氨甲環(huán)酸體外凝血實(shí)驗(yàn)及其結(jié)果對(duì)黃褐斑治療的啟發(fā)

寧 波，王波兒，王溪濤，吳坤山，張 英，王 青，黃 璐，候 燕，陳之堯*

（1.深圳星源艾美醫(yī)療美容門診部 美容皮膚科，廣東 深圳，518000；2.廣州美萊醫(yī)療美容門診部 美容皮膚科，廣東 廣州，510600）

氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid,TXA），又名傳明酸、止血環(huán)酸于1957年人工合成產(chǎn)生。氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸的衍生物，能夠通過(guò)與人體中纖溶酶原分子上的懶氨酸結(jié)合位點(diǎn)可逆性的結(jié)合來(lái)抑制纖溶酶原向纖溶酶的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而能夠抑制纖維蛋白結(jié)構(gòu)的降解，從而達(dá)到止血的目的[1]。因?yàn)槠涓弊饔幂^少且可用于孕期及哺乳期婦女，氨甲環(huán)酸廣泛運(yùn)用于治療外傷，手術(shù)，經(jīng)期大出血，以及血友病。有研究表明，在色素細(xì)胞中，氨甲環(huán)酸還能夠通過(guò)同時(shí)抑制纖溶酶原以及酪氨酸酶的激活進(jìn)而抑制黑色素以及新血管的形成，從而達(dá)到美白的目的[2,3]。然而，我們?cè)隗w外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)高濃度的氨甲環(huán)酸注射液對(duì)血液的體外凝固起到抑制作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射高濃度氨甲環(huán)酸的美白效果高于低濃度氨甲環(huán)酸，猜測(cè)是由于高濃度的氨甲環(huán)酸的抗凝血作用能夠在一定程度上起到活血加速代謝的作用。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于氨甲環(huán)酸在美容醫(yī)療領(lǐng)域的使用有進(jìn)一步的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文采用常規(guī)凝血試驗(yàn)（RCT）檢測(cè)不同濃度下氨甲環(huán)酸對(duì)凝血反應(yīng)的作用。RCT包含有凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶活時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、以及纖維蛋白原（FIB）等。通過(guò)采集志愿者血樣并使用不同濃度的氨甲環(huán)酸注射液處理來(lái)檢測(cè)不同濃度氨甲環(huán)酸對(duì)于血液凝固的影響。同時(shí)，本文收集了2019年以來(lái)的24位隨訪資料完整的女性黃褐斑患者，年齡均為30-40歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：黃褐斑癥狀單一，無(wú)血管瘤、面部炎癥等癥狀，一年內(nèi)未接受其他皮膚治療項(xiàng)目。我們采用不同濃度的捷君寧氨甲環(huán)酸注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056986）進(jìn)行皮下注射治療，一個(gè)療程進(jìn)行四次治療，兩次治療的間隔時(shí)間為十五天。所有患者在治療前被告知使用氨甲環(huán)酸并簽署知情同意書。

1.2 方 法

體外常規(guī)凝血試驗(yàn)采集志愿者血液至含3.2%枸櫞酸鈉的真空試管中，抗凝劑與血液比例為1:9。采集后立即輕輕顛倒混勻5-8次，避免血液凝固或結(jié)塊。采集血液樣品后，立即離心（1500G×10min）并小心吸取上層血漿于另一干凈試管中避免接觸紅細(xì)胞。提取血漿樣本后，再次離心（1500G×10min）并小心吸取血漿部分于另一干凈試管中，舍棄原試管底部約250μl的血漿，送檢。

為了對(duì)比不同濃度的氨甲環(huán)酸注射液對(duì)于治療黃褐斑的影響，臨床治療方面在患者知情且同意的情況下我們對(duì)四位患者的左、右臉部進(jìn)行了不同濃度的氨甲環(huán)酸注射液注射（左臉部為低濃度，右臉部為高濃度）?；颊邼嵜婧螅?%利多卡因軟膏做表面麻醉，麻醉30分鐘后，清潔面部，擦除麻藥，用0.5%濃度碘伏消毒并脫碘，然后將氨甲環(huán)酸注射液進(jìn)行術(shù)區(qū)手工皮內(nèi)注射，點(diǎn)間距0.5cm，單點(diǎn)注射劑量0.02-0.03ml，術(shù)后薄涂一層紅霉素軟膏，叮囑患者六小時(shí)后可正常洗臉護(hù)膚，術(shù)后注意保濕防曬，一周之內(nèi)保持清淡飲食。

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

凝血酶原時(shí)間（PT）是外源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)，正常參考值為11～13s，超出正常值3s為異常狀態(tài)。PT的延長(zhǎng)只要由于凝血因子II、V、VII、X缺乏，纖維蛋白原的減少以及抗凝物質(zhì)增多；PT縮短主要由于先天性凝血因子V增多，口服凝血藥，避孕藥和血栓性疾病4。

