徐博學(xué),張 瑋,徐 霜
(1. 黑龍江省傳染病防治院,黑龍江 哈爾濱 150500 ;2. 黑龍江省藥品評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)中心,黑龍江 哈爾濱 150020)
肺膿腫是一種由多種病因引起的急性肺組織化膿性病變。此病患者在發(fā)病的早期其肺部病變多為化膿性炎癥病變,之后其肺組織會(huì)逐漸發(fā)生壞死、液化,形成膿腫[1]。此病在任何年齡段的人群中均可發(fā)生,但好發(fā)于青壯年群體中。目前,臨床上對(duì)肺膿腫患者主要是進(jìn)行抗感染治療[2]。在本文中,筆者主要是探討11 例肺膿腫患者的臨床特點(diǎn),并對(duì)其中的典型病例進(jìn)行分析,以為該病的臨床治療提供參考、借鑒。
選擇2010 年1 月至2020 年1 月期間我院收治的11例肺膿腫患者作為研究對(duì)象。在這些患者中,有男性患者7 例,女性患者4 例;其年齡為32 ~71 歲,平均年齡為(45.31±5.14)歲。
對(duì)這11 例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性研究,總結(jié)其臨床特點(diǎn),并對(duì)其中的典型病例進(jìn)行分析?;颊叩牟v資料包括其臨床癥狀、感染的病原菌種類、使用的抗生素及預(yù)后。
在這11 例患者中,出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰、胸痛和咯血癥狀的患者分別有8 例(占72.73%)、8 例(占72.73%)、6 例(占54.55%)、4 例(占36.36%)和1 例(占9.09%)。詳見表1。
在這11 例患者中,感染厭氧菌、耐藥性金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和假單胞菌的患者分別有8 例(占72.73%)、1 例(占9.09%)、1 例(占9.09%)和1 例(占9.09%)。詳見表2。
表1 這11 例患者的臨床癥狀(%)
表2 這11 例患者感染的病原菌種類(%)
在這11 例患者中,使用莫西沙星、美羅培南、奧硝唑、頭孢他啶、替硝唑、甲硝唑、左氧氟沙星、去甲萬古霉素、青霉素G 鈉和美洛西林鈉舒巴坦鈉進(jìn)行治療的患者分別有6 例(占54.55%)、5 例(占45.45%)、4 例(占36.36%)、3 例(占27.27%)、2 例(占18.18%)、2 例(占18.18%)、2 例( 占18.18%)、2 例( 占18.18%)、1 例( 占9.09%)和1 例(占9.09%)。詳見表3。
這11 例患者在接受對(duì)癥治療后,其中有10 例患者的病情明顯好轉(zhuǎn),其肺部的膿腔被完全吸收或僅遺留少量的纖維瘢痕,其中有1 例患者經(jīng)治療無效死亡。
表3 這11 例患者使用抗生素的情況(%)
患者××,中年男性,因“左側(cè)胸痛伴發(fā)熱半月余,加重1 天”入院。其自述于半個(gè)多月前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左側(cè)胸痛的癥狀,疼痛部位為左側(cè)腋下區(qū),疼痛性質(zhì)為隱痛,無局部壓痛,伴有輕度咳嗽、低熱,咳痰少,無胸悶、咯血、長(zhǎng)期低熱、盜汗等癥狀。1 d 前其左側(cè)胸痛明顯加重,在改變體位及深呼吸時(shí)疼痛尤甚,且體溫升高至38.5℃,遂前來我院就診。該患者既往有輕度高血壓病史20 余年,有冠心病心絞痛病史半年,其血糖輕度升高半年余,均未規(guī)律用藥治療。2 年前其右肺曾患膿腫,經(jīng)治療痊愈。其無外傷史,無食物、藥物過敏史。入院時(shí)對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是:體溫為38.3℃,脈搏為90 次/min,呼吸頻率為18 次/min,收縮壓為131 mmHg,舒張壓為88 mmHg。對(duì)其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果是:左肺空洞樣病變,左胸膜腔內(nèi)少量積液。對(duì)其病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是:左肺膿腫、冠心病。立即為其大劑量、聯(lián)合使用廣譜抗生素,并對(duì)其進(jìn)行平喘、祛痰等對(duì)癥治療,以便迅速控制其病情。對(duì)其進(jìn)行痰培養(yǎng)、病原菌分離及藥敏試驗(yàn),明確導(dǎo)致其發(fā)生肺膿腫的病原菌(其感染的病原菌為厭氧菌)。待進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的結(jié)果出來后,改用美羅培南和去甲萬古霉素對(duì)該患者進(jìn)行抗感染治療。對(duì)其進(jìn)行物理降溫,并為其肌內(nèi)注射2 mL 的復(fù)方氨林巴比妥。用藥后其體溫降至37.8℃。連續(xù)用藥1 d 后其自訴胸痛較之前略減輕,但呼吸仍受限。其雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;其日間發(fā)生低熱,體溫最高為38.1℃。