聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸術(shù)后不同切口手術(shù)取除治療臨床分析

劉茜楠，張恒術(shù)，楊 娥

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療美容/燒傷科，重慶，400016）

醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠（PAHG）是一種無毒、無致敏、無誘變性的惰性材料，不被人體吸收。曾一度被視為可長期植入人體的軟組織填充材料。但當其作為乳房填充材料時易導致局部形成包塊、注射物移位、疼痛、感染、乳房變形等并發(fā)癥。目前的治療方式以手術(shù)為主，包括盲刺下穿刺抽吸術(shù)，乳房內(nèi)窺鏡下注射物取出術(shù)、開放性手術(shù)，其各有優(yōu)缺點。而針對手術(shù)入路也包括腋下、乳房下皺襞、乳暈下半環(huán)三種。本文比較開放手術(shù)兩種不同入路其術(shù)后并發(fā)癥、瘢痕等情況，比較兩種手術(shù)方式差異，為臨床診療操作提供幫助。

1 研究方法

1.1 研究對象

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療美容科2013年1月1日～2019年11月30日收治的有PAHG隆乳術(shù)史并已于我院行PAHG取除術(shù)后1年～7年范圍內(nèi)患者，共41例、82只乳房,均為女性。對隨訪對象的臨床資料進行整理。A組（直視下乳房下皺壁切口處取PAHG）17例,34只乳房。年齡35～62歲,平均51.5歲，PAHG注射術(shù)后 8年～22年,平均 15.4年。PAHG取出術(shù)后隨訪時間：1年～6年,平均3.0年。B組（直視下乳暈下半環(huán)切口取除PAHG組）24例,48只乳房，年齡38～62歲,平均48.8歲。PAHG注射術(shù)后10年～21年,平均14.5年，PAHG取出術(shù)后隨訪時間：1年～7年,平均3.2年。雙乳PAHG隆乳術(shù)后并發(fā)癥分布：A組出現(xiàn)疼痛9只，包塊10只，移位2只，無癥狀但由于心理負擔要求取出13只；B組出現(xiàn)疼痛20只，包塊11只，移位4只，無癥狀但由于心理負擔要求取出13只。

納入標準：1、初次手術(shù)者；2、術(shù)前胸部彩超準確定位，提示于乳腺后間隙或乳腺及胸大肌之間可見注射物填充者；3、術(shù)前血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、輸血前檢查無明顯異常者。

排除標準：1、有腫瘤病史者；2、有糖尿病病史者；3、有肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；4、精神病患者；5、妊娠期、哺乳期婦女或有妊娠意向婦女，或在隨訪期內(nèi)妊娠或哺乳；5、已知重大的活動性感染或急、慢性感染期，或研究者判斷存在重大血液、腎臟、代謝、胃腸或內(nèi)分泌紊亂者；6、有濫用藥物、毒品或酗酒史者；7、有免疫缺陷者，包括HIV檢測陽性或患者有其他獲得性、先天性免疫缺陷疾病，或器官移植病史。

本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，倫理審核已通過

1.2 研究方法

根據(jù)患者意愿將患者分為直視下乳房下皺壁切口組(A組)和直視下乳暈下半環(huán)切口組(B 組)。

A組患者取仰臥位,雙上肢外展，常規(guī)碘伏消毒后鋪巾,0.5%利多卡因+1/50萬腎上腺素+生理鹽水行局部腫脹麻醉。待麻醉顯效后,沿雙側(cè)乳房下皺襞做手術(shù)切口處切開皮膚約3cm～4cm,沿切口向上分離至乳房區(qū)域，鈍性及銳性分離至注射物包膜,打開包膜，見有黃色果凍樣粘稠物質(zhì)溢出,雙側(cè)擠壓出黃色粘稠物質(zhì)，使用大量生理鹽水反復沖洗腔隙,分離乳房組織中包裹或附著的少量顆粒樣物質(zhì),搔刮腔隙,取部分包膜組織送病理檢查，反復沖洗直至液體清亮無明顯殘渣,觸摸乳房物明顯包塊硬結(jié)后嚴格止血，檢查無活動性出血，抑菌液體沖洗腔隙,雙側(cè)各留置引流管一根，持續(xù)負壓吸引，逐層縫合包膜、皮下及皮膚組織，檢查引流管固定良好、負壓引流管通暢，溶菌酶紗布覆蓋術(shù)區(qū)，無菌紗布覆蓋雙側(cè)術(shù)區(qū)，彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)結(jié)束，標本送病理學檢查。

