改良乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)在陰道再造和修復(fù)中的運用（附105 例臨床觀察）

汪世元，汪曉芳，錢善平，林小娜

（1.杭州星媞醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，浙江 杭州，310004；2.杭州虹橋醫(yī)院不育不孕科，婦產(chǎn)科，浙江 杭州，310000；3.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院生殖中心，浙江 杭州，310000）

臨床上先天性無陰道畸形80 %～90 %的屬于MRKH綜合征,即子宮和陰道缺如,而輸卵管和卵巢發(fā)育正常。其發(fā)生率約為1/4000～1/5000[1]。其中，先天性陰道缺失的病人中10%有子宮和宮頸或有發(fā)育不良的子宮和宮頸。陰道成形以手術(shù)為主。乙狀結(jié)腸具有豐富的血運，足夠長度，良好的腸管內(nèi)關(guān)鍵，作陰道成形術(shù)后很少發(fā)生陰道瘢痕形成和陰道狹窄,已成為主流手術(shù)之一[1,2]。我們對傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)其進行了相應(yīng)的改進，經(jīng)過105例臨床觀察，效果良好，更趨完美?，F(xiàn)將有關(guān)觀念、手術(shù)方法及術(shù)后療效討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

105例患者年齡15～35歲，平均（23.5±5.1）歲，未婚9l例，已婚14例。就診原因為原發(fā)性閉經(jīng)90例，周期性腹痛11例，采用口腔粘膜或母體陰道粘膜覆蓋術(shù)后性生活不滿意3例，宮頸癌術(shù)后5年對性生活不滿意1例。外陰發(fā)育正常、第二性征發(fā)育良好102例，僅有陰道隱窩16例，1～3 cm凹陷89例。染色體檢查（46，xx）103例，（45，X／46.XY嵌合體）l例，（46，XY）的雄激素不敏感綜合癥（Androgen insensitivity syndrome,AIS）1例。術(shù)前腎圖顯示盆腔異位腎、右腎缺如腎功能受損(肌酐輕度升高)各2例。術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管、卵巢發(fā)現(xiàn)缺乏輸卵管、卵巢2例，有痕跡子宮91例，子宮缺如2例，有幼稚子宮12例；子宮宮頸發(fā)育良好2例。腸管反向下置78例，腸管順向下置27例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天無渣半流質(zhì)，用甲硝唑口服準(zhǔn)備腸道，術(shù)前l(fā)天流質(zhì)，全腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚和手術(shù)當(dāng)天凌晨清潔灌腸，并用200甲硝唑液保留灌腸。麻醉選用氣管插管全身麻醉。

1.2.2 截取腸管長度的測量方法外陰陰道口到乙狀結(jié)腸系膜腸管邊緣的長度即為截取乙狀結(jié)腸長臂的長度，其短臂的長度只要離乙狀結(jié)腸動脈主干邊緣不少于5cm，一般是保留5～8cm（要考慮到短臂端短腸管要封閉，若要進行再造陰道子宮融合術(shù)還要把短臂適當(dāng)保留長一點，約10cm左右）。其測量方法，即用產(chǎn)科骨盆測量器，在術(shù)中乙狀結(jié)腸系膜無張力的情況下，測量外陰陰道口到乙狀結(jié)腸動脈主干結(jié)腸系膜腸管邊緣的最短距離（見圖1）。

圖1 測量外陰口至乙狀結(jié)腸動脈主干結(jié)腸系膜邊緣的長度

1.2.3 腸管的截取將乙狀結(jié)腸提出腹腔，利用對側(cè)光照確認乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸與直腸的血供，預(yù)切腸管位置。在乙狀結(jié)腸起始部找到最長的系膜所對應(yīng)的腸管，擬定位于游離腸管的CD段，自該處向直腸端測量腸管的長度以術(shù)中測量的所需腸管長度為準(zhǔn)，15～19cm（平均16.5±1.5cm），其中，長臂的長度為13～15cm（平均14±1cm），擬定為AB端(見圖2)。將乙狀結(jié)腸最下動脈及左結(jié)腸動脈降支血管夾閉，確定預(yù)定游離腸管及上下腸管血供良好后，放予以切斷結(jié)扎。截取AB、CD間腸管。濕紗布包裹備用。吻合遠近端腸管(見圖3)。

