針?biāo)幗Y(jié)合治療腰椎間盤突出癥的效果

洪秋陽 劉曉靜 王桂玲

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科，北京 101300

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰椎間盤發(fā)生退行性病變，纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫刺激相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，引起腰腿疼痛或麻木等臨床癥狀，以L4/5和L5/S1椎間盤突出在臨床中最常見[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，電子設(shè)備的普及應(yīng)用，LDH 的發(fā)病率越來越高，與年齡、工作負(fù)荷、勞動(dòng)量等因素密切相關(guān)，以25～50 歲人群高發(fā)，且有年輕化的趨勢[2]。目前西醫(yī)臨床上主要有微創(chuàng)手術(shù)和保守治療兩類，符合手術(shù)指征的比例不高，而保守治療癥狀緩解率僅為60%左右，兩者在遠(yuǎn)期療效上差異不大，且手術(shù)存在費(fèi)用高和復(fù)發(fā)等因素[3-4]。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕止痹痛、補(bǔ)益肝腎的作用，符合腰椎間盤突出癥的病機(jī)，“王氏腰痛八針”是京城名醫(yī)王樂亭先生治療腰腿痛的經(jīng)驗(yàn)方。本研究在獨(dú)活寄生湯治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺“王氏腰痛八針”治療腰椎間盤突出癥，觀察其對(duì)患者臨床癥狀的改善作用，以及對(duì)血清疼痛相關(guān)介質(zhì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例腰椎間盤突出癥患者均來自2017 年6 月—2019 年6 月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針灸科門診，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組40 例、對(duì)照組40 例。其中觀察組男23 例，女17 例；年齡23～62 歲，平均（43.51±5.26）歲；病程1～16 個(gè)月，平均（8.15±3.72）個(gè)月；病變部位：L3-L4突出8 例，L4-L5突出15 例，L5-S1突出17 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡22～63 歲，平均（42.68±6.13）歲；病程1～15 個(gè)月，平均（7.94±3.31）個(gè)月；病變部位：L3-L4 突出7 例，L4-L5突出17 例，L5-S1突出16 例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥（第4 版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肝腎虧虛、寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰痛，伴臀部或下肢放射疼痛或麻木；次癥：腰酸痛，腰腿冷痛重著，肢體發(fā)涼，腿膝乏力，少氣倦??；舌脈：舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腰椎間盤突出癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65 歲；③腰椎間盤突出癥病程＜24 個(gè)月；④疼痛視角模擬（VAS）評(píng)分≥3 分；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有腰椎滑脫、腰椎骨折以及腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)或脊髓，具備手術(shù)指征者；②既往有脊椎手術(shù)史；③合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、血液等疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并有精神類疾病或不能配合完成治療和隨訪者。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予獨(dú)活寄生湯[7]口服治療，藥物組成：獨(dú)活30 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、細(xì)辛3 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防風(fēng)10 g、川芎10 g、黨參10 g、甘草10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、生地黃15 g，加水煎煮至400 mL，每日1 劑，分早晚2 次溫服，每次200 mL，連續(xù)服用2 周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺“王氏腰痛八針”治療，取穴：腰陽關(guān)、命門、腎俞（雙）、大腸俞（雙）、委中（雙），腰痛掣腿加環(huán)跳。操作方法：患者取側(cè)臥或俯臥位，選用0.30 mm×40～75 mm 一次性無菌針灸針，穴位皮膚常規(guī)消毒，腰陽關(guān)、命門深刺入腰椎間隙中，提插捻轉(zhuǎn)使之得氣，腎俞和大腸俞針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，委中直刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，環(huán)跳直刺后以出現(xiàn)電擊樣感覺并向下傳導(dǎo)至足為佳，留針30 min，每日治療1 次。連續(xù)治療2 周。

1.6 觀察指標(biāo)

運(yùn)用VAS 評(píng)分法[8]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[9]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[10]評(píng)定療效，分別于治療前、治療2 周后及隨訪3 個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

血清疼痛介質(zhì)水平：分別在治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm、3000 r/min離心10 min 后取上層血清檢測，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血清中前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）的水平，均嚴(yán)格按照試劑盒（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170316）說明書進(jìn)行操作。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定臨床療效。痊愈：腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活；顯效：腰腿疼痛等癥狀明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)接近70°；有效：腰腿痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)輕度受限；無效：經(jīng)治療后癥狀、體征無改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，當(dāng)滿足正態(tài)和方差齊性時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，不滿足則采用秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測量的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在治療腰椎間盤突出癥的臨床效果上觀察組比對(duì)照組更好。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較，治療2 周后及隨訪3 個(gè)月時(shí)兩組患者VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均低于治療前、JOA評(píng)分高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；組間比較，觀察組在治療2 周后及隨訪3 個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分和ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組、JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)量表

