經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果評(píng)價(jià)

田 勇

（重慶市彭水縣人民醫(yī)院，重慶 409699）

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科的常見(jiàn)病[1]。此病的發(fā)病原因主要是患者的腰椎間盤(pán)發(fā)生退變，導(dǎo)致其腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，對(duì)周圍的脊神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等，且其在站立時(shí)疼痛會(huì)進(jìn)一步加重，在平臥時(shí)疼痛可得到緩解[2]。目前，臨床上對(duì)癥狀較輕的LDH 患者主要是進(jìn)行保守治療，對(duì)癥狀嚴(yán)重的LDH患者多是進(jìn)行手術(shù)治療[3]。本文主要是探討對(duì)LDH 患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年3 月至2019 年3 月期間收治的80例LDH 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 檢查或MRI 檢查得到確診；存在嚴(yán)重的腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等癥狀；經(jīng)保守治療無(wú)效；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整且對(duì)治療的依從性良好；了解本研究的方法和目的，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙或心肺功能不全；有腰椎手術(shù)史或骨折史；合并有精神疾病或傳染??；存在認(rèn)知功能障礙。按照隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組（40 例）與對(duì)照組（40 例）。在對(duì)照組患者中，有男性患者24 例，女性患者16 例；其年齡為35 ～60 歲，平均年齡為（48.23±4.23）歲；其病程為1 ～5 年，平均病程為（3.12±0.12）年。在觀察組患者中，有男性患者27 例，女性患者13 例；其年齡為37 ～61 歲，平均年齡為（49.27±4.42）歲；其病程為1 ～6年，平均病程為（3.26±0.36）年。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行PTED，方法是：協(xié)助患者取俯臥位，用腰橋撐開(kāi)其病變腰椎的椎間孔間隙。用C 型臂X 線機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查，確定并標(biāo)記穿刺靶點(diǎn)。用1%的利多卡因?qū)ζ浯┐滩课贿M(jìn)行局部麻醉，在C 型臂X 線機(jī)下于標(biāo)記好的穿刺靶點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，確保針尖與椎間孔下關(guān)節(jié)突外側(cè)相對(duì)應(yīng)。用0.5%的利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突周圍進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針沿著椎間孔穿刺至病變的椎間盤(pán)內(nèi)。沿著穿刺針插入直徑為0.8 mm的導(dǎo)絲，拔出穿刺針。用尖刀沿著導(dǎo)絲的方向切開(kāi)皮膚約0.6 cm，逐級(jí)旋入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，建立椎間孔鏡工作通道。若置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠軙r(shí)受到腰椎上關(guān)節(jié)突肩部的影響而難以置入，可用環(huán)鋸將部分腰椎上關(guān)節(jié)突肩部鋸除。拔出導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)坠?，?jīng)工作套管置入椎間孔鏡。在椎間孔鏡下觀察病變部位椎間盤(pán)及髓核的情況，去除病變椎體周圍的部分脂肪組織及黃韌帶，用髓核鉗將脫出的髓核鉗除。將病變的椎間盤(pán)切除，采用射頻消融技術(shù)對(duì)破裂的纖維環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。檢查硬膜外腔有無(wú)椎間盤(pán)組織殘留，若無(wú)殘留，則進(jìn)行止血處理，退出工作套管、椎間孔鏡及手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（Percutaneous interlaminar endoscopic discectomy，PIED），方法是：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，使其保持俯臥位，用腰橋撐開(kāi)其病變的腰椎間盤(pán)。用C 型臂X 線機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查，確定并標(biāo)記穿刺靶點(diǎn)。在C 型臂X 線機(jī)下于標(biāo)記好的穿刺靶點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，使穿刺針經(jīng)上位椎體椎板的下緣指向病變椎間隙。用尖刀在進(jìn)針點(diǎn)水平位置的棘突旁做一個(gè)8 mm左右的切口，用軟組織擴(kuò)張器將多裂肌分離至下位椎板上緣。沿著穿刺針置入鉛筆頭狀擴(kuò)張?zhí)坠?，使套管的尖端?jīng)上位椎板下緣置入椎板間隙，一直到達(dá)黃韌帶背側(cè)。經(jīng)擴(kuò)張?zhí)坠苤萌牍ぷ魈坠?，建立椎間孔鏡工作通道。將擴(kuò)張?zhí)坠芎痛┐提樔〕?，?jīng)工作套管置入椎間孔鏡。游離部分黃韌帶，用椎板咬骨鉗向外下方去除部分椎板，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，以便于術(shù)中更好地觀察神經(jīng)根的情況。余下的手術(shù)步驟與觀察組患者相同。術(shù)后囑兩組患者臥床休息1 ～2 d，在此期間密切監(jiān)測(cè)其生命體征，并為其應(yīng)用地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后臥床的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后1 周，比較兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）的 評(píng) 分[4]。VAS 的 分 值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后臥床的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間

