微?；摷?xì)胞真皮基質(zhì)（mADM）面部年輕化的專家共識（2021 版）

王曉陽，石 冰，李 勤，張 歌，王 飏，劉紅梅，洪 偉，黎 立，于曉春，高 揚(yáng)，曾 東0

(1.上海馨美醫(yī)療美容門診部，上海，200093；2.北京麗都醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100101；3.愛思特醫(yī)療美容集團(tuán)，四川 成都，610094；4.重慶星榮整形外科醫(yī)院 重慶，401147；5.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽，110015；6.北京梅顏醫(yī)療美容診所，北京，100600；7.成都春語醫(yī)療美容門診部，四川 成都，610042；8.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，動物實驗室，北京，100091；9.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚整形美容中心，重慶，401120；10.廣州紫馨醫(yī)療美容醫(yī)院，廣東 廣州，510600）

目 錄

1 前言

2 ADM 的制備、結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特性、功能

2.1 制備

2.2 結(jié)構(gòu)及成分

2.3 生物學(xué)特性、功能

3 mADM 的規(guī)格

4 mADM 面部植入適應(yīng)證及禁忌證

4.1 適應(yīng)證

4.2 禁忌證

5 mADM 的載體選擇及時效性評價

6 mADM 植入治療操作方法

6.1 韌帶修復(fù)重塑

6.2 容量補(bǔ)充

6.3 輪廓美化及美學(xué)平面改善

7 并發(fā)癥防治

8 聯(lián)合應(yīng)用依據(jù)及建議

9 展望

1 前言

數(shù)十年以來的醫(yī)療美容基礎(chǔ)及臨床研究實踐表明，面部衰老包含皮膚質(zhì)地的改變、軟組織松垂與容量的減少、韌帶老化及骨組織的吸收等多重因素。因此，面部年輕化的合理治療必然是多種方法、多維度序貫性的聯(lián)合治療方案。

隨著注射美容技術(shù)的興起，注射用填充劑在面部年輕化非手術(shù)治療方案里占有越來越重要的地位。注射材料的研發(fā)經(jīng)歷了高分子化學(xué)階段、高分子生物化學(xué)階段和生物組織工程階段。通過組織工程化的安全同種異體及異種軟組織材料或者是通過干細(xì)胞研究的相關(guān)輔助方法來實現(xiàn)更為理想的組織營養(yǎng)和再生修復(fù)功能，可能是實現(xiàn)可注射材料抗衰的更佳聯(lián)合方案的重要發(fā)展方向。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix,ADM）作為生物組織工程支架的代表性材料，因其具有很好的臨床應(yīng)用前景而受到整形美容領(lǐng)域的關(guān)注[1-2]。

ADM是通過去除異種全厚皮中的表皮層以及真皮組織中的細(xì)胞成分，僅保存具有完整纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的真皮細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）制備而成。這種材料因為去除了具有免疫原性的主要細(xì)胞及表皮，可引導(dǎo)宿主細(xì)胞向內(nèi)長入和組織再生以促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。自1975年EMeezan采用4%脫氧膽酸鈉從牛視網(wǎng)膜和腦血管、兔腎小管和大鼠腎小球中分離出超微結(jié)構(gòu)純凈、完整的脫細(xì)胞基底膜以來，目前ADM的制備方法大多是以此為基礎(chǔ)改進(jìn)而來。[2]ADM可來源于人、?；蜇i的皮膚組織，并且均有臨床應(yīng)用的報道[3]。

ADM 產(chǎn)品最早在90 年代初由美國Lifecell 公司生產(chǎn)，是人異體真皮脫細(xì)胞基質(zhì)，用來修復(fù)和替代損傷和缺損的真皮組織。從1992 年起AlloDerm 用于燒傷病人，1994 年起用于整形修復(fù)外科，首先應(yīng)用于乳房重建。目前，ADM 已廣泛地應(yīng)用于用于軟組織填充和提升，包括鼻整形、眼瞼修復(fù)、乳房重建、生殖整形等。ADM 在其他學(xué)科也相繼嘗試，如食管裂孔疝的修復(fù)、口腔黏膜的修復(fù)、腭裂的修復(fù)、肛瘺的治療以及氣管支氣管成形術(shù)等，更有使用ADM 填充修復(fù)腮腺深葉多形性腺瘤摘除后的繼發(fā)性凹陷的報道，術(shù)后均獲得良好效果，且后期在重力作用下，ADM 填充部位不斷被重塑改建[2]。ADM 被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）分類為組織工程支架材料之一。

