金蘭蘭，周琴雙，方路成，黃益燈

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015

內(nèi)鏡耳外科是近幾年在國內(nèi)外迅速興起的一種手術(shù)方式，內(nèi)鏡耳手術(shù)因廣角、清晰術(shù)野，微創(chuàng)，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到廣大耳科醫(yī)師的青睞[1-2]。耳內(nèi)鏡手術(shù)已成熟應(yīng)用于各類中耳及內(nèi)耳疾病治療中，包括慢性化膿性中耳炎各型鼓室成形術(shù)、中耳膽脂瘤手術(shù)及人工鐙骨手術(shù)等[3-6]。研究報(bào)道中耳炎或中耳膽脂瘤術(shù)后仍有6.7%[7]的患者由于各種原因需要進(jìn)行再次修正手術(shù)，由于初次手術(shù)后解剖標(biāo)志的不清，局部瘢痕粘連，修正手術(shù)的難度較第一次手術(shù)增加[8]。本研究探討耳內(nèi)鏡下中耳炎修正手術(shù)的安全性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年2月至2019年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的單用耳內(nèi)鏡行中耳炎或中耳膽脂瘤術(shù)后需行修正手術(shù)患者24例，男13例，女11例。年齡45.2±15.3（18～65）歲。外院術(shù)后13例，距第一次手術(shù)時間8.4±4.6（2～15）年，本院術(shù)后11例，距第一次手術(shù)時間為16.5±2.1（6～23）個月。慢性化膿性中耳炎術(shù)后18例（其中1例鼓室硬化鐙骨固定），中耳膽脂瘤術(shù)后6例。

1.2 術(shù)前耳科檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)行耳內(nèi)鏡檢查、顳骨CT檢查、純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射等聽力學(xué)相關(guān)檢查。

1.3 修正手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名操作熟練的耳外科醫(yī)師完成。均采用全身麻醉，患者仰臥頭偏對側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪單，制作鼓膜穿孔處新鮮創(chuàng)面，掀起鼓膜外耳道瓣，探查鼓室，清理鼓室肉芽及膽脂瘤病變，清除聽小骨周圍粘連帶，取出變形、移位及突出的人工聽小骨，聽骨鏈不完整者以人工聽骨重建鼓膜和聽骨之間的連接，最后以耳屏軟骨膜或軟骨膜復(fù)合物修補(bǔ)鼓膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用 ±s表示，手術(shù)前后比較用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查結(jié)果 24例均在耳內(nèi)鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（138.4±27.6）min。穿孔不愈合13例，鼓膜外側(cè)愈合2例；中耳膽脂瘤4例，2例為醫(yī)源性，2例為術(shù)后殘留，其中1例術(shù)后殘留患者首次手術(shù)時中耳膽脂瘤范圍廣泛，CT示累及前庭窗、圓窗及后鼓室，鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞，見圖1；術(shù)中清理鐙骨底板及圓窗周圍膽脂瘤時，鐙骨底板碎裂，見圖2；以脂肪覆蓋鐙骨底板，修補(bǔ)鼓膜，6個月后再次探查時見后鼓室小膽脂瘤珠，見圖3；完整清理膽脂瘤后見兩窗黏膜光滑，以全聽骨鏈贗復(fù)物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建鼓膜和鐙骨連接，見圖4；聽小骨周圍粘連帶、聽小骨移位或聽小骨突出4例，清理粘連帶，3例重新更換人工聽骨、1例使用原聽骨，重建鼓膜和聽骨之間連接。1例患者由于首次手術(shù)時鼓室重度硬化，砧骨及鐙骨均固定，去除砧骨，保留及松解錘骨粘連及鈣化組織，錘骨活動好，修補(bǔ)鼓膜，3個月后修正手術(shù)時內(nèi)耳開窗，以Psiton重建錘骨和內(nèi)耳之間的連接，見圖5-6。術(shù)中鼓索神經(jīng)探查結(jié)果：8例鼓索神經(jīng)未探查到，可能是首次手術(shù)時鼓索神經(jīng)已經(jīng)被離斷或首次手術(shù)造成鼓索神經(jīng)解剖位置和形態(tài)改變導(dǎo)致耳內(nèi)鏡下難分辨，6例鼓索神經(jīng)由于粘連分離時給予離斷（發(fā)生率25%），10例鼓索神經(jīng)完整。