B組同A組方法消毒鋪巾麻醉后，沿雙側(cè)乳暈做1/4環(huán)乳暈扇形切口切開皮膚約3cm～4cm，放射方向切開乳腺組織約3cm，鈍性及銳性分離至注射物包膜,余后同A組方法取出注射物。

術(shù)后予以常規(guī)換藥，彈力繃帶持續(xù)加壓包扎，術(shù)區(qū)制動、關(guān)注患者引流液顏色、性狀及引流量，待術(shù)后引流液＜10ml后拔除引流管，通常拔除引流管在術(shù)后3天以內(nèi)，術(shù)后第 7～9天拆線。外用彈力繃帶或束胸衣固定胸部1月。術(shù)后3～6月后復查彩超明確PAHG有無殘留。有再次隆胸愿望者可考慮植入假體。

收集患者術(shù)前癥狀、術(shù)前超聲結(jié)果,術(shù)后病檢結(jié)果，隨訪（時間：1年～7年）患者術(shù)前癥狀緩解率、PAHG取除術(shù)后并發(fā)癥概率（疼痛、移位、包塊，其中包塊指PAHG取除術(shù)后患者雙側(cè)乳房范圍內(nèi)觸及新發(fā)包塊；移位指PAHG取除術(shù)后雙側(cè)乳房范圍外其他部位觸及新發(fā)包塊）、PAHG取除術(shù)后半年以上超聲結(jié)果、術(shù)后瘢痕情況（溫哥華瘢痕評分量表（Vancouver scar scale，VSS）[1]、術(shù)后對手術(shù)及自身外觀滿意度（患者自評）。

1.3 統(tǒng)計與分析

A、B兩組患者，采用Mann-Whitney U檢驗進行統(tǒng)計分析術(shù)前基線資料。采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析患者術(shù)后病檢結(jié)果。采用卡方檢驗及Fisher精確檢驗比較A、B兩組患者（共41例））術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、癥狀緩解率、術(shù)后彩超提示注射物殘留率，采用Mann-Whitney U檢驗比較A、B兩組患者術(shù)后對手術(shù)及自身外觀滿意度及術(shù)后瘢痕評分。

2 研究結(jié)果

2.1 基線特征

2.1.1 基線資料比較

兩組患者術(shù)前基線資料采用U檢驗進行比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.1.2 術(shù)后病檢結(jié)果比較

在患者術(shù)后病檢結(jié)果中（共26例），均可見均質(zhì)藍染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，部分提示異物多核巨細胞反應、異物肉芽腫、膽固醇結(jié)晶、纖維組織玻變、鈣化。采用卡方檢驗比較術(shù)前有癥狀患者和無癥狀患者在術(shù)后病檢結(jié)果出現(xiàn)免疫應答的概率，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

術(shù)前有癥狀指術(shù)前有包塊、疼痛、移位癥狀的總和。在術(shù)前有疼痛、包塊、移位、無癥狀患者中，其術(shù)后病檢結(jié)果出現(xiàn)免疫應答的概率分別為75.0%、75.0%、25.0%、50.0%，由于樣本量不足，采用Fisher精確檢驗，兩兩分析，結(jié)果顯示P＞0.008（P12=1.000,P23=0.222,P35=0.571,P51=0.580,P13=0.222,P25=0.580，P45=0.644），差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩種手術(shù)切口方式術(shù)后瘢痕評分、術(shù)后癥狀緩解率、注射物殘留率、手術(shù)及自身外觀滿意度比較

對A組與B組患者根據(jù)手術(shù)方式分類統(tǒng)計：術(shù)后1年后開始隨訪，A組17例患者,32只乳房隨訪1年～6年,平均2.8年；B組24例患者,48只乳房隨訪1年～7年,平均2.9年 。

