多學科協(xié)作隨訪模式在心房顫動患者射頻消融術后空白期的應用

劉 萍 王艷玲 孫婷婷 張志麗

1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100176；2.首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100069

心房顫動（以下簡稱“房顫”）的致死率和疾病管理費用均較高，嚴重影響患者生活質量[1-4]。房顫射頻消融術后3 個月內稱為空白期[5-6]?？瞻灼趦确啃孕穆墒С桶l(fā)對術后遠期復發(fā)有預測作用[7-8]。有效干預空白期的可控危險因素及生活方式，對預防遠期復發(fā)、提高患者生活質量至關重要。目前房顫術后空白期護理研究相對較少，針對空白期內可干預危險因素及生活方式的綜合系統(tǒng)管理存在欠缺?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）是將心理和行為改變等多種理論相結合形成的研究個體行為改變的一種系統(tǒng)方法，針對個體所處不同階段采取不同行為轉換策略，是有效健康行為促進理論[9-10]。多學科協(xié)作是由2 個以上相關學科醫(yī)務人員組成的，能發(fā)揮各學科優(yōu)勢給予患者最恰當治療和護理，進而提高患者生活質量[11]。本文旨在探討基于TTM 多學科協(xié)作隨訪在房顫患者射頻消融術后空白期的應用效果，以期為患者術后長期精準化管理提供科學有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年5 月首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管中心住院的房顫患者120 例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組各60 例，其中對照組平均（64.98±10.83）歲；試驗組平均年齡（61.28±11.81）歲。兩組入住病區(qū)不同，但行手術的醫(yī)師相同，均無失訪。納入標準：①18 歲＜年齡≤80 歲，具有完全認知和行為能力；②首次行射頻消融術，術中房顫心律已恢復且無并發(fā)癥；③日常生活均能自理，心功能正常；④本人或同住家屬會使用智能手機。排除標準：①甲亢、心肌炎等可逆原因所致房顫；②合并惡性腫瘤預期壽命＜6 個月；③精神疾病，不能溝通；④聽力、視力或讀寫功能嚴重障礙。入組患者均為自愿參加，簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：TRECKY2020-003），患者信息嚴格保密。

1.2 研究方法

兩組住院期間護理方式和隨訪時間（出院后2 周、1 個月、2 個月、3 個月）相同，均發(fā)放房顫知識手冊，調查計算出院當天和出院后3 個月時房顫對生活質量的影響（AFEQT）量表各維度評分的差值及其他指標，參與本組隨訪人員不參與另一組隨訪。

1.2.1 對照組隨訪 出院后責任護士通過電話進行常規(guī)隨訪，隨訪時對其健康問題進行宣教和指導。門診復查時由出診醫(yī)師對其進行相關健康問題解答和宣教。

1.2.2 試驗組隨訪 出院后多學科協(xié)作團隊通過微信對患者隨訪，重點干預吸煙、飲酒、體重控制、運動、高血壓病、服藥依從性等房顫可控危險因素[1-4,12]，強調生活方式改變。

多學科協(xié)作團隊：心血管?？谱o士2 名（主要負責人和執(zhí)行者）；心血管?？漆t(yī)師2 名（?？浦笇Ъ按鹨山饣螅?；營養(yǎng)師1 名（飲食指導）；心理醫(yī)師1 名（心理疏導）；康復醫(yī)師1 名（運動指導）；藥劑師1 名（藥物指導）。

基于TTM 隨訪，隨訪時先由護士評估患者健康問題，再協(xié)調患者與隨訪團隊之間互動。①前意向階段（缺乏動機）：護士向患者講解吸煙飲酒、肥胖、運動及高血壓病等房顫危險因素，盡量做到圖文并茂，使其深刻理解。②意向階段（意識改變積極面）：護士評估患者知識掌握情況，告知房顫危險因素管理意義，鼓勵患者堅定信心做出正確決定。③準備階段（準備行動）：多學科團隊與患者及家屬深入交流，共同決策制訂計劃，讓患者自信有能力改變不健康行為。④行動階段（明顯行為改變）：通過微信小程序督促患者每天打卡記錄吸煙飲酒、運動、飲食、藥物及血壓控制等情況，囑患者如有不適及時就診。在吸煙、飲酒方面，隨訪團隊給予患者心理支持克服成癮性，分享成功案例鼓勵患者每日減少吸煙或飲酒量；建議患者使用戒煙糖等戒煙替代產品[13]；監(jiān)督戒煙、戒酒成功患者，預防其復吸或復飲。運動方面，制訂個體化運動處方[14]，選擇最佳強度有氧運動，如散步、慢跑等；每周運動≥3 次，每次約1 h；囑其運動時如有不適立即停止并休息?？祻歪t(yī)師根據(jù)隨訪情況調整運動方案。對于超重或肥胖患者[15]，由營養(yǎng)師講解一日三餐飲食能量攝入，合理飲食；增強身體活動；定期測量體重。藥物方面，遵醫(yī)囑服藥，由藥劑師及時進行藥物指導，服用華法林的患者飲食要相對穩(wěn)定，避免飲食改變影響藥效。心血管?？漆t(yī)師和護士對患者進行?？萍膊⌒毯椭笇?。⑤維持階段（形成習慣）：肯定患者所獲成績，鼓勵其繼續(xù)保持健康行為，給予藥盒等獎勵。護士將患者隨訪時健康問題和解答整理成冊發(fā)給患者以供翻閱。