微粒化異種真皮脫細(xì)胞基質(zhì)（micronized acellular dermal matrix，mADM）是在不同方法制備ADM的基礎(chǔ)上，通過切割和研磨等物理方法獲得[1]。mADM用于面部皮下軟組織植入，可引起周圍軟組織向網(wǎng)狀框架內(nèi)生長并伴有成纖維細(xì)胞增殖和自體膠原的分泌與沉積，這是ADM顆粒誘導(dǎo)組織重塑和再生年輕態(tài)的主要原因[4-7]。mADM最早在2000年左右由Lifecell公司開始生產(chǎn)，主要用于聲門不全、軟組織填充。2009年左右歐盟CE批準(zhǔn)了由Tissue Labortories公司生產(chǎn)Permacol微粒化豬ADM，主要用于軟組織修復(fù)和重建、形態(tài)改善等[8]。

目前，面部注射美容使用的主要材料是透明質(zhì)酸，透明質(zhì)酸在組織容量恢復(fù)、塑形及輪廓改善等方面，具有非常大的優(yōu)勢。但是，透明質(zhì)酸注射進(jìn)入組織間隙，主要是起到占位效應(yīng)，不能引發(fā)自體組織再生，而且，隨著時間的推移，玻尿酸在體內(nèi)降解的過程中，會產(chǎn)生移位，多次補(bǔ)充注射又可能產(chǎn)生交聯(lián)劑殘留或暴露過多而引發(fā)延遲過敏反應(yīng)[9]。有鑒于此，mADM作為可注射植入材料，因其獨(dú)特的促發(fā)組織再生修復(fù)作用，在面部年輕化及抗衰領(lǐng)域，顯得尤為重要。

盡管mADM 應(yīng)用于微創(chuàng)美容領(lǐng)域在國際上被臨床應(yīng)用證明安全、有效，但在國內(nèi)興起不久，作為一種全新的微創(chuàng)美容植入材料，在面部年輕化的應(yīng)用尚存在認(rèn)識不同步，且mADM 適宜注射的粒徑、配制的溶媒、注射的適宜濃度以及與其他復(fù)合材料的復(fù)合使用，目前均尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。因此討論并編寫本共識，旨在匯集國內(nèi)外研究進(jìn)展和專家意見，就mADM 在面部年輕化應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、使用方法、聯(lián)合應(yīng)用方式及注意事項方面達(dá)成一致，形成合理、規(guī)范的使用指導(dǎo)，供臨床參考。

2 ADM 的制備、結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特性及功能

2.1 制備

ADM是一種新型的組織工程材料，是將人或動物皮膚組織，通過清洗、去除表皮和脂肪、病毒滅活等處理，再通過DispaseII-Triton法、高滲鹽水-SDS法（十二烷基硫酸鈉）、反復(fù)凍融法配合超聲波震蕩法以及 NaOH消蝕法等物理、化學(xué)或生物方法中的一種或多種相結(jié)合的脫細(xì)胞工藝，將細(xì)胞以及其他抗原成分去除干凈，保留細(xì)胞外基質(zhì)成分、形狀和三維網(wǎng)狀框架結(jié)構(gòu)的材料[1,3]。

2.2 結(jié)構(gòu)及成分

掃描電鏡下觀察ADM為規(guī)則的三維網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)。ADM中沒有細(xì)胞成分，但包含除細(xì)胞之外的幾乎所有成分、結(jié)構(gòu)和功能。I型膠原纖維構(gòu)成ADM的基本骨架，并賦予組織一定的強(qiáng)度和柔韌性；ADM骨架中存在III型膠原纖維（為原組織量的50%左右）；細(xì)胞外基質(zhì)方面，起連接和修復(fù)作用的糖蛋白幾乎完整保存。此外，ADM骨架中還保留了部分天然組織中的一些成分，如透明質(zhì)酸酶、硫酸軟骨素、纖維結(jié)合蛋白、VEGF、bFGF、TGF-β、神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白、EGF及BMP-4等[10]。