2.2.1 術(shù)后A、B兩組，共82只乳房，均I期愈合，但其術(shù)后瘢痕用溫哥華瘢痕評分量表進行評分，采用Mann-Whitney U檢驗進行統(tǒng)計，A組中位數(shù)為4（4,5），B組中位數(shù)為1（1,1）,術(shù)后瘢痕華評分A組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義。由于樣本量不足，采用Fisher精確檢驗，比較A、B兩組疼痛、包塊、移位癥狀緩解程度，P＞0.05，無統(tǒng)計學差異。采用卡方檢驗比較術(shù)后彩超結(jié)果注射物殘留率，X2=0.071，P=0.790，無統(tǒng)計學差異。使用Mann-Whitney U檢驗判斷A、B兩組手術(shù)滿意度，A組中位數(shù)為97（75,100），B組中位數(shù)為90（81,100）,P=0.515＞0.05；使用Mann-Whitney U檢驗判斷A、B兩組外觀滿意度，A組中位數(shù)為80（60，,90），B組中位數(shù)為80（62,90）,P=0.758＞0.05。故A、B兩組手術(shù)滿意度、自身外觀滿意度均差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表1 2 組患者基線特征表

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

2.3.1 采用卡方檢驗分析A、B兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組發(fā)生率為58.8%，B組發(fā)生率為64.7%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.168，P=0.628），見表4。

表2 免疫應答統(tǒng)計表

表3 兩組術(shù)后癥狀緩解率、患者滿意度、術(shù)后瘢痕評分表

3 典型病例

表4 PAHG 取出術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計表

圖1 經(jīng)乳暈下半環(huán)切口雙側(cè)乳房射物取出術(shù)術(shù)前

圖3 經(jīng)乳暈下半環(huán)切口雙側(cè)乳房射物取出術(shù)術(shù)后

病例一

患者女，52歲，主訴為“雙側(cè)乳房注射式隆胸術(shù)后22+年”?，F(xiàn)病史：患者22+年前于外院行雙側(cè)乳房注射式隆胸術(shù)(自訴為奧美定，具體量不詳)，術(shù)后患者無特殊不適，乳房外觀良好?；颊?年前因意外碰傷左側(cè)乳房后出現(xiàn)左側(cè)乳房明顯增大。至今雙側(cè)乳房未出現(xiàn)明顯疼痛、紅腫，未捫及明顯硬結(jié)包塊,無觸痛、壓痛。患者強烈希望取出注射物，來我院，門診以“雙側(cè)乳房注射隆胸術(shù)后”收入我科。

既往史：患者既往有“甲狀腺功能亢進癥”病史4余年，目前口服甲流咪唑，每日半顆，余無特殊。

?？茩z查：雙乳大小不一致，左側(cè)明顯大于右側(cè)，雙側(cè)乳頭基本位于同一水平線,雙側(cè)乳頭乳暈未見明顯異常,雙側(cè)乳房觸診質(zhì)軟。站立時體表測量結(jié)果如下:過乳頭胸圍89cm，乳房下皺襞胸圍77cm,左側(cè)乳頭距中線距離10cm，右側(cè)乳頭距中線距離9cm。左側(cè)乳頭距胸骨上窩24.5cm，右側(cè)乳頭距胸骨上窩23.5cm,右側(cè)乳腺外捫及6*6cm大小包塊,質(zhì)軟。左側(cè)乳房外上象限捫及約7*7cm包塊。包塊質(zhì)軟,可活動。雙側(cè)腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：入院雙乳及雙腋彩超（圖 8）提示:1.雙乳腺體層與胸大肌之間大片狀無回聲區(qū),內(nèi)透聲差(考慮假體)。2右側(cè)乳腺異?；芈?BI-RADS分類:3類。3.左乳房7點鐘方向腺體層邊緣異?；芈?BI-RADS分類:3類假體滲出?入院甲狀腺彩超提示:甲狀腺右葉內(nèi)異?；芈?TI-RADS分類:3類。甲狀腺右下份鈣化灶。甲狀腺實質(zhì)欠均勻,血流信號稍增多。

