眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊在中面部除皺術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

李永峰，張正文，支凌翔

（1.鄭州歐華醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州，450000，2.河南整形美容醫(yī)院，河南 鄭州，450046）

中面部老化的臨床特點(diǎn)是面部皮膚松弛、下垂，出現(xiàn)魚尾紋，鼻唇溝加深，下頜緣有贅肉形成，其發(fā)生原因多是由于約束頰脂肪墊的周圍肌肉、韌帶松弛致使其支撐作用變?nèi)酰a脂肪墊逐漸膨出、下垂，故引起面中部容量缺失，顴頰溝加深[1-2]。在臨床上，眼輪匝肌切除聯(lián)合面部表淺肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）折疊懸吊法的除皺術(shù)是目前面中部皮膚老化的整形主流，但SMAS折疊懸吊對(duì)于體積較大頰脂肪墊的懸吊效果并不理想，對(duì)于面中部容量不足的補(bǔ)充效果不明顯[3]。鑒于此，我科對(duì)SMAS折疊懸吊進(jìn)行改良，通過應(yīng)用鋸齒線雙重懸吊以對(duì)SMAS層折疊，增加顴頰部的容量，維持較久的整形效果。本研究中60例行眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊除皺術(shù)患者，獲得了良好的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2018年11月至2020年1月在我院要求行中面部除皺術(shù)的60例患者作為觀察對(duì)象，其中有2例男，58例女，年齡45～68歲，平均（52.03±6.41）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因面中部老化而就診，且處于美容整形的目的要求行除皺術(shù)；②均行眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊除皺術(shù)，符合手術(shù)指征，簽訂同意書；③既往無面部除皺手術(shù)史；④術(shù)前2周內(nèi)未使用過抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往12個(gè)月內(nèi)曾有面部玻尿酸注射整形史；②既往6個(gè)月內(nèi)有面部皮膚物理治療史；③瘢痕體質(zhì)；④有傳染病史，或有嚴(yán)重心肺臟器疾病，或有感染性疾病、血液疾病史；⑤伴有精神類疾病史。

1.2 方 法

60例均采用眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊術(shù)進(jìn)行修復(fù)，具體方法如下：

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、常規(guī)生化、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，排除整形手術(shù)的禁忌癥。同時(shí)醫(yī)師與患者進(jìn)行充分的溝通，了解其對(duì)整形手術(shù)的期望值，與其確定手術(shù)方法、預(yù)計(jì)達(dá)到的手術(shù)效果以及其潛有的的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)

病人取坐位，選擇顳部發(fā)際線后4厘米處，向下沿著耳前（耳輪腳、耳屏、耳垂）輪廓做耳前曲線切口，切口上沿至顱耳溝下1/2到耳屏的高度，水平延伸到發(fā)際線，向下延至發(fā)際線下4厘米。同時(shí)，用亞甲藍(lán)溶液從術(shù)側(cè)的眉毛尾端向下沿著外眥外側(cè)、顴部突出處、鼻翼外1厘米、口角外2厘米至下頜緣線做標(biāo)識(shí)以此作為手術(shù)剝離范圍。