2.3 生物學(xué)特性及功能

2.3.1 免疫原性

ADM由于去除了免疫原性較強(qiáng)的細(xì)胞成分，僅保留了免疫原性較弱的細(xì)胞外基質(zhì)，因此免疫原性大大降低[11]。作為一種“非己”成分，ADM仍然存在一定時間與程度的炎癥反應(yīng)，而這正是其相對長時間誘導(dǎo)肌腱修復(fù)與重建的基本前提。

2.3.2 三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

ADM具有多孔的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，具有快速集聚細(xì)胞并使細(xì)胞黏附、遷移和分化從而促使膠原合成和新生血管形成的能力。這是其能夠誘導(dǎo)組織再生和起到真皮模板作用的重要特性。

ADM在肩袖和韌帶損傷修復(fù)有廣泛的文獻(xiàn)記錄。使用ECM移植物的潛在優(yōu)勢包括：在術(shù)后愈合期間減少在肌腱修復(fù)過程中的體內(nèi)機(jī)械力，預(yù)防修復(fù)間隙（repair gap）的形成，允許宿主細(xì)胞浸潤，甚至可以理想地增強(qiáng)生物學(xué)愈合，并隨著時間的推移被有序的宿主組織取代[22]。國內(nèi)石冰教授團(tuán)隊近期進(jìn)行的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，mADM在一般肌腱模型（注射方法植入肌腱，非損傷模型）中對肌腱韌帶增厚效果十分明顯并且安全。在面部自然衰老的過程中，相關(guān)韌帶與支持腱膜組織因組織下垂受到牽拉而收緊并逐漸變薄，適量的madm植入，可有效修復(fù)韌帶，使其增厚、抵張能力增強(qiáng)而起到抗衰作用。對于面部容量缺失，也是因為自體成纖維細(xì)胞的再生長入和分泌自體膠原蛋白，從而達(dá)到組織年輕態(tài)的抗衰治療效果。

在與脂肪干細(xì)胞共同培養(yǎng)時，ADM產(chǎn)生的微環(huán)境可促進(jìn)脂肪干細(xì)胞的旁分泌作用，從而為脂肪組織工程提供合適的支架[1,14]。此外，ADM的生物模板作用可改善愈合質(zhì)量，在植入部位可抑制瘢痕組織的過度形成[3,13]。

因此，三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特性帶來的誘導(dǎo)組織再生能力和真皮模板作用是mADM誘導(dǎo)肌腱修復(fù)與重建的重要機(jī)制，同時也是mADM對面部容量不足進(jìn)行可再生性填充的重要機(jī)制。

2.3.3 構(gòu)架成分

ADM由膠原蛋白、彈性蛋白、多種天然組織中的因子如VEGF、bFGF、EGF、TGF-β等組成[10]。有研究表明，微?；疉DM不僅引導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，也能夠有效誘導(dǎo)皮膚成纖維細(xì)胞合成透明質(zhì)酸，同時對角質(zhì)形成細(xì)胞和黑素細(xì)胞不產(chǎn)生任何影響[11]。透明質(zhì)酸、膠原蛋白等生物兼容性和降解材料可以有效改善膚質(zhì)[23]。表皮生長因子EGF、內(nèi)皮細(xì)胞生長因子VEGF、成纖維細(xì)胞生長因子bFGF等作用于真皮成纖維細(xì)胞，能夠長時間地改善膚質(zhì)、促進(jìn)真皮膠原再生，達(dá)到長久面部年輕化的治療效果[24]。臨床應(yīng)用中觀察到，mADM在填充凹陷畸形的同時，也減少了注射區(qū)周圍表淺的皺紋[18]。

因此多種天然成分、誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞合成膠原蛋白和透明質(zhì)酸能力，是mADM可進(jìn)行膚質(zhì)改善的重要機(jī)制。