患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等未見明顯異常，未見明顯手術(shù)禁忌，于局麻下經(jīng)乳暈1/4扇形切口行雙側(cè)乳房射物取出術(shù)，術(shù)中左側(cè)取出約400ml黃色含紅色血性糊狀物質(zhì)，右側(cè)取出約300ml黃色糊狀物質(zhì)（圖4）。術(shù)中探及包膜壁較多顆粒狀及片狀鈣化物質(zhì)（圖5、6、7），包膜組織送病理檢查（圖9）示：（雙乳）送檢組織見多量藍染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，期間散在纖維組織增生、玻變、小鈣化灶。

圖4 術(shù)中取出PAHG（箭頭所示為PAHG）

圖5 術(shù)中取出包塊組織

病例二

患者女，48歲，主訴為“雙側(cè)注射式隆胸術(shù)后13年”。現(xiàn)病史：13年前,患者于重慶市外科醫(yī)院行雙側(cè)注射式隆胸(具體材料描述不詳)，術(shù)后無明顯紅腫、疼痛等癥狀。近年患者自覺雙側(cè)乳房偶有脹痛感，2013-9-3日我院門診B超提示：1、雙乳腺體層與胸大肌之間大片狀無回聲區(qū),考慮填充物2、雙乳房腺體層內(nèi)部結(jié)構(gòu)稍紊亂。今因患者考慮假體注入13年，擔心假體安全隱患,要求手術(shù)取出假體,來我院，門診以“雙側(cè)注射式隆胸術(shù)后"收入我科。

既往史：無特殊。

專科檢查：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙側(cè)乳房對稱,雙側(cè)乳頭位于5肋平面，乳頭乳暈未見明顯異常，觸及雙側(cè)乳房較軟,無明顯觸痛及壓痛,未捫及包塊，擠壓雙側(cè)乳頭無明顯溢液。站立時體表測量結(jié)果如下:雙側(cè)經(jīng)乳房上緣胸圍78cm,經(jīng)乳暈胸圍90cm，乳房下皺襞73cm；胸骨上切跡至左乳頭長度20cm，至右乳頭20cm，雙側(cè)腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。

圖6 術(shù)中取出包膜組織

圖7 術(shù)中取出鈣化物質(zhì)

圖8 術(shù)前彩色多普勒

圖9 術(shù)后病檢結(jié)果

輔助檢查：我院門診B超提示:1、雙如腺體層與胸大肌之間大片狀無回聲區(qū),考慮填充物2、雙乳房腺體層內(nèi)部結(jié)構(gòu)稍紊亂（圖13）。

患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等未見明顯異常，無明顯手術(shù)禁忌，于局麻下經(jīng)乳房下皺襞切口行雙側(cè)乳房射物取出術(shù)，術(shù)中雙側(cè)取出約350ml黃色含少量紅色血性糊狀物質(zhì)（圖12），術(shù)中包膜見散在壞死蛋花樣脂肪組織。包膜組織送病理檢查（圖14）示：（雙乳）纖維脂肪組織及多量異物。

4 討論

圖10 經(jīng)下皺襞切口雙側(cè)乳房射物取出術(shù)術(shù)前

圖11 經(jīng)下皺襞切口雙側(cè)乳房射物取出術(shù)術(shù)后

圖12 術(shù)中取出的PAHG（箭頭所示）

圖13 術(shù)前彩超結(jié)果

圖14 術(shù)后病檢結(jié)果

4.1 目前聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸主要的問題在于其對患者心理及生理均造成不同程度影響，此類患者心理上均有不同程度障礙[2]，而生理上主要因為并發(fā)癥的出現(xiàn)，包括：局部包塊形成、感染、疼痛、注射物移位[3]、乳房變形、血清腫等[4]，本次研究收集的41例患者主要以局部包塊形成、疼痛、注射物移位為主。局部包塊形成及疼痛的產(chǎn)生主要與聚丙烯酰胺水凝膠長期植入人體后刺激局部組織產(chǎn)生不同程度的免疫應答反應有關(guān)[5-7]，而注射物移位主要與聚丙烯酰胺水凝膠的親水性、顆粒度及重力影響、肌肉收縮有關(guān)[8]。本次研究統(tǒng)計樣本中，無論患者術(shù)前有無臨床癥狀，術(shù)后病檢出現(xiàn)免疫應答反應概率無明顯差異，故針對曾行PAGH隆乳術(shù)患者，應提倡及時盡早取出注射物，避免進一步對組織造成不良影響，緩解患者臨床癥狀，并且手術(shù)干預還能改善患者心理障礙，從而從患者生理、心理兩方面綜合提高患者生活質(zhì)量。