1.2.3 手術(shù)過程

①麻醉：患者平臥與手術(shù)床上，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，然后在切口、術(shù)區(qū)使用含有腎上腺素的1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。②切除眶外側(cè)眼輪匝?。悍蛛x術(shù)前設(shè)計(jì)好的切口，并在顳部的毛囊脂肪層下方進(jìn)行剝離至發(fā)跡緣后，隨后分離SMAS筋膜淺層至眼輪匝肌外側(cè)，向眼輪匝肌深部分離到達(dá)外眥部，以使眼輪匝肌附著于顳部皮瓣。最后將病人的眶外側(cè)眼輪匝肌剪除。③鋸齒線雙重懸吊SMAS層：先分離面頰部的SMAS筋膜淺層，分離至術(shù)前標(biāo)識(shí)線，以使SMAS層完整。然后應(yīng)用Quil 3-0 Monoderm雙向雙針鋸齒線進(jìn)行折疊。以耳輪腳前1.5厘米作為進(jìn)針點(diǎn)先對(duì)耳前SMAS筋膜層進(jìn)行折疊縫合，縫合至鋸齒線的中點(diǎn)（多為耳前筋膜深層）。將鋸齒線的1根臂進(jìn)行SMAS淺層往返折疊縫合，應(yīng)用鋸齒線上倒刺的錨受力拉緊SMAS，縫合到下頜角，尾端回縫2針以免縫線滑脫。鋸齒線的另1根臂以上述同樣的方法于縫合好SMAS表面進(jìn)行1層折疊縫合以使SMAS平滑。隨后進(jìn)行顴頰部SMAS筋膜層折疊縫合，顴弓部至下頜角的連線作為縫合近側(cè)，縫合遠(yuǎn)側(cè)是縫合的寬度（這取決于SMAS松弛程度）。以鋸齒線的中間作為進(jìn)針點(diǎn)，采用耳前部SMAS縫合相同的方法進(jìn)行縫合，線的1根臂對(duì)顴頰部SMAS層的近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行連續(xù)的折疊縫合，終止于下頜角SMAS。另1根臂對(duì)第一層SMAS進(jìn)行重疊縫合，以收緊平整SMAS。④縫合切口：對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行止血，修剪多余的皮膚組織。用5#可吸收線縫合耳前部皮下組織，用6#單絲尼龍線縫合耳前部皮膚。用4#單絲尼龍線縫合耳后部、顳區(qū)。留置引流管，并對(duì)術(shù)區(qū)適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后2-3天根據(jù)引流量可將引流管拔除。若術(shù)區(qū)無血腫出現(xiàn)的，對(duì)其加壓包扎7d可解除。10天內(nèi)拆除縫線，囑病人在此期間盡量少說話或進(jìn)行咀嚼活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月，觀察60例患者除皺效果（中面部皮膚衰老分型、鼻唇溝、木偶紋改善情況）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪12個(gè)月比較患者治療前后面部老化評(píng)分結(jié)果及患者對(duì)美容效果的滿意度。其中面部老化評(píng)分根據(jù)中面部衰老分型、鼻唇溝、木偶紋各個(gè)分型、分級(jí)（具體見1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）分別賦予0分、1分、2分、3分、4分，分值愈高，提示面部老化愈嚴(yán)重。除皺術(shù)美容效果的滿意度調(diào)查問卷，應(yīng)用5級(jí)5分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分非常滿意，4分較為滿意，3分基本滿意，2分一般，1分不滿意。總滿意度=非常滿意率+較為滿意率+基本滿意率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中面部皮膚衰老分型判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

Ⅰ型：只下瞼部出現(xiàn)老化，眶側(cè)脂肪假性疝出，皮膚略有增多；Ⅱ型：下瞼部有老化的表現(xiàn)，且眼瞼-面頰交界處輕度下垂；Ⅲ型：在Ⅱ型的基礎(chǔ)上，伴有顴骨突出顯著，鼻唇溝加深；Ⅳ型：在Ⅲ型的基礎(chǔ)上，鼻唇溝加深，出現(xiàn)顴頰溝，或淚槽畸形。

1.4.2 鼻唇溝分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

0級(jí)：靜態(tài)時(shí)無鼻唇溝折痕；1級(jí)：靜態(tài)時(shí)有輕度的鼻唇溝折痕，或形成輕微的鼻唇溝嵴；2級(jí)：存有鼻唇溝嵴、鼻唇溝折痕，但鼻唇溝嵴未超出鼻唇溝，且向下未至唇聯(lián)合；3級(jí)：靜態(tài)時(shí)見有顯著的鼻唇溝嵴、鼻唇溝折痕，且其鼻唇溝嵴達(dá)到唇聯(lián)合；4級(jí)：鼻唇溝處出現(xiàn)顯著的鼻唇溝嵴，且其超出避春股，有皮膚皺褶形成。