3 mADM 的規(guī)格

目前通過國家食品藥品監(jiān)督管理局審批的mADM由江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，其常用粒徑為≤0.5mm、≤1.0mm、≤2.0mm三種規(guī)格，每袋濕重0.5g，有效成分含量為60mg/0.5g。該產(chǎn)品2018年獲CFDA批準(zhǔn)上市（國械注準(zhǔn)20173463366，6846：植入材料和人工器官，三類13-10：組織工程支架材料），是目前國內(nèi)唯一獲批的三類可植入微?；疉DM材料。植入體內(nèi)后mADM纖維框架部分在12-18個月左右完全降解吸收并可引發(fā)自體組織細(xì)胞再生、膠原蛋白沉積和重塑[16-18]。

4 mADM 面部植入適應(yīng)證及禁忌證

4.1 適應(yīng)證

（1）面部支持韌帶修復(fù)與重塑；（2）深層定點(diǎn)提升；（3）容量填充；（4）面部凹陷改善；（5）面部美化治療（改善美學(xué)平面，如鼻部與下頦）；（6）改善膚質(zhì)；

4.1.1 面部支持韌帶修復(fù)重塑與深層定點(diǎn)提升

面部支持韌帶系統(tǒng)將面部軟組織固定于骨膜上。其中面部真性支持韌帶，如顴韌帶、頰上頜韌帶、下頜骨支持韌帶等，是連接皮膚與骨膜的韌帶。在這些韌帶根部進(jìn)行少量定點(diǎn)注射填充劑支撐，注射后會呈現(xiàn)中面部提升、鼻唇溝變淺、變淡；下頜緣輪廓改善等效果[25]。這種深層定點(diǎn)提升的方法，在面部注射臨床實踐中，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，如“MDCODES”注射方法等。

但是，在面部衰老的過程中，因組織下垂原因，相關(guān)支持韌帶不斷被拉緊并變薄。之前所有的面部抗衰老治療方法，填充物注射到韌帶附近，能夠起到一定支撐作用；淺部組織埋線并錨定，可以相對放松韌帶的緊張度；傳統(tǒng)開放性除皺手術(shù)，是通過剝離韌帶并提緊組織來實現(xiàn)提升目的。但是，這些治療手段都不能對韌帶組織本身起到再生和修復(fù)作用。mADM注射到骨膜上韌帶根部，使其得到再生和增厚，相當(dāng)于穩(wěn)固了面部的樁基，加大了韌帶對軟組織的支撐作用，從而起到面部提升的效果。因此韌帶的修復(fù)和重塑在面部年輕化中尤其重要[25]。此前有大量肩袖損傷等修復(fù)臨床回顧文獻(xiàn)肯定了ADM 對于韌帶修復(fù)的作用。

4.1.2 容量填充、面部凹陷改善及面部美化治療（改善美學(xué)平面，如鼻部與下頦）

國內(nèi)石冰教授團(tuán)隊近期進(jìn)行的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，mADM在皮下植入時，在28天開始就觀察到新生毛細(xì)血管和多量成纖維細(xì)胞，直至240天時mADM仍存在部分降解和促進(jìn)成纖維細(xì)胞活動。也有文獻(xiàn)觀察到，較大的mADM在兔耳皮下植入后，4周包膜穩(wěn)定、菲薄，約3～6層細(xì)胞厚度，8周左右結(jié)締組織長入微粒中央部位，48周時吸收率約為27%[18]。

由此可見，mADM初期降解緩慢，開始降解的同時即誘導(dǎo)自體組織再生。除去載體部分因吸收導(dǎo)致容積減少，mADM部分基本是自體組織不斷累積和重塑的過程。而mADM在體內(nèi)維持時間應(yīng)在一年以上。再生組織量的頂峰值應(yīng)和mADM的分布情況有關(guān)，堆積植入和不均勻植入可能會影響mADM的血管化和促成纖維細(xì)胞生長能力。

4.1.3 改善膚質(zhì)

mADM一方面是通過誘導(dǎo)新生血管和膠原生成、釋放支架中含有的因子，從而改善了局部微循環(huán)，增加了局部血供和含氧量，因此在皮下平鋪也具有年輕化的效果。另一方面mADM可通過誘導(dǎo)玻尿酸合成、增加皮膚含水量，從而改善膚質(zhì)。雖然mADM直接改善膚質(zhì)的效果最佳應(yīng)該是通過銳針直接注射進(jìn)入真皮深層[18]。但是，因為銳針注射mADM不可能均勻分布于真皮深層組織，可能會產(chǎn)生外觀的顆粒感，所以，改善膚質(zhì)的較好方案是細(xì)鈍針平鋪于皮下較淺層次，盡量靠近真皮深層。