觀察組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后臥床的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后臥床的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間（± s）

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后臥床的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)后臥床的時(shí)間（h）術(shù)后住院的時(shí)間（d）對(duì)照組 40 81.16±8.16 46.79±0.49 5.89±0.89觀察組 40 65.27±6.24 35.14±0.14 4.12±0.12 t 值 9.783 20.478 5.423 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1 周兩組患者的VAS 評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1 周兩組患者的VAS 評(píng)分（分，± s）

表2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1 周兩組患者的VAS 評(píng)分（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)前的VAS 評(píng)分 術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分對(duì)照組 40 7.64±0.64 3.69±0.69觀察組 40 7.58±0.45 2.12±0.26 t 值 0.485 13.466 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

LDH 是一種發(fā)病率較高的骨科疾病。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活習(xí)慣和工作方式的改變，LDH 的發(fā)病率逐年升高，且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。臨床上治療此病的方法有藥物療法、物理療法、康復(fù)訓(xùn)練療法、手術(shù)療法等。對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，以減輕其痛苦，改善其腰椎的功能。PIED 與PTED 是近年來(lái)臨床上治療LDH 常用的兩種手術(shù)方式。這兩種手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，均具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)中的出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。有報(bào)道稱，與對(duì)LDH 患者進(jìn)行PTED相比，對(duì)其進(jìn)行PIED 的難度更小，且該手術(shù)更適合髂嵴高、橫突肥大、骶椎腰化等身體結(jié)構(gòu)異常的患者[7-8]。但進(jìn)行PIED 時(shí)需經(jīng)黃韌帶進(jìn)入椎管，對(duì)椎管造成的干擾較大，且在摘除髓核和椎間盤(pán)時(shí)易造成神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂傷或擠壓傷，影響術(shù)后患者的康復(fù)[9]。對(duì)LDH 患者進(jìn)行PTED可利用人體的自然孔道——椎間孔進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)其椎管造成的干擾較小，能減輕對(duì)其神經(jīng)根造成的刺激，有利于其術(shù)后康復(fù)。潘俊杰等[10]研究指出，對(duì)LDH 患者進(jìn)行PTED 能清晰地觀察其髓核組織及病變椎間盤(pán)的情況，能在無(wú)需牽拉硬膜囊與神經(jīng)根情況下進(jìn)行手術(shù)操作，具有術(shù)中的出血量少、神經(jīng)根暴露的范圍小等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中還可保留錐板與黃韌帶，有利于提高患者脊柱的穩(wěn)定性。另外，進(jìn)行PTED 時(shí)對(duì)患者實(shí)施局部麻醉即可，能在術(shù)中及時(shí)接收其反饋，并在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理，從而可降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，與對(duì)LDH 患者進(jìn)行PIED 相比，對(duì)其進(jìn)行PTED 能縮短其手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，減輕其術(shù)后的疼痛感。