ankle Soft-tissue Impingement Syndrome，ASTIS）是因患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)急性損傷后未能接受及時有效的治療或發(fā)生踝關(guān)節(jié)慢性損傷所致的一種綜合征[1-2]。該病患者的臨床表現(xiàn)主要是踝關(guān)節(jié)背伸疼痛及活動受限。對ASTIS 患者進行保守治療的方法包括使用非甾體抗炎藥、休息、康復(fù)理療及局部封閉等。近年來，臨床上開始使用踝關(guān)節(jié)鏡診治踝關(guān)節(jié)疾病。本文主要是探討使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療前外側(cè)ASTIS 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2015 年5 月至2018 年2 月期間皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的13 例前外側(cè)ASTIS 患者。研究對象的納入標準為：1）存在踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛（背伸時疼痛加重）及活動受限的癥狀，進行踝關(guān)節(jié)撞擊試驗的結(jié)果呈陽性。2）進行X 線、CT 或MRI 檢查的結(jié)果證實，其踝關(guān)節(jié)前外側(cè)有滑膜增生、骨贅或軟組織卡壓。3）進行正規(guī)保守治療6 個月后未獲得良好的療效。研究對象的排除標準為：1）患有踝關(guān)節(jié)骨折、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤等疾病。2）患有嚴重的心腦血管等疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)治療，或不愿接受手術(shù)治療。在這些患者中，有男7 例，女6 例；其年齡為17 ～63 歲，平均年齡為40.2 歲；其中發(fā)病部位為左踝關(guān)節(jié)的患者有3 例，為右踝關(guān)節(jié)的患者有10 例；其中有4 例患者存在外傷史，有2 例患者合并游離體形成，有1 例患者合并關(guān)節(jié)軟骨損傷。

1.2 方法

對所有患者均進行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，方法是：協(xié)助患者取仰臥位（2 例合并后踝游離體形成的患者取漂浮體位）。使用Mark 筆標記出患者內(nèi)踝、脛前肌腱及趾伸肌腱外緣等解剖部位。對患者進行全身麻醉。為患者的患肢扎止血帶。對術(shù)區(qū)皮膚進行消毒。按常規(guī)鋪手術(shù)巾。將止血帶充氣，使止血帶的壓力達到55 Kpa。在脛前肌腱內(nèi)側(cè)的踝關(guān)節(jié)線水平位置做一個切口。用20 mL 的注射器向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適量的生理鹽水，擴大踝關(guān)節(jié)間隙。切開皮膚，用蚊式鉗鈍性分離皮下組織至關(guān)節(jié)腔。將直徑為4 mm 的30°斜面關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔。在第3 腓骨肌腱或趾伸肌腱外側(cè)的踝關(guān)節(jié)線水平位置做一個切口。切開皮膚，在關(guān)節(jié)鏡下用蚊式鉗鈍性分離皮下組織至關(guān)節(jié)腔。依次探查脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝（圖1）、距骨頂、脛骨遠端前方關(guān)節(jié)面、距腓韌帶、距腓關(guān)節(jié)、距骨內(nèi)側(cè)及三角韌帶。關(guān)節(jié)鏡下可見患者的前外側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙有炎性滑膜增生及疤痕組織，部分患者伴有骨贅（圖2）及后踝游離體（圖3）。使用刨刀及等離子刀清除踝關(guān)節(jié)前外側(cè)增生的滑膜及疤痕組織，使用打磨頭清除骨贅。探查軟骨損傷的情況。為1 例患者合并距骨軟骨損傷的患者使用微骨折技術(shù)進行治療；為2 例合并后踝關(guān)節(jié)游離體形成的患者經(jīng)后側(cè)及后外側(cè)入路清除炎性滑膜，取出游離體。為避免對患者的脛后神經(jīng)及血管造成損傷，手術(shù)操作平面應(yīng)位于 長屈肌腱外側(cè)（圖4）。協(xié)助患者反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)，使用關(guān)節(jié)鏡確認其無撞擊癥狀。在患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL 的得寶松和5 mL 的羅哌卡因。為1 例合并距骨軟骨損傷的患者在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL 的玻璃酸鈉。關(guān)閉切口。術(shù)后讓患者口服非甾體抗炎藥。使用彈力繃帶加壓包扎其踝關(guān)節(jié)，并對其踝關(guān)節(jié)進行冰敷，將其患肢適當(dāng)抬高，防止其發(fā)生踝關(guān)節(jié)浮腫。術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)被動屈伸運動。術(shù)后第二天協(xié)助患者進行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉（包括直腿抬高運動及踝關(guān)節(jié)屈伸運動）。術(shù)后1 ～4 周讓患者拄拐進行負重活動。術(shù)后4周后讓患者進行獨立負重行走。為使用微骨折技術(shù)進行治療的1 例患者在術(shù)后使用石膏托固定患處4 周，讓其在手術(shù)結(jié)束3 個月后進行獨立負重行走。