綜上所述，mADM用于深層韌帶修復(fù)及淺層皮下組織填充再生，具有非常好的臨床應(yīng)用前景。結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，其單次治療的維持時間能夠保持一年以上的時間。從持續(xù)激發(fā)自體組織再生的角度考慮，用于深層韌帶修復(fù)的重復(fù)注射治療的時間，以間隔6個月為宜。用于淺層容量補(bǔ)充及改善膚質(zhì)，視求美者要求，可相應(yīng)縮短補(bǔ)充注射的間隔期。

4.2 禁忌證

（1）過敏體質(zhì)尤其是對蛋白類過敏體質(zhì)；（2）有免疫功能障礙性疾?。唬?）擬注射部位附近有活動性感染病灶；（4）女性月經(jīng)期、孕產(chǎn)期及哺乳期；（5）不能接受豬來源材料植入（如特殊宗教信仰等）。

5 mADM 的載體選擇及時效性評價

mADM是固態(tài)顆粒物，如果通過注射的方法植入面部組織內(nèi)，需要有載體混合后以利于注射操作。理想的載體材料應(yīng)具備以下特征：1、mADM能夠充分混勻并懸浮在載體內(nèi)，注射后mADM顆粒的分布相對均勻；2、推注順暢易于操作；3、載體本身不影響注射后組織的微環(huán)境，不影響組織及細(xì)胞再生長入mADM框架內(nèi)，甚至是有利于組織再生微環(huán)境的維持。據(jù)文獻(xiàn)回顧，用于可注射ADM顆粒的載體，曾經(jīng)嘗試過生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐等作為載體，但是一直都未能良好解決上述三個問題[1]。

國內(nèi)石冰教授團(tuán)隊近期進(jìn)行的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，通過肌腱內(nèi)注射mADM8mg配比非交聯(lián)或微交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸0.4mL，早期可觀察到異物巨噬細(xì)胞活動，結(jié)締組織增生作用加強(qiáng)，28天以后異物巨噬細(xì)胞消失，炎癥反應(yīng)不明顯，成纖維細(xì)胞顯著增生及膠原分泌增強(qiáng)。第56天以后mADM結(jié)構(gòu)完全改變，原有豬皮顆粒結(jié)構(gòu)完全消失，由新生膠原組織替代，并逐步向肌腱結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)出很好的生物相容性。術(shù)后第180天觀察到新生膠原組織結(jié)構(gòu)與硬腦膜結(jié)構(gòu)相似，內(nèi)含較多纖維細(xì)胞，大量膠原纖維緊密排列，呈波浪狀。自第90天以后，mADM配比非交聯(lián)或微交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸組的膠原增生作用勝過單純注射mADM的效果，對肌腱韌帶增厚效果十分明顯，而且安全，將很可能成為理想的肌腱韌帶提升和增厚填充材料。而肌腱內(nèi)單獨(dú)注射中分子透明質(zhì)酸組，早期可觀察到滑膜樣組織細(xì)胞大量增殖，多量嗜中性粒細(xì)胞浸潤，異物性肉芽組織增生帶十分明顯。術(shù)后180天發(fā)現(xiàn)植入部位肌腱水腫，交聯(lián)透明質(zhì)酸降解和消失。膠原纖維排列稀疏，結(jié)構(gòu)紊亂，部分膠原纖維變性，不具有肌腱的基本結(jié)構(gòu)。

以上試驗結(jié)果提示，mADM配比非交聯(lián)或微交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸可以快速實現(xiàn)肌腱再生增厚，維持時間較長，再生作用明顯，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)注射透明質(zhì)酸組。

圖1 韌帶修復(fù)重塑

另外，多組皮下淺層注射實驗表明，mADM8mg配比60%稀釋濃度的微交聯(lián)中等顆粒透明質(zhì)酸，觀察到自體成纖維細(xì)胞再生及膠原沉積，效果可維持1年以上的時間，亦優(yōu)于單獨(dú)注射mADM組。實驗結(jié)果表明，mADM與非或微交聯(lián)透明質(zhì)酸載體混合，不僅實現(xiàn)了良好的顆粒均勻混懸，更易于注射操作，同時減弱了單獨(dú)注射mADM的早期炎癥反應(yīng)；而且mADM加入透明質(zhì)酸載體，構(gòu)成了相對完整的ECM材料環(huán)境，更易于誘發(fā)自身組織再生。在少量人面部組織臨床注射案例中觀察到，mADM與可注射豬膠原蛋白填充劑混合注射于骨膜上韌帶及皮下淺組織層次，推注感順暢而且取得了良好的臨床效果。