1.4.3 木偶紋分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

0級(jí)：無木偶紋出現(xiàn)；1級(jí)：靜態(tài)時(shí)口角下方外側(cè)有輕度的“木偶紋”出現(xiàn)；2級(jí)：木偶紋折痕有輕度下垂，但未超出下頜緣；3級(jí)：木偶紋折痕明顯且深，折痕超出下頜緣；4級(jí)：木偶紋顯著，皮膚下垂明顯，有皮膚皺褶形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率描述，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）描述，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者的中面部皮膚衰老分型、鼻唇溝、“木偶紋”等均較術(shù)前有顯著的改善（P＜0.05），見表1。術(shù)后只有2例患者出現(xiàn)輕微紅腫，其余無并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥率3.33%（2/60）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者面部老化評(píng)分平均值（3.72±1.09），與術(shù)前（5.87±1.40）相比明顯降低（t=10.457，P=0.000）?；颊邔?duì)美容效果表示非常滿意32例，較為滿意16例，基本滿意9例，一般3例，總滿意度95.0%（57/60）。

表1 手術(shù)前、手術(shù)后1 個(gè)月面部老化相關(guān)情況評(píng)分比較（n=60）

3 典型病例

患者，女，56歲，因面中部皮膚組織下垂而到我院就診，要求行除皺術(shù)。術(shù)前面部衰老分型Ⅱ型，鼻唇溝3分，木偶紋2分。實(shí)施眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重折疊懸吊除皺術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月面部衰老分型Ⅰ型，鼻唇溝2分，木偶紋1分，中面部皮膚緊致，患者對(duì)手術(shù)效果表示滿意，具體圖1、圖2。

圖1 為手術(shù)前后的正面圖（左側(cè)：術(shù)前；右側(cè)術(shù)后）

圖2 為手術(shù)前后的側(cè)面圖（左側(cè)：術(shù)前；右側(cè)術(shù)后）

4 討論

隨著年齡增長，面部衰老是不可抗拒的自然變化，其中以面中部老化最為明顯。成年人女性一般在30歲后面部會(huì)逐漸出現(xiàn)魚尾紋，鼻唇溝加深，顴脂肪墊、下頜部皮膚松弛下垂等。其中，魚尾紋為動(dòng)力性的皺紋，其出現(xiàn)多是由于人體眼輪匝肌長期反復(fù)進(jìn)行收縮動(dòng)作所造成的。而眼輪匝肌又可分為淚囊部、眼瞼部、眶部，其中眶部是魚尾紋產(chǎn)生的主要部位，故行眶部眼輪匝肌分離切除是面中部整形去除魚尾紋的主要方法[7]。眶部眼輪匝肌的作用是產(chǎn)生魚尾紋，而對(duì)人體眨眼、閉眼功能無影響，而且其能夠避免面神經(jīng)顳支破壞的問題，故將此部位切除較為安全[8]。

與此同時(shí)，SMAS是人體面部皮下脂肪組織深層存有的解剖結(jié)構(gòu)，是面部連接皮膚與皮下深層軟組織的主要結(jié)構(gòu)，其由肌肉組織、腱膜、筋膜所組成，且有致密的、疏松的結(jié)締組織分布，故其自身有良好的微循環(huán)，有一定的韌性和彈性[9]。因此提升SMAS的緊致度是面部除皺整形的主要內(nèi)容。最早在1992年有國外學(xué)者將SMAS除皺整形分為3個(gè)時(shí)期，第1階段簡(jiǎn)單分離SMAS層，第2階段分離皮下組織并剪斷SMAS頸闊肌，第3階段剝離SMAS層，并對(duì)其進(jìn)行懸吊折疊以增加緊致度[10]。而隨著臨床實(shí)踐不斷增多，逐漸有學(xué)者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)SMAS折疊縫合存有不足之處，例如部分整形者的皮膚組織菲薄，術(shù)中為了避免面部血供受影響，會(huì)將部分SMAS層次保留在皮瓣上，這極易引起頰脂肪墊暴露，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)[11]。近年，隨著美容外科技術(shù)不斷進(jìn)步，越來越多學(xué)者對(duì)SMAS折疊技術(shù)進(jìn)行改良。