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的曬篩選試驗(yàn)，正常參考值為35～45s，超出正常值10s為異常狀態(tài)。APTT的延長(zhǎng)主要由于血友病、凝血酶原重度減少、以及彌散性血管內(nèi)凝血等4。

凝血酶時(shí)間（TT）是將標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶加入受檢血漿樣本，觀察血漿凝固時(shí)間，正常參考值為16～18s，超出正常值3s為異常狀態(tài)。TT的延長(zhǎng)主要由于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多、彌散性血管內(nèi)凝血以及低纖維蛋白原血癥等；TT的縮短主要由于血漿樣本中有微小凝塊及鈣離子的存在[4]。

纖維蛋白原（FIB）是檢測(cè)血漿樣本中纖維蛋白原的含量，正常參考值為2～4g/L。FIB的增高主要由于手術(shù)后、妊高癥、急性心肌梗塞、糖尿病等；FIB的降低主要由于彌散性血管內(nèi)凝血、原發(fā)性纖溶癥以及重癥肝病等4。

臨床治療結(jié)果則采用黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（Melasma Area and Severity Index，MASI）。MASI由三位臨床醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：

MASI評(píng)分=0.3A(f)[D(f)+H(f)]+0.3A(lm)[D(lm)+H(lm)]+0.3A(rm)[D(rm)+H(rm)]+0.1A(c)[D(c)+H(c)]

A 表示面 積，得分為1～6 分，1 ＜1 0%，2=1 0%～2 9%，3=3 0%～4 9%，4=5 0%～6 9%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H表示顏色深淺及色素分散程度得分為0～4分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0=無(wú)，1=輕度，2=重度，3=顯著，4=嚴(yán)重。f表示前額，lm表示左臉部，rm表示右臉部，c表示下頜，在總面積的占比分別是30%，30%，30%，10%。以“治療前后MASI分值下降率（Decline rate of MASI,MDR）”作為有效性指標(biāo)。

MDR=（治療前MASI分值-治療后MASI分值）/治療前MASI分值 X 100%

有效性評(píng)價(jià)：基本痊愈：MDR≥90%；效果顯著：60≤MDR＜90%；一般效果：20%≤MDR＜60%；效果不明顯：MDR＜20%。

同時(shí)為了對(duì)比四位患者左、右臉部的治療效果，我們分別提取了MASI評(píng)分中l(wèi)m和rm的評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，并單獨(dú)計(jì)算了左、右臉部的MDR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將患者治療前的MASI和治療后的MASI進(jìn)行配對(duì)并采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果

為了不同濃度下氨甲環(huán)酸對(duì)血液凝固的影響，我們向志愿者血樣中加入不同濃度的捷君寧氨甲環(huán)酸注射液并進(jìn)行常規(guī)凝血試驗(yàn)檢測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在氨甲環(huán)酸濃度小于10.05mg/ml（＜0.5%）時(shí)，氨甲環(huán)酸呈現(xiàn)促凝效果，但是隨著氨甲環(huán)酸濃度的上升（＞5%），其呈現(xiàn)出抗凝效果。（表1）

表1 不同氨甲環(huán)酸濃度血液樣本常規(guī)凝血試驗(yàn)

2.2 臨床試驗(yàn)結(jié)果

在發(fā)現(xiàn)高濃度的氨甲環(huán)酸注射液對(duì)于血液的凝固有抑制作用后，我們猜想是否高濃度的氨甲環(huán)酸注射液對(duì)治療黃褐斑有進(jìn)一步的促進(jìn)作用。在患者知情且同意的情況下，我們將20名患者均分成五組，并分別接受5%、10%、15%、20%、25%濃度的氨甲環(huán)酸注射液治療，并在治療前、后由3位美容皮膚科臨床醫(yī)生進(jìn)行MASI評(píng)分，取平均值，并計(jì)算MDR。（表2）

使用不同濃度的氨甲環(huán)酸治療患者后，MASI值均降低，但是，在使用高濃度（＞5%）的氨甲環(huán)酸注射液治療病人時(shí)，MASI下降率明顯高于使用5%的氨甲環(huán)酸注射液。說(shuō)明，提高氨甲環(huán)酸注射液的濃度能夠明顯改善治療效果。

為了進(jìn)一步確認(rèn)這一發(fā)現(xiàn)，我們對(duì)四位患者進(jìn)行了左、右臉部不同濃度的氨甲環(huán)酸注射液皮下注射治療，并在治療前、后由3位美容皮膚科臨床醫(yī)生進(jìn)行MASI評(píng)分，取平均值，并計(jì)算MDR。研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)氨甲環(huán)酸皮下注射后，四位患者治療后MASI評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。同時(shí)四位患者的MDR分別為23.3%、26.7%、36.6%以及49.5%（表3）。MDR位于20%～60%之間，均有治療效果，說(shuō)明黃褐斑在四位患者中均得到了改善。同時(shí)，為了對(duì)比不用濃度氨甲環(huán)酸注射液的治療效果，我們單獨(dú)計(jì)算MASIlm 和MASIrm以及MDRlm和MDRrm。研究發(fā)現(xiàn)，四位患者右臉部的治療效果均高于左臉部的治療效果（右臉部為高濃度氨甲環(huán)酸注射液，左臉部為低濃度氨甲環(huán)酸注射液）。四位患者M(jìn)DRlm分別為0%、20%、20%、50%；而MDRrm分別為55.6%、33.3%、60%、75%（表4），說(shuō)明高濃度的氨甲環(huán)酸注射液的美白效果高于低濃度氨甲環(huán)酸注射液。