圖2 容量填充

近期實驗表明，mADM與透明質(zhì)酸載體混合后，彈性模量、粘性模量、剪切粘度、推擠力等關(guān)鍵參數(shù)與普通透明質(zhì)酸的相比，有了顯著性提高。而且，考慮到充分的混懸以實現(xiàn)良好的通針性及組織內(nèi)的均勻分布，mADM與微交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸混合后需要往復(fù)推注200次以上（三通管連接2個10毫升注射器），可以使用27G銳針（深層注射）及25G鈍針（淺層平鋪）順暢推注。mADM與透明質(zhì)酸及利多卡因容積混合比為1:5（深層韌帶修復(fù)、提升及填充）或1:9（淺層皮下平鋪）。

6 mADM 植入治療操作方法

圖3 容量填充與膚質(zhì)改善

圖4 輪廓美化及美學(xué)平面改善

mADM與透明質(zhì)酸（膠原蛋白）的配比方法

（1）mADM0.5g（D型粒徑≤0.5mm）+微交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸（或可注射膠原蛋白）2ml+利多卡因0.5ml，總量約3ml為一個注射單位，適用于以上適應(yīng)證1-5；

（2）mADM0.5g（D型粒徑≤0.5mm）+微交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸（或可注射膠原蛋白）4ml+利多卡因0.5ml，總量5ml為一個注射單位，適用于以上適應(yīng)證6；

以上所有配比，需三通管往復(fù)推注200次以上（單次400），以充分混勻。

使用27G銳針（深層注射）及25G鈍針（淺層平鋪）。

6.1 韌帶修復(fù)重塑（見圖1）

（1）顳融合部（顳上隔）：為額顳交界部位，觸診可感知到明顯的組織分界線，在眉弓上方2cm處垂直進(jìn)針直抵骨膜上注射0.2ml。

（2）眶外側(cè)增厚區(qū)：眶外側(cè)緣1-2mm，向外上側(cè)方向進(jìn)針直抵骨膜上，注射0.1ml。

（3）眼輪匝肌限制韌帶外側(cè)：眶外側(cè)外下2mm進(jìn)針直抵骨膜上，注射0.1-0.2ml。

（4）眼輪匝肌限制韌帶中間：沿眶緣下方1-2mm在眶顴溝和頰中溝交界部位垂直進(jìn)針直抵骨膜上注射0.2-0.3ml。

（5）眼輪匝肌限制韌帶內(nèi)側(cè)：沿眶緣內(nèi)下1-2mm垂直進(jìn)針直抵骨膜上，注射0.05-0.1ml。

（6）頰上頜間隙：鼻翼外側(cè)緊貼鼻翼緣進(jìn)針，向內(nèi)下方向直抵骨膜上注射0.5-1ml。

（7）顴弓韌帶內(nèi)側(cè)：自顴弓最高點(diǎn)處向下滑動至顴弓終止處為進(jìn)針點(diǎn)，自內(nèi)下方45度方向進(jìn)針后直抵骨膜上注射0.2-0.3ml。

（8）顴弓韌帶外側(cè)：側(cè)面頰觸及顴弓中間下緣，自下方45度角進(jìn)針直抵顴弓下緣骨膜上注射0.2-0.3ml。

（9）Mcgregor'sPatch：顴弓下方垂直進(jìn)針進(jìn)入皮下深層，注射層次為頰外側(cè)脂肪間隔下、腮腺咬肌筋膜上，以凹陷消失為準(zhǔn)，注射量0.3-0.5ml。

（10）下頜骨韌帶：口角囊袋和下頜下緣交界上2mm左右，眶下孔內(nèi)側(cè)、中間、及外側(cè)進(jìn)針直抵骨膜上注射，每個點(diǎn)位注射0.1ml。