2.2 兩組患者治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

治療前兩組患者各血清疼痛介質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后兩組患者血清PGE2、5-HT 水平較治療前均降低，β-EP 水平較治療前升高（均P＜0.05）；組間比較，觀察組治療后PGE2、5-HT 水平均低于對(duì)照組，血清β-EP 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較（）

表2 兩組患者治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較（）

注：PGE2：前列腺素E2；5-HT：5-羥色胺；β-EP：β-內(nèi)啡肽

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

腰椎間盤突出癥的典型癥狀為腰痛、或伴下肢放射痛或麻木，其特點(diǎn)為病程長、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。如何有效緩解腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀、改善長期預(yù)后是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的熱門方向之一[11]。PGE2是疼痛因子，其含量增多可引起疼痛閾值下降[12]；5-HT 是神經(jīng)遞質(zhì)，能將疼痛信號(hào)通過大腦皮質(zhì)傳入中樞，從而產(chǎn)生疼痛感覺[11]；β-EP 主要通過作用于神經(jīng)組織中阿片受體而起到鎮(zhèn)痛或抗傷害性感受[13-14]。西醫(yī)治療主要以抗炎止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、物理療法等，大部分患者可以緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率高，且易引起胃腸道等不良反應(yīng)，從而影響了LDH 患者治療的耐受性和依從性[15]；手術(shù)治療易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥且非完全根治。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，是本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上以祛風(fēng)散寒除濕、補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛為基本治則。本研究通過針刺結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療達(dá)到祛邪與補(bǔ)益并用，標(biāo)本兼治?！把窗酸槨本哂凶萄a(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰壯脊、疏通經(jīng)脈的作用，主治風(fēng)寒侵襲、腎虛腰腿疼痛[16]。命門、腰陽關(guān)為督脈穴，督脈起于胞中，貫脊絡(luò)腎，腎主骨，二穴合用補(bǔ)腎、壯筋骨、強(qiáng)腰脊；大腸俞、腎俞為足太陽膀胱經(jīng)穴，大腸俞理氣活血、疏通經(jīng)脈，腎俞培補(bǔ)腎氣、強(qiáng)健腰脊，腎與膀胱相表里，太陽經(jīng)主一身之表，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[17]：“衛(wèi)出下焦”，因此補(bǔ)腎氣可以固護(hù)衛(wèi)氣，以上四穴相配可以主治外感內(nèi)傷腰痛。委中為足太陽經(jīng)穴，又名血郗，可以疏通膀胱經(jīng)瘀滯的氣血，使腰部瘀滯消散，從而達(dá)到通而不痛[18-19]。《百癥賦》[20]：“后溪、環(huán)跳，腿疼刺而即輕”，環(huán)跳為足少陽經(jīng)與足太陽經(jīng)的交會(huì)穴，主治腰腿疼痛，下肢痿痹[21]，具有益腎強(qiáng)腰、疏通經(jīng)脈的作用，為治腰腿痛病之要穴。

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》[22]，記載：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之。不時(shí)速治，喜流入腳膝為偏枯、冷痹、緩弱疼重，或腰痛、攣腳重痹，宜急服此方?！笔侵委煴圆　⒀韧吹拿絒23]。方中獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、散寒止痛，當(dāng)歸、川芎、黨參、茯苓、甘草補(bǔ)益氣血活血，杜仲、牛膝、寄生、補(bǔ)益肝腎，諸藥合用具有祛風(fēng)除濕散寒、益氣活血、滋補(bǔ)肝腎之功效，其中細(xì)辛、獨(dú)活、秦艽對(duì)痹病疼痛具有較強(qiáng)止痛作用，配合補(bǔ)肝腎益氣血藥物，標(biāo)本兼治，從而具有較好的近遠(yuǎn)期療效。有研究顯示獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫作用，活血化瘀，消除水腫，加速炎性物質(zhì)清除，改善腰椎神經(jīng)功能[24-26]。

本研究通過客觀量化的評(píng)分得以證明其療效及安全性，通過血清疼痛介質(zhì)水平檢測揭示其有效性的可能作用機(jī)制，研究結(jié)果提示針刺聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥可以顯著改善患者的臨床癥狀，減輕疼痛，改善腰部功能，并具有較好的遠(yuǎn)期療效，可調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平，值得臨床應(yīng)用推廣。