持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用

汪學(xué)玲 徐 慧

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川成都 610041

肘關(guān)節(jié)由橈骨上端、尺骨及肱骨下端構(gòu)成，發(fā)生骨折后，肘關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度變差，影響患者正常生活[1]。手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折效果確切，但因肘關(guān)節(jié)部位三個(gè)關(guān)節(jié)均處于同一滑膜腔內(nèi)，關(guān)節(jié)囊與周圍肌肉及韌帶聯(lián)系緊密，行手術(shù)治療后，患者肘關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間長，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，不利于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)，實(shí)施康復(fù)鍛煉尤為必要[2-3]。常規(guī)康復(fù)鍛煉以被動(dòng)訓(xùn)練為主，因護(hù)士操作水平、患者配合度影響，患者康復(fù)效果不理想[4]。持續(xù)靜態(tài)牽伸逐漸被用于肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中，配合機(jī)械裝置，根據(jù)組織應(yīng)力松弛原理，可提高患者康復(fù)效果[5]?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察肘關(guān)節(jié)骨折患者行持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的獲益。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川大學(xué)華西醫(yī)院2018 年1 月—2020 年1 月收治的70 例肘關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各35 例，70例患者研究期間均無失訪。對(duì)照組年齡52～64 歲，平均（58.31±4.42）歲；男19 例，女16 例；骨折類型：尺骨冠狀突骨折10 例，肱骨內(nèi)上踝骨折9 例，撓骨小頭骨折7 例，尺骨鷹嘴骨折8 例，其他1 例；骨折原因：摔傷9 例，墜落傷9 例，車禍傷13 例，打架傷4 例；骨折至入院時(shí)間4～16 h，平均（9.71±2.35）h。觀察組年齡51～63 歲，平均（58.73±2.65）歲；男20 例，女15 例；骨折類型：尺骨冠狀突骨折9 例，肱骨內(nèi)上踝骨折9 例，撓骨小頭骨折8 例，尺骨鷹嘴骨折8 例，其他1 例；骨折原因：摔傷8 例，墜落傷9 例，車禍傷13 例，打架傷5 例；骨折至入院時(shí)間4～16 h，平均（9.59±2.41）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有關(guān)肘關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②有明確的外傷史，均為單側(cè)發(fā)?。虎坌蠿 線檢查明確肘關(guān)節(jié)骨折情況；④行術(shù)后檢查確定患者局部復(fù)位及固定狀況滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折前肘關(guān)節(jié)畸形者；②合并骨關(guān)節(jié)炎者；③合并肘關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④合并骨腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后實(shí)施抗感染治療。對(duì)存在骨質(zhì)疏松的患者，實(shí)施抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后復(fù)查可見復(fù)位及固定狀況滿意。

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后1～3 d，行被動(dòng)拉伸、彎曲肘關(guān)節(jié)鍛煉，患者取坐位，護(hù)士握住患者腕部及上臂，作小幅度拉伸及彎曲，指導(dǎo)患者在訓(xùn)練過程中握拳、松拳，2 次/d；術(shù)后4～5 d，行上肢肌肉鍛煉，患者取坐位，支撐患者臂部，指導(dǎo)患者握拳10 s，做10 次后放松臂部肌肉，訓(xùn)練3～4 次/d；術(shù)后6 d～24 周，行肩關(guān)節(jié)移動(dòng)鍛煉，患者取仰臥位，護(hù)士握住患肢，擺放成肘部彎曲90°，逐漸施力使患肢離開床面，指導(dǎo)患者深呼吸，行關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，并行肩部內(nèi)收和外展，做10 次后放松臂部肌肉，訓(xùn)練3～4 次/d。治療至術(shù)后24 周，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施持續(xù)靜態(tài)牽伸，儀器選用天津盛鑫體育用品有限公司SXL-117 型肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器，患者佩戴訓(xùn)練器，在遠(yuǎn)離肘關(guān)節(jié)處使用松緊螺旋扣，在肘關(guān)節(jié)功能障礙方向中擰緊、加壓，患者感覺到有一定酸痛后，訓(xùn)練時(shí)患者肘關(guān)節(jié)屈曲幅度約為伸展≤15°，屈曲≤147°，20～30 min/次，2～3 次/d。治療至術(shù)后24 周。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪24 周，指導(dǎo)患者定期復(fù)查，于術(shù)前，術(shù)后2、6、12 及24 周時(shí)，①評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能：采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo Elbow performance score，MEPS）[7]評(píng)估，總分為0～100 分，評(píng)分越高，患者肘關(guān)節(jié)功能越好。②肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：由同一位護(hù)士采用量角器測(cè)量，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均測(cè)量3 次取平均值。③記錄康復(fù)時(shí)間：包括肘關(guān)節(jié)功能改善時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。其中肘關(guān)節(jié)功能改善以MEPS＞60 分為標(biāo)準(zhǔn)。④記錄并發(fā)癥：切口感染、切口延遲愈合、深靜脈血栓、壓瘡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組間單個(gè)指標(biāo)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)功能比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組MEPS 評(píng)分組別、時(shí)間點(diǎn)、組別時(shí)點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示隨時(shí)間延長，兩組肘關(guān)節(jié)功能逐漸改善；進(jìn)一步兩兩比較：組內(nèi)比較：兩組患者術(shù)后2 周、6 周、12 周、24 周MEPS 評(píng)分均較術(shù)前升高，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：兩組術(shù)前MEPS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周、24 周MEPS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后MEPS 比較（分，）