（11）眉脂肪墊外側(cè)：平眉走行眉下脂肪墊內(nèi)注射0.2-0.3ml。

（12）頰外側(cè)脂肪間隔：于顴弓最外側(cè)皮下進(jìn)針，垂直90度及向內(nèi)側(cè)偏移10-20度線狀注射分別0.2-0.3ml。

（13）以上點(diǎn)位注射后均應(yīng)注意即時輕柔按壓平整。

6.2 容量補(bǔ)充

具體注射方法可參考透明質(zhì)酸注射方法見圖2-3

6.3 輪廓美化及美學(xué)平面改善

具體注射方法可參考透明質(zhì)酸注射方法，見圖4

7 聯(lián)合應(yīng)用依據(jù)及建議

面部埋線技術(shù)，主要是通過鋸齒線材勾拽靶組織（韌帶皮支及淺層脂肪墊纖維分隔）來實現(xiàn)較強(qiáng)的軟組織提升復(fù)位功能。復(fù)位的同時對于由于長期受到牽拉而變薄力量亦減弱的韌帶緊張能起到一定的放松作用，以防止其進(jìn)一步老化，但是對于已經(jīng)受損的韌帶本身并沒有一定的修復(fù)與重塑功能，而mADM的植入恰恰彌補(bǔ)了線材功能的不足，而且對于局部容量補(bǔ)充亦有積極的輔助作用。這是一種十分科學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用方式，不僅即刻軟組織得以提升復(fù)位，而且由于韌帶得以修復(fù)增厚，對于防止以及延緩軟組織的進(jìn)一步松垂以及溝槽的形成或加深都能取得顯著的疊加效果。

聯(lián)合應(yīng)用治療順序：首先進(jìn)行面部埋線治療（跨區(qū)設(shè)計或者分區(qū)設(shè)計，錨定點(diǎn)及布線方案根據(jù)求美者具體情況不同而有所差異化），原則上以增強(qiáng)錨定設(shè)計、合理應(yīng)用直接固定與間接固定的方法，順逆向布線方案與反折固定方案綜合運(yùn)用；鋸齒線的布線層次在皮下淺脂肪層內(nèi)。面部埋線治療完成后可同期或者分期進(jìn)行mADM 深層韌帶修復(fù)重塑及淺層容量補(bǔ)充。同期聯(lián)用方案中，淺層容量補(bǔ)充方案應(yīng)盡量避開埋線較多的區(qū)域。如面部埋線術(shù)后即刻的腫脹影響到深層注射點(diǎn)位判斷及容量補(bǔ)充的精準(zhǔn)性，分期聯(lián)用方案更為妥當(dāng)。

8 并發(fā)癥防治

8.1 血管意外

防治方法同透明質(zhì)酸注射，以預(yù)防為主。注意熟悉面部血管解剖，注射前回抽，緩慢注射等。一旦發(fā)生需積極處置，包括局部立刻使用透明質(zhì)酸溶酶、穿刺減壓、必要時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、高壓氧等綜合療法。

8.2 腫脹、疼痛

少量注射案例術(shù)后72 小時內(nèi)出現(xiàn)局部注射部位腫脹（總計收集5 家醫(yī)院應(yīng)用案例60 例，發(fā)生比例為5%左右），主要表現(xiàn)為植入部位腫脹、發(fā)紅、輕微觸痛。癥狀輕微，3-4 天自行消退。不能耐受者治療上以口服或外用抗組胺、激素等藥物為主。

其它與注射相關(guān)的并發(fā)癥處理原則上一致，不贅述[19-21]。

9 展 望

mADM的臨床應(yīng)用安全性及有效性，毋庸置疑。一個79例將膠原、玻尿酸和mADM在唇紋植入進(jìn)行比較的長達(dá)12個月的雙盲臨床觀察，并使用了2D和3D立體影像測量，結(jié)論顯示ADM的療效不亞于其他兩者[26]。一個44例將膠原、mADM在改善上唇輪廓進(jìn)行比較的長達(dá)12個月的臨床觀察顯示12個月時ADM組的滿意顯著超過膠原組[27]。在另一個共25例的將片狀A(yù)DM、mADM和膠原在耳后植入進(jìn)行對比的臨床觀察及小樣本活檢中觀察到，mADM存在明顯的組織長入和重塑膠原過程[28]。在劑量安全性方面，有文獻(xiàn)報導(dǎo)即使?jié)舛雀哌_(dá)200mg/ml，單點(diǎn)劑量1ml的大鼠背部皮下植入的mADM也沒有觀察到組織損傷或壞死[29]。