3 討論

黃褐斑是一種在亞洲，非洲，拉丁美洲人群中常見的皮膚問題。目前對(duì)于黃褐斑發(fā)病機(jī)理還沒有確切的定論，但是普遍認(rèn)為，黃褐斑的形成是由于紫外線照射導(dǎo)致了纖溶酶在角質(zhì)細(xì)胞中激活，進(jìn)而刺激了纖溶酶原以及酪氨酸酶的激活，導(dǎo)致了黑色素的產(chǎn)生。黑色素在局部皮膚沉積造成了黃褐斑的形成[5,6]。同時(shí)，陽(yáng)光曝曬、懷孕、口服避孕藥、激素類藥物、肝部病變、卵巢病變也會(huì)導(dǎo)致黃褐斑的形成[7.8]?，F(xiàn)階段黃褐斑的常用治療手段包括中藥治療、化學(xué)剝脫、以及光電治療。然而化學(xué)剝脫以及光電治療有可能會(huì)破壞皮膚屏障，導(dǎo)致皮膚對(duì)紫外線更加敏感，進(jìn)而導(dǎo)致黃褐斑的進(jìn)一步惡化[9]。因而，對(duì)于化學(xué)及光電治療，有學(xué)者依然持保守態(tài)度。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的衍生物，能夠通過(guò)與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)可逆性的結(jié)合來(lái)抑制纖溶酶的激活，進(jìn)而抑制纖溶作用。因此，醫(yī)學(xué)上使用氨甲環(huán)酸作為常用的止血?jiǎng)??？紤]到氨甲環(huán)酸能夠抑制血液中纖溶酶的激活，而黑色素在角質(zhì)細(xì)胞中的形成也需要纖溶酶的激活[10]。因此，氨甲環(huán)酸也被用于治療黃褐斑。

表2 不同濃度氨甲環(huán)酸治療前后MASI 變化

表3 黃褐斑患者治療前后MASI 變化

表4 不同濃度氨甲環(huán)酸注射液治療前后MASI 變化

圖1 典型案例1（患者4）1a為治療前全臉，1b為治療后全臉；2a 為治療前左臉，2b 為治療后左臉（5%）；3a 為治療前右臉，3b 為治療后右臉（15%）。

雖然國(guó)內(nèi)、外的臨床數(shù)據(jù)都表明，涂抹、口服、皮下注射氨甲環(huán)酸對(duì)于治療黃褐斑有積極作用[11]，然而，在我們的實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用低劑量的氨甲環(huán)酸皮下注射的療效并不是特別顯著。我們猜測(cè)是由于雖然氨甲環(huán)酸能夠抑制黑色素的形成，但是其抗纖溶作用有可能會(huì)影響黃褐斑的治療效果。因此，我們嘗試使用不同濃度氨甲環(huán)酸注射液進(jìn)行體外凝血試驗(yàn)，以觀測(cè)不同濃度下氨甲環(huán)酸對(duì)于血液凝固的影響，來(lái)確定臨床治療中氨甲環(huán)酸注射液的最佳用量。然而令人驚訝的是，體外凝血試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，在高濃度下，氨甲環(huán)酸注射液對(duì)于血液的凝固起到抑制作用。我們猜測(cè)，高濃度的氨甲環(huán)酸注射能夠?qū)S褐斑的治療起到改善作用。在患者知情并同意的情況下，我們對(duì)20名患者進(jìn)行了不同濃度的氨甲環(huán)酸溶液皮下注射，發(fā)現(xiàn)高濃度的氨甲環(huán)酸對(duì)于黃褐斑的治療有促進(jìn)作用，這一發(fā)現(xiàn)與我們的猜想一致。同時(shí)，我們對(duì)四名患者的左、右臉進(jìn)行了不同濃度的氨甲環(huán)酸注射液的注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在同一病人中，使用高濃度的氨甲環(huán)酸注射液能夠起到更好的治療效果，進(jìn)一步的驗(yàn)證了我們的猜想。

目前，還沒有研究指出高濃度氨甲環(huán)酸抑制血液凝固的機(jī)理。我們將繼續(xù)對(duì)高濃度氨甲環(huán)酸對(duì)于血液凝固抑制作用進(jìn)行研究，以期能夠徹底了解這一過(guò)程，并對(duì)氨甲環(huán)酸的臨床運(yùn)用起到進(jìn)一步的指導(dǎo)意義。