4.2 目前對于取出乳房PAHG，手術(shù)方式有盲刺下穿刺抽吸術(shù)[9]，乳房內(nèi)窺鏡下注射物取出術(shù)[10]、開放性手術(shù)[11]。盲刺下穿刺抽吸術(shù)，優(yōu)點為切口小，瘢痕小，但該手術(shù)方式難以取凈注射物，將殘留大量注射物。乳房內(nèi)窺鏡下注射物取出術(shù)，優(yōu)點為切口小，瘢痕小，缺點為手術(shù)費用高，手術(shù)時間長，對手術(shù)操作技術(shù)要求高，且只適用于注射物集中在乳腺組織后方，單個腫塊，無移位的情況且結(jié)節(jié)不能小于10mm[12]。而開放式手術(shù)雖手術(shù)切口較前兩者大，但可直視下取出大部分注射物及變性組織，取出效果更為徹底，基本上所有患者均適用，且費用較內(nèi)窺鏡手術(shù)低廉，患者接受度更高，目前得到普遍推廣。本研究采用直視下手術(shù)切開取出注射物，手術(shù)切口為乳房下皺襞（A組）或乳暈下半環(huán)（B組），手術(shù)切口僅為3-4cm，且術(shù)后采用美容縫合方式，術(shù)后患者瘢痕較小，患者對于術(shù)后滿意度較高、瘢痕評分較低。兩種手術(shù)入路（A組、B組）在術(shù)后并發(fā)癥、癥狀緩解率、對于自身及手術(shù)滿意度，術(shù)后彩超殘留率方面均無統(tǒng)計學差異，但在術(shù)后瘢痕中，采用溫哥華瘢痕評分量表進行評分，A組明顯高于B組，這可能與瘢痕所在部位有關(guān)，乳暈下切口由于乳暈顏色較周皮膚顏色深，故瘢痕更不易發(fā)現(xiàn)，且術(shù)中采用無張力縫合，故術(shù)后瘢痕評分更低，更不易被發(fā)現(xiàn)。這與王俸祺等[13]的研究相符。但本研究的不足為樣本量太少，所以，對于兩組患者術(shù)后癥狀緩解度、并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計并不完全準確，且更為細致的統(tǒng)計學分析無法進一步研究，如分析患者PAHG注射年限與術(shù)后癥狀緩解度、并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系等。

4.3 通過手術(shù)取出乳房PAHG后并發(fā)癥主要包括再次出現(xiàn)疼痛、包塊、注射物移位、出現(xiàn)血腫，乳頭乳暈感覺異常、瘢痕增生、傷口延遲愈合等[14]。本研究收集41例患者主要以再次出現(xiàn)疼痛、包塊、注射物移位為主，其中包塊發(fā)生率高于疼痛與注射物移位，這可能與注射物殘留有關(guān)，分析其原因可能有以下幾點：1.在取出PAHG時需擠壓乳房，將注射物取出，故PAHG可流動到其他組織間隙中，后期再次形成包塊；2.若患者注射PAHG時，注射層次不正確或采用多點注射方式，開放手術(shù)只能打開注射物殘留的主要腔隙，其余層次內(nèi)的注射物無法取出，故導致后期包塊形成；3.PAHG取出術(shù)后，由于患者按摩方式不正確，刺激殘留的PAHG與周圍組織發(fā)生免疫應答反應，產(chǎn)生包塊。故術(shù)前需與患者充分溝通，告知其術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后護理注意事項，讓患者對PAHG有充分的認識和理解，減少不必要的醫(yī)患矛盾。