但是，mADM應(yīng)用于面部年輕化治療，尚缺乏大量臨床觀察案例的積累總結(jié)。因醫(yī)療美容行業(yè)的特殊性，亦無法順利實施自身對照研究。對于單獨(dú)部位有明確衰老評分系統(tǒng)者，如鼻唇溝分級屬于同一級別，可開展mADM與其他填充劑的對照觀察臨床試驗以進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)。

mADM適宜注射濃度的臨床研究，目前尚未見報道。這使得mADM的臨床推廣缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。后續(xù)需要在嚴(yán)選適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，繼續(xù)積累不同類型的案例，進(jìn)一步摸索不同濃度和不同載體配比的臨床療效觀察。

對于mADM與面部埋線技術(shù)的聯(lián)用，邏輯雖較為清晰但尚缺乏大量臨床案例的觀察數(shù)據(jù)支持。mADM與肉毒素聯(lián)用，因其作用靶向組織的不同，并不會引起沖突。如肉毒素用于頸闊肌放松導(dǎo)致相關(guān)拮抗提升肌力量相對變強(qiáng)產(chǎn)生的提升作用，與mADM的提升作用是有疊加效應(yīng)的。mADM與不同參數(shù)性狀的透明質(zhì)酸（非混合）同期聯(lián)用，針對不同層次不同部位的美學(xué)或者年輕化需求，有一定可取之處；但二者多元化配比混合聯(lián)用，在同時兼顧更好的塑形與再生方面，似乎具有更多的臨床應(yīng)用空間。如美學(xué)平面（鼻部和下頜）的塑形，塑形參數(shù)較好的玻尿酸短期可產(chǎn)生良好效果，但是后期隨著吸收，會產(chǎn)生移位使鼻部變寬等不良外觀出現(xiàn)，這類玻尿酸與madm混合用于美學(xué)平面塑造，是否減少吸收期的移位并延長塑形作用的時間，尚值得進(jìn)一步研究和探討。

注射植入美容材料的研發(fā)和技術(shù)進(jìn)展，方興未艾。組織再生和體內(nèi)組織工程研究，前景廣闊。本次共識的撰寫，首先在臨床研究的基礎(chǔ)上，提出了簡便高效的的mADM與小分子微交聯(lián)透明質(zhì)酸（或可注射膠原蛋白）混合方案，同時明確指出，治療方案為面部深層韌帶修復(fù)重塑與淺層容量補(bǔ)充及輪廓美化及美學(xué)平面改善等三方面。期望本共識的撰寫與發(fā)表，為mADM的規(guī)范化臨床應(yīng)用與推廣，起到有益的作用。

關(guān)于微創(chuàng)面部年輕化和美化的各治療手段的有序聯(lián)合以及合理臨床治療路徑的選擇，是目前臨床治療研究和討論的熱點(diǎn)。不同的治療手段，對于面部相關(guān)靶組織如皮膚、皮下軟組織、韌帶、肌肉系統(tǒng)等，因機(jī)理不同、產(chǎn)生療效的時間不同，持久性不同等因素，合理的臨床聯(lián)用方案以產(chǎn)生疊加效果而不是矛盾的減弱效果，就顯得尤為重要。對于聯(lián)用方案的探討，已經(jīng)陸續(xù)見于文獻(xiàn)報道。madm作為一種以修復(fù)再生為特色的植入材料，增加了不同的年輕化作用機(jī)理和靶組織選擇，使聯(lián)合治療手段更加豐富有效，值得進(jìn)一步研究和推廣。

下一步共識的更新，我們期望對更多的案例進(jìn)行詳細(xì)的追蹤隨訪，增加精準(zhǔn)的無創(chuàng)影像學(xué)檢測手段對面部深層韌帶等組織的增厚和再生做出有效的判斷，同時，繼續(xù)探索和總結(jié)mADM與面部年輕化各種治療方案的有序聯(lián)合。