圖2 截取腸段解刨示意圖

1.2.4 陰道造穴

陰道前庭凹陷處作U形切口，切開黏膜。鈍性分離尿道直腸間隙、膀胱直腸間隙至盆腔腹膜，穴道以能容3指為度。于兩痕跡子宮節(jié)結(jié)后方橫行切開盆腔腹膜，長約6cm，形成會陰腹腔相通的穴道。

1.2.5 腸管的下置與固定

將乙狀結(jié)腸CD端或AB端下置穴道，閉合乙狀結(jié)腸腹腔端使成盲端，先將會陰切口與腸管開口用2／0可吸收腸線對應(yīng)開放間斷縫合，然后用絲線將盲端腸管與盆底腹膜固定；對于宮頸癌術(shù)后陰道縮短者以修補陰道后端為主，游離乙狀結(jié)腸長臂長度5cm左右為宜，術(shù)中應(yīng)將盆底部粘連疤痕組織部分切除但要充分游離3～4橫指為宜。對子宮宮頸發(fā)育良好者，乙狀結(jié)腸腹腔端不予閉合，先將子宮宮頸稍做游離，將腹腔端乙狀結(jié)腸外包宮頸，在近似宮頸穹隆部與子宮按8針法進行吻合縫合，并將宮體下端近宮頸處漿膜與盆底腹膜縫合腹膜化。對于乙狀結(jié)腸系膜過短導(dǎo)致乙狀結(jié)腸移位困難者，可沿乙狀結(jié)腸動脈向上自腸系膜下動脈向腹主動脈稍作游離松解直至游離腸管能順利和會陰吻合但又不會因為乙狀結(jié)腸動脈牽拉張力過大而影響游離腸管的血供。游離血管時不能出現(xiàn)血管裸露，至少要保留血管旁組織各0.5cm.術(shù)畢再造陰道腔內(nèi)填塞石蠟油紗布卷。

圖4圖5圖6

1.2.6 術(shù)后管理

術(shù)后3天禁食，給予足夠的胃腸外營養(yǎng)，第4-6天后開始進食流質(zhì)食物，第7～9天進食半流質(zhì)食物，以后逐步過渡至普食。常規(guī)使用抗生素抗感染治療。術(shù)第6日左右開始第1次排便。

1.2.7 再造陰道防異味處理

術(shù)中對移植腸管先用2%雙氧水沖洗兩次，再用生理鹽水沖洗2次，然后用3%硼酸溶液反復(fù)沖洗3次，最后用2%甲硝唑液沖洗1次后用干燥一次性注射器陰道內(nèi)吹入龍血竭粉0.9g（1粒為0.3g）并置入直徑4cm左右的外裹有避孕套和石蠟油的紗布卷。外陰每日消毒擦洗2次。術(shù)后第3天取出紗布卷。每日更換1次陰道膜具，并用雙氧水、硼酸、甲硝唑沖洗陰道后陰道內(nèi)用注射器吹入龍血竭粉0.9g（1粒為0.3g）至出院（約10天左右）。出院后不需配戴陰道模具，囑其每日注意外陰清洗至少1次，并將陰道外口分開清洗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

105例患者均手術(shù)成功，術(shù)中未發(fā)生腸道、膀胱損傷，無吻合口漏、腸壞死發(fā)生，無嚴重感染，未發(fā)生腸梗阻。手術(shù)時間120～190分鐘，平均(136±23)分鐘，術(shù)中失血100～300 ml，平均(108±26)m1。住院時間12～15天，平均(12.5±1.5)天。