連續(xù)用藥2 d 后其自訴胸痛較之前好轉(zhuǎn),無胸悶、咯血癥狀,飲食、睡眠均可,排便、排尿正常。其日間發(fā)生低熱,體溫最高為37.4℃。對(duì)其進(jìn)行糞便常規(guī)檢查和口腔菌群檢測(cè)均未見異常。對(duì)其進(jìn)行結(jié)核桿菌DNA 定量檢查的結(jié)果是:<1×103/L。連續(xù)用藥5 d 后其自訴胸痛較之前減輕,無明顯的咳嗽、咳痰癥狀,但呼吸仍感受限;其雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,其飲食睡眠可,排便、排尿正常。考慮到該患者的病情有所好轉(zhuǎn),故停用去甲萬古霉素,用美羅培南聯(lián)合奧硝唑?qū)ζ溥M(jìn)行治療。連續(xù)用藥8 d 后其自訴胸痛較之前明顯減輕,無低熱,其雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,其飲食睡眠可,排便、排尿正常。連續(xù)用藥10 d 后對(duì)其進(jìn)行CT 復(fù)查顯示其肺部膿腫明顯減輕,故停用美羅培南和奧硝唑,改用左氧氟沙星和美洛西林鈉舒巴坦鈉對(duì)其進(jìn)行治療。繼續(xù)治療15 d 后其自訴胸痛基本消失,無胸悶、咳嗽、咳痰、低熱癥狀,其雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。對(duì)其進(jìn)行CT 復(fù)查顯示其肺部的膿腫病灶進(jìn)一步縮小,故準(zhǔn)許其出院,并讓其在出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星進(jìn)行鞏固治療。
按語:該患者因“左側(cè)胸痛伴發(fā)熱半月余,癥狀加重1 天“入院治療。2 年前其右肺曾發(fā)生膿腫。入院后對(duì)其進(jìn)行胸部CT 檢查顯示其存在左肺空洞樣病變、左胸膜腔內(nèi)少量積液,將其病情診斷為肺膿腫。在明確診斷其病情后,立即為其大劑量、聯(lián)合使用廣譜抗生素,并對(duì)其進(jìn)行平喘、祛痰等對(duì)癥治療,以便迅速控制其病情。在此期間對(duì)其進(jìn)行痰培養(yǎng)、病原菌分離及藥敏試驗(yàn),明確其感染的病原菌種類,并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療。該患者感染的病原菌為厭氧菌,故在初期采用美羅培南與去甲萬古霉素對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。美羅培南對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、銅綠假單胞菌和多數(shù)厭氧菌均有良好的抗菌活性,但其對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌效果不佳。去甲萬古霉素對(duì)革蘭陽性菌(尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)具有強(qiáng)大的抗菌活性。待該患者的病情好轉(zhuǎn)后,停用去甲萬古霉素,改用奧硝唑聯(lián)合美羅培南對(duì)其進(jìn)行治療。待其病情進(jìn)一步減輕后,停用奧硝唑與美羅培南,改用左氧氟沙星與美洛西林鈉舒巴坦鈉對(duì)其進(jìn)行治療,以鞏固其療效。在該患者出院后,囑其繼續(xù)口服左氧氟沙星。
肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰且痰中帶血、胸痛等,部分病情嚴(yán)重者還可發(fā)生咯血[3-4]。肺膿腫多是由厭氧菌感染所致,此外感染金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌等也可引起此病[5]。此病可分為原發(fā)性肺膿腫和繼發(fā)性肺膿腫。原發(fā)性肺膿腫的發(fā)生主要與患者吸入致病菌、罹患肺炎、存在支氣管堵塞等有關(guān)。繼發(fā)性肺膿腫的發(fā)生主要與患者患有肺癌、敗血癥等有關(guān)。臨床上在初期治療肺膿腫時(shí),應(yīng)為患者大劑量、聯(lián)合使用廣譜抗生素,以便快速控制其病情[6-8]。在對(duì)患者感染的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的結(jié)果出來后,應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)、抗菌譜窄的抗生素對(duì)其進(jìn)行治療,以提高其療效[9-10]。對(duì)肺膿腫患者進(jìn)行抗感染治療的療程不宜過短,一般應(yīng)持續(xù)治療6 ~10 周[11]。
綜上所述,肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰等,其感染的病原菌多為厭氧菌,對(duì)其進(jìn)行抗感染治療常用的抗生素有莫西沙星、美羅培南、奧硝唑等,經(jīng)對(duì)癥治療其預(yù)后較好。