表1 兩組手術(shù)前后MEPS 比較（分，）

注：與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組術(shù)前比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后2 周比較，cP＜0.05；與同組術(shù)后6 周比較，dP＜0.05；與同組術(shù)后12 周比較，eP＜0.05。MEPS：Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

2.2 兩組手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度組別、時(shí)間點(diǎn)、組別時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示隨時(shí)間延長，兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善；進(jìn)一步兩兩比較：組內(nèi)比較：兩組患者術(shù)后2 周、6 周、12 周、24 周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前升高，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：兩組術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周、24 周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表2 兩組手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

注：與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組術(shù)前比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后2 周比較，cP＜0.05；與同組術(shù)后6 周比較，dP＜0.05；與同組術(shù)后12 周比較，eP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

觀察組肘關(guān)節(jié)功能改善時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（d，）

表3 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（d，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

手術(shù)治療較保守治療效果確切，可清除致痛因子，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，及時(shí)緩解局部疼痛和腫脹[8-9]。但因肘關(guān)節(jié)構(gòu)成較為復(fù)雜，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長可發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮及肌肉攣縮，引起肘關(guān)節(jié)功能障礙，還應(yīng)結(jié)合康復(fù)鍛煉[10]。實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉時(shí)，患者對(duì)護(hù)士的依賴性大，出院后進(jìn)行自主鍛煉的難度大，積極性差，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。且患者住院期間由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行康復(fù)鍛煉，護(hù)士力度控制不當(dāng)可對(duì)患者造成二次損傷，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。

采用機(jī)械裝置輔助康復(fù)鍛煉，有助于精確施力，康復(fù)鍛煉強(qiáng)度符合患者需求，患者出院后可自行使用機(jī)械裝置，利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14-15]。多方研究還指出，康復(fù)訓(xùn)練輔助裝置可改善患者訓(xùn)練依從性，提高患者活動(dòng)范圍和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，適用于骨折治療[16-18]。本研究將持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)骨折患者中，結(jié)果顯示，整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組MEPS 評(píng)分及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度組別、時(shí)間點(diǎn)、組別時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示隨時(shí)間延長，兩組肘關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善。主要原因在于，肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器為塔式結(jié)構(gòu)，可遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心位置，減輕關(guān)節(jié)壓力，主要作用于患者關(guān)節(jié)囊及外部，有助于減輕關(guān)節(jié)壓力，并提供充足的牽引力，發(fā)揮被動(dòng)牽引訓(xùn)練作用，進(jìn)而改善骨代謝，促進(jìn)功能恢復(fù)[19-20]。此外，肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練可通過施加壓力，使肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展及屈曲，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并可牽伸纖維組織，使纖維組織軟化，預(yù)防肌腱、肌肉粘連，使關(guān)節(jié)腔維持一定間隙[21-22]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)改善時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，提示持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可縮短肘關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)時(shí)間。主要原因在于，肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器可控制患者行牽伸訓(xùn)練的強(qiáng)度，進(jìn)而有效改善周圍軟組織內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)患者軟組織、骨骼修復(fù)及肌肉功能恢復(fù)，有助于骨折愈合[23]。此外，肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器可改善局部血液循環(huán)，使局部神經(jīng)再生，進(jìn)一步促進(jìn)患者骨折處病變組織愈合[24-25]。兩組術(shù)后住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)用安全性較好。因本研究未能探討患者術(shù)后疼痛程度、二次損傷情況，結(jié)論尚有局限，應(yīng)增加上述指標(biāo)探討，進(jìn)一步證實(shí)持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的治療效果。

綜上所述，持續(xù)靜態(tài)牽伸聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療肘關(guān)節(jié)骨折安全性好，可改善肘關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。