2.2 臨床結(jié)果

出院后停止陰道戴模具，術(shù)后1個月來院復(fù)診陰道寬度3.2～4.8cm，平均（3.6±1.2）cm、深度12～16cm，平均（13.8±1.5）cm，陰道無異味，開始正常性生活，隨診5年無一例陰道狹窄和疤痕形成，光滑度良好，夫妻性生活協(xié)調(diào)，大便通暢，且未出現(xiàn)任何腸道梗阻癥狀。隨訪病人中未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌病人。隨訪6個月～5年，有性生活的患者性生活滿意89例；未婚無性生活11例；5例失訪。

3 討論

陰道再造主要用于先天性無陰道患者，同時也用于外傷、腫瘤術(shù)后陰道缺失、變性手術(shù)等。根據(jù)陰道成形術(shù)采用的組織不同，可分為腸管移植法（乙狀結(jié)腸代陰道、回腸代陰道）、游離皮瓣移植法、羊膜（口腔粘膜、母體陰道粘膜等）移植法、腹膜移植法等方法。

乙狀結(jié)腸腸管足夠松動，可滿足再造陰道的長度要求。自腸系膜下和直腸上動脈分出多個彎曲的血管供應(yīng)來乙狀結(jié)腸，截取腸管血供豐富而不宜壞死；乙狀結(jié)腸腸管很寬，粘膜皺襞良好，柔軟濕潤，接近正常陰道功能。乙狀結(jié)腸腸管腺體細胞極少，管內(nèi)分泌物少，可保證會陰皮膚良好的干燥性和清潔度[2，3]，乙狀結(jié)腸代陰道成功幾率最高，術(shù)后患者性生活質(zhì)量也最好，是最適合用于人工陰道成形術(shù)的腸管[4]。但傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)存在創(chuàng)傷大、有的患者帶血管蒂的乙狀結(jié)腸移植困難、對移植腸管的長度測量評估不準(zhǔn)、術(shù)后人工陰道異味等問題，我們進行了必要的改進，療效非常滿意。

本組105例患者，我們?nèi)坎捎酶牧家覡罱Y(jié)腸代陰道成形術(shù)，均取得成功，術(shù)后隨訪再造陰道粘膜光滑、柔軟、濕潤、有收縮感，性生活滿意89例，滿意度較高。

切口的選擇和長度，開腹法：下腹正中切口，以恥骨聯(lián)合上緣為止點向上作5～8cm的切口即可，比傳統(tǒng)方法（15～18cm）短了10cm；腹腔鏡法：以左右反闌尾點及闌尾點為基點，向內(nèi)上方5cm處各設(shè)一點，四個穿刺點呈菱形，每個點切口均為0.5cm，只有左下腹反闌尾點根據(jù)需要放吻合器時再延長為1cm左右。腸管吻合釘?shù)姆胖梅椒◤母亻T。

乙狀結(jié)腸動脈起自腸系膜下動脈，有1-4個分支，多數(shù)為2支，在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支間互相吻合，在近結(jié)腸處形成一個連續(xù)的動脈弓。保留血管越多，截取腸管的血供約豐富，成活率也就越高，但腸管受血管網(wǎng)牽拉，松動性較差，腸管移位困難[5]以往手術(shù)僅結(jié)扎乙狀結(jié)腸動脈降支及乙狀結(jié)腸最下動脈、保留直腸上動脈，以建立截斷腸管的血供。但近年有研究指出，將乙狀結(jié)腸最下動脈和直腸上動脈一同切斷，有利于游離更長的腸管、同時腸管血供仍然良好[6]。