1.3 觀察指標

①一般資料：患者性別、年齡、教育程度、超重情況、吸煙、飲酒及既往病史。②AFEQT 量表[16]：Cronbach’s α 系數(shù)0.88，共4 個維度，癥狀嚴重程度（1～4 題）、日?；顒樱?～12 題）、治療擔心（13～18 題）、治療滿意度（19～20 題），前3 個維度組成患者總體健康狀態(tài)評分。每條問題分7 個等級，得分轉換為百分制，分數(shù)越高生活質量越高。觀察出院當天和隨訪3 個月后各維度得分差值。③其他觀察指標：戒煙率、戒酒率、漏服藥率、房顫復發(fā)率、超重患者體重指數(shù)（BMI）的降低值（出院當天與隨訪3 個月的差值）、健康自評、再住院率、出血事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組出院當天和隨訪3 個月后AFEQT 量表各維度得分差值比較

試驗組出院當天和隨訪3 個月后AFEQT 量表各維度得分差值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組出院當天和隨訪3 個月后AFEQT 量表各維度得分差值比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組隨訪3 個月后其他觀察指標比較

隨訪3 個月后，對照組有2 例戒煙，試驗組有5 例戒煙，戒煙率分別為6.06%（2/33）、14.29%（5/35），兩組戒煙率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.244，P ＞0.05）。對照組有5 例戒酒，試驗組有12 例戒酒，戒酒率分別為11.11%（5/45）、31.58%（12/38），試驗組戒酒率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.299，P ＜0.05）。對照組超重患者的平均BMI 降低值為0.40（0.30，0.70）kg/m2，試驗組超重患者的平均BMI 降低值為1.10（0.88，1.30）kg/m2，試驗組超重患者的BMI變化高于對照組（Z=7.199，P ＜0.05）。兩組房顫復發(fā)率、再住院率、出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。試驗組漏服藥率低于對照組，健康自評優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪3 個月后其他觀察指標比較[例（%）]

3 討論

年齡、性別、吸煙、飲酒等都是房顫術后復發(fā)風險增加的危險因素[2]，且房顫發(fā)病率隨著年齡增長而增加，我國年齡＞60 歲的男性和女性患病率分別增長至1.83%和1.92%[17]。本研究中兩組均以年齡≥60 歲為主，吸煙、飲酒者都占多數(shù)，既往疾病均以高血壓病、糖尿病為主。高血壓病是房顫的重要危險因素，糖尿病也是與房顫共存的常見疾病[18]。大多數(shù)患者受教育程度為小學及以下，需要多學科團隊醫(yī)務人員圖文并茂耐心地為患者答疑解惑。

生活質量評估是房顫患者護理和診療中一項重要評價指標，通過評價生活質量有利于醫(yī)護人員了解患者病情和護理觀察要點及預后。房顫患者生活質量相關因素包括年齡、性別、心理狀況、空白期是否復發(fā)、超重或肥胖、高血壓病、患者疾病接受程度、服用抗凝藥物類型和生活方式等[19-20]。本研究中多學科協(xié)作團隊與患者在信任尊重的基礎上對房顫可控危險因素進行管理。隨訪中?？谱o士先評估患者健康問題，再協(xié)調多學科團隊與患者之間互動，及時解決了患者相關專科疾病、藥物、心理、飲食及運動等問題，并給予了患者最優(yōu)精準化護理指導，提高了患者生活質量，與多學科協(xié)作對其他疾病的護理研究相似[21-24]。

房顫管理中需要患者對治療、護理和管理目標充分理解和熟悉[1-2]。有效限制飲酒和控制體重能增加房顫患者導管消融成功率[25]，降低術后復發(fā)率。本研究中基于TTM 多學科協(xié)作隨訪能讓患者充分理解和熟悉方案并參與，且對患者行為階段進行了評估和干預，有效促進了患者行為改變。文獻報道[21-23,26]多學科協(xié)作隨訪能促使患者養(yǎng)成良好生活習慣，改善不良生活方式。白娟等[27]也指出TTM 與多學科協(xié)作方案能夠落實患者遵醫(yī)行為。本研究中試驗組在戒酒率、健康自評和超重患者BMI 降低值等方面都優(yōu)于對照組，且漏服藥率低于對照組。本研究通過微信隨訪，方便患者通過語音或視頻向醫(yī)護人員反饋問題，醫(yī)護人員也能及時發(fā)現(xiàn)患者不良事件提醒患者就診。

總而言之，在房顫患者射頻消融術后空白期內進行以患者為核心基于TTM 的多學科協(xié)作隨訪在飲酒、超重患者體重控制、服藥管理及患者健康自評等方面均有效果，能夠提高患者生活質量，值得在臨床護理工作中推廣應用。在未來會納入更多樣本，進行遠期持續(xù)隨訪以評價遠期效果。