我科在多年除皺整形經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)SMAS折疊加以改良，應(yīng)用可吸收鋸齒線進(jìn)行雙重懸吊?？晌珍忼X線上有分布均勻的鋸齒，術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)引針將其埋置到特定的SMAS層次，通過利用鋸齒附著組織的特點(diǎn)使其反方向懸吊提升松弛的組織，進(jìn)而達(dá)到較好的面頰部提升效果[12]。與此同時(shí)，應(yīng)用鋸齒線對(duì)SMAS層進(jìn)行雙重折疊縫合可增加鼻唇溝的容量，在一定程度上改善顴部下方空虛的問題。[13]的研究還認(rèn)為，鋸齒線在SMAS淺層的自錨作用，能夠使其獨(dú)立鎖住組織，利于分散術(shù)區(qū)張力，有效避免了普通縫線出現(xiàn)“切割奶酪樣”脫線的可能。的研究中采用聚卡普隆可吸收縫線折疊SMAS，其為可吸收倒刺的縫線材料，結(jié)果證實(shí)其能夠取得長期的整形效果。本研究采用的Quil 3-0 Monoderm雙向雙針鋸齒線是可吸收的，且能夠保持30天內(nèi)的張力，且在90-120天內(nèi)吸收，有足夠的時(shí)間是SMAS折疊組織在上提位置處黏連牢固，保持穩(wěn)定的整容效果[14]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后患者的中面部皮膚衰老分型、鼻唇溝、“木偶紋”等均較術(shù)前有顯著的改善，且術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者面部老化評(píng)分平均值較術(shù)前明顯降低，患者對(duì)美容效果的總滿意度達(dá)到95.0%，提示眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊除皺可獲得良好的近遠(yuǎn)期效果。

然而，本研究中仍有2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微紅腫，這可能是手術(shù)時(shí)間較長，且應(yīng)用銳頭導(dǎo)引針?biāo)鸬?，術(shù)后經(jīng)冰敷后紅腫逐漸消退，未影響效果[15]。但本研究中有3例患者對(duì)整形效果表示一般，有2例是自覺認(rèn)為兩側(cè)面頰部不對(duì)稱，我們建議其在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行局部脂肪移植填充糾正，有1例是認(rèn)為耳前部存有瘢痕不太滿意，故我們予以抗瘢痕藥物以淡化瘢痕。

為了進(jìn)一步保障眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊除皺的效果及安全性，筆者對(duì)該術(shù)式提出幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①在眶外側(cè)眼輪匝肌切除過程中，注意保護(hù)面神經(jīng)顳支淺出點(diǎn)，以免影響面部正常生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥；②應(yīng)用鋸齒線雙重懸吊折疊SMAS過程中，縫線無需打結(jié)，這既可減少縫線斷裂的可能，又可以消除線結(jié)看到、觸到、突出的可能；③使用鈍頭導(dǎo)引針埋置鋸齒線，能夠避免術(shù)后血腫、出血等并發(fā)癥；④術(shù)中拉緊鋸齒線時(shí)注意力度，有輕到中，并需留意沿線組織的變化，避免用力過度而出現(xiàn)凹凸不平、凹陷等不良情況。

綜上，眶外側(cè)眼輪匝肌切除聯(lián)合鋸齒線雙重懸吊法能夠有效矯正中面部老化，而且其除皺效果穩(wěn)定持久，安全性良好，值得進(jìn)一步研究。