術(shù)中游離腸管應(yīng)有足夠長度，以可以下拉下拉到造穴入口處；無張力吻合切口斷端。游離腸管越長則腸管移位越容易，但卻易增加結(jié)腸與直腸吻合口張力，增加吻合口漏風(fēng)險。經(jīng)典的公式認為，截取腸管的長度為盆腔深度+l／2腸系膜長度。而羅光楠公式為：切取所需乙狀結(jié)腸長度=（骨盆深度-乙狀結(jié)腸系膜長度）+15cm。但在實際操作過程中比較困難，不容易精確測量，對此，我們根據(jù)多年的臨床實踐總結(jié)出一種非常簡便易行的測量方法，即：外陰陰道口到乙狀結(jié)腸系膜腸管邊緣的長度即為截取乙狀結(jié)腸長臂的長度。其測量方法，即用產(chǎn)科骨盆測量器，在術(shù)中乙狀結(jié)腸系膜無張力的情況下，測量外陰陰道口到乙狀結(jié)腸動脈主干結(jié)腸系膜腸管邊緣的最短距離即為截取乙狀結(jié)腸長臂的長度，其短臂的長度只要離乙狀結(jié)腸動脈主干邊緣不少于5cm，一般是保留5～8cm（要考慮到短臂端短腸管要封閉，若要進行再造陰道子宮融合術(shù)還要把短臂適當(dāng)保留長一點，約10cm左右）。我們采用這種方法切取和移植乙狀結(jié)腸腸管非常方便，腸管移位更容易，也不會造成切取腸管過多導(dǎo)致人工陰道盆腔端冗長，更不會造成直腸、結(jié)腸吻合困難。

乙狀結(jié)腸系膜過短及先天性乙狀結(jié)腸動脈缺失的乙狀結(jié)腸移植處理：對乙狀結(jié)腸過短的患者，我們除了將可能下移的乙狀結(jié)腸向降結(jié)腸或直腸方向延長腸管外，更主要的還可以把乙狀結(jié)腸系膜向腸系膜下動脈方向乃至腹主動脈方向?qū)⑾的こ浞钟坞x松解，只要血管不裸露就不會出現(xiàn)缺血壞死，但血管周圍至少保留1cm的組織作為血管保護。經(jīng)過105例臨床實踐全部病沒有失敗，其中18例系膜過短患者按此法處理都獲成功。其中有3例先天性乙狀結(jié)腸動脈缺失，我們利用乙狀結(jié)腸系膜的側(cè)枝血管血供，并保留腸管1、2級血管弓加上移植腸管表面漿膜面粗造化處理形成新生創(chuàng)面，以便移植腸管與人工陰道造穴面充分接觸快速建立有效新的側(cè)支循環(huán)，3例均獲成功。

乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的防異味處理，我們也進行了多種方法的嘗試，最后，我們達成共識：術(shù)中對移植腸管先用2%雙氧水沖洗兩次，再用3%硼酸溶液反復(fù)沖洗3次，最后用2%甲硝唑液沖洗1次后置入直徑4cm左右的外裹有避孕套和石蠟油的紗布卷。外陰每日消毒擦洗2次。術(shù)后5日取出紗布卷。每日更換1次陰道膜具，并用雙氧水、硼酸、甲硝唑各沖洗陰道2次后陰道內(nèi)用注射器吹入龍血竭粉0.9g（1粒為0.3g）至出院（約10天左右）。出院后不需配戴陰道模具，囑其每日注意外陰清洗至少1次，并將陰道外口分開清洗。按我們目前的方法，在腸管移植成活過程中的沖洗、上藥處理處理，效果比較滿意，異味基本消失。這可能：①本身乙狀結(jié)腸腸管腺體分泌的腸液是沒有異味的，只是在長期大便接觸環(huán)境下才有異味；②長期遭受大便污染的腸壁及腺體在離開大便環(huán)境一定時間后，經(jīng)過腸壁自身的粘膜的代謝脫落逐步去掉了原來的異味；③術(shù)后的沖洗、上藥也可能有助于結(jié)腸異味的消除。有關(guān)異味消失的原理還有待于進一步研究。