1.3 觀察指標

術(shù)前及術(shù)后6 個月，分別使用美國足踝外科協(xié)會評分標準（American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS） 評價這些患者踝關(guān)節(jié)的功能。該評分標準的分值為0 ～100 分。評價的內(nèi)容包括疼痛程度、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、發(fā)生異常步態(tài)的情況、前后活動受限的情況、后足活動情況、踝與后足的穩(wěn)定性及足部對線的情況?；颊叩腁OFAS 評分越高，表示其踝關(guān)節(jié)的功能越好。根據(jù)這些患者術(shù)后6 個月的AOFAS 評分將其治療的效果分為優(yōu)（90 ～100 分）、良（75 ～89 分）、可（50 ～74 分）、差（0 ～50 分）四個等級。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察這些患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下的脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝

圖2 關(guān)節(jié)鏡下的骨贅

圖3 關(guān)節(jié)鏡下的游離體

2 結(jié)果

術(shù)后6 個月，這些患者AOFAS 中的疼痛程度評分、功能和自主活動支撐情況評分、最大步行距離評分、地面步行情況評分、發(fā)生異常步態(tài)情況評分、前后活動受限情況評分、后足活動情況評分、足部對線情況評分及總評分均有所提高，與術(shù)前相比，P＜0.05。這些患者術(shù)前與術(shù)后6個月AOFAS 中的踝與后足穩(wěn)定性評分相比，P＞0.05。詳見表1。術(shù)后6 個月，這些患者中治療效果為優(yōu)的患者有9 例，為良的患者有3 例，為可的患者有1 例，其治療的優(yōu)良率為92.3%。這些患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷及切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

表1 術(shù)前及術(shù)后這些患者的AOFAS 評分（分，± s）

時間 疼痛程度評分功能和自主活動支撐情況評分最大步行距離評分地面步行情況評分發(fā)生異常步態(tài)情況評分前后活動受限情況評分后足活動情況評分踝與后足穩(wěn)定性評分足部對線情況評分 總評分術(shù)前 21.54±1.04 5.38±0.85 1.54±0.24 2.31±0.36 3.69±0.71 3.69±0.72 3.92±0.40 6.15±0.97 4.62±0.38 52.89±4.39術(shù)后6 個月 34.62±1.44 9.31±0.36 4.38±0.14 4.38±0.27 7.07±0.49 7.08±0.49 5.54±0.31 7.38±0.62 6.54±0.67 86.31±3.27 t 值 9.82 8.06 12.82 9.86 8.12 8.12 3.74 1.48 2.74 20.36 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003 0.165 0.018 0.000

3 討論

罹患ASTIS 是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的常見原因。ASTIS患者踝關(guān)節(jié)的軟組織會滲出炎癥介質(zhì)，使其滑膜組織增生、形成骨贅[3]。ASTIS 可發(fā)生在踝關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)、前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)[4-5]。其中前外側(cè)ASTIS 是臨床上最常見的一種ASTIS。ASTIS 患者踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特征發(fā)生改變，其病情發(fā)展到后期可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)嚴重疼痛及功能障礙。關(guān)節(jié)鏡是臨床上診治關(guān)節(jié)疾病常用的一種醫(yī)療器械[6]。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)纖維化、滑膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨折和骨軟骨缺損等疾病可獲得良好的效果[7]。Parma A 等[8]使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)對前側(cè)骨性ASTIS 患者進行治療，并對其隨訪9 年，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后的AOFAS 評分比術(shù)前明顯提高。Zwiers R等[9]使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)對前側(cè)ASTIS 患者進行治療，并對其隨訪35.3 個月，發(fā)現(xiàn)有74% ～100% 的患者對手術(shù)效果表示滿意，其AOFAS 評分持續(xù)得到改善，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.1%。Devgan A 等[10]為14 例前側(cè)ASTIS 患者使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)進行治療，并對其隨訪15 個月，發(fā)現(xiàn)其中有11 例患者治療的效果為優(yōu)，有2 例患者治療的效果為良，有1 例患者治療的效果較差，其AOFAS 評分從術(shù)前的50.5 分提高到85.71 分。使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療ASTIS 對患者造成的創(chuàng)傷小，可在其反復(fù)進行踝關(guān)節(jié)屈伸活動時觀察其關(guān)節(jié)內(nèi)是否有殘留的增生物，從而徹底清除增生物，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，康復(fù)的速度快[11]。使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療ASTIS 時還能發(fā)現(xiàn)患者合并的疾?。ㄈ畿浌菗p傷及游離體形成等），并及時對其進行對癥處理。

綜上所述，使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療前外側(cè)ASTIS 的效果顯著，可改善患者踝關(guān)節(jié)的功能，且不易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。