2.2 手術(shù)前后患者言語頻率純音聽閾和氣骨導(dǎo)差的變化 比較言語頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz） 手術(shù)前后平均氣導(dǎo)與骨導(dǎo)閾值變化以及平均氣骨導(dǎo)差。氣導(dǎo)平均閾值術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），氣導(dǎo)閾值下降表明術(shù)后聽力提高；骨導(dǎo)平均閾值術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.437），骨導(dǎo)閾值無明顯改變表明術(shù)中未造成內(nèi)耳損傷；氣骨導(dǎo)差術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001），骨氣導(dǎo)差縮小表明中耳傳導(dǎo)性病變改善，見表1。

3 討論

耳內(nèi)鏡作為一種新興工具，以往多用于檢查及簡單治療。THOMASSIN等[9]1993年第一次報(bào)道耳內(nèi)鏡手術(shù)，但由于清晰度及經(jīng)驗(yàn)等因素限制，耳內(nèi)鏡一直未能得到普及。近幾年由于耳內(nèi)鏡清晰度的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)積累，加之耳內(nèi)鏡可與鼻內(nèi)鏡共用攝像系統(tǒng)、方便錄像、便于初學(xué)者觀摩與學(xué)習(xí)等特點(diǎn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)在國內(nèi)外得到迅猛發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)范圍也得到擴(kuò)大[10]。中耳炎需要進(jìn)行修正手術(shù)的主要情況包括：①中耳炎術(shù)后鼓膜穿孔不愈合，間歇性或持續(xù)耳漏；②中耳炎術(shù)后聽力不提高，甚至聽力較術(shù)前惡化，需再次手術(shù)，進(jìn)行探查；③鐙骨底板、圓窗等位置膽脂瘤可疑殘留；④鐙骨周圍硬化灶無法徹底清除，需二期手術(shù)。其中最常見情況是術(shù)后鼓膜穿孔不愈合，需要再次行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。耳內(nèi)鏡下的鼓膜修補(bǔ)直接經(jīng)外耳道途徑，避免了耳后切口，微創(chuàng)并且美觀。本研究13例遺留鼓膜穿孔再手術(shù)，術(shù)后6個月隨訪所有患者移植鼓膜完整。

耳內(nèi)鏡的強(qiáng)大優(yōu)勢是清晰的視野，近距離觀察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)、探查聽骨鏈。CARTER等[11]研究報(bào)道內(nèi)窺鏡經(jīng)中耳探查具有良好的可視性，對懷疑聽骨畸形、固定、不連續(xù)的“不明原因”傳導(dǎo)聽力損失特別有幫助。本研究的患者中聽骨周圍粘連帶或聽小骨移位、脫出4例。聽骨鏈粘連的常見因素有鼓室黏膜損傷或缺失、鼓室內(nèi)瘢痕形成。有研究表明，在中耳手術(shù)中使用透明質(zhì)酸能減少纖維化和粘連[12]。 對于重度鼓室硬化患者，鐙骨撼動及鐙骨周圍硬化癥的清理可暫時性獲得較術(shù)前好的聽力，但是術(shù)后6個月至1年會再次鐙骨底板固定，因此修正手術(shù)時（二期手術(shù)）鐙骨底板開窗是個較好選擇。本研究1例患者Piston掛在錘骨頸上，連接錘骨和內(nèi)耳，獲得較好的實(shí)用聽力。因此，對重度鼓室硬化患者經(jīng)驗(yàn)是聽骨均固定，去除砧骨，松解錘骨周圍硬化灶后，盡量保留錘骨，若錘前韌帶鈣化灶清理后，錘骨仍活動差，考慮錘上韌帶鈣化，可剪除錘骨頭，盡量保留部分錘骨頸及錘骨柄，以待修正手術(shù)內(nèi)耳開窗時Piston有可掛之處。

圖1 CT示膽脂瘤累及前庭窗、圓窗及后鼓室，鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞

圖2 首次手術(shù)清理前庭窗和圓窗周圍膽脂瘤時，鐙骨底板碎裂，少量外淋巴液滲出

圖3 修正手術(shù)見后鼓室膽脂瘤珠，前庭窗和圓窗周圍可見粘連帶

圖4 以TOPR重建鼓膜與鐙骨底板的連接

圖5 鼓室硬化，鐙骨固定，內(nèi)耳開窗

圖6 Psiton重建錘骨和內(nèi)耳間的連接

表1 修正手術(shù)前后氣導(dǎo)平均閾值、骨導(dǎo)平均閾值和氣骨導(dǎo)差的比較（n=24，d B n HL）

耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢在中耳膽脂瘤外科治療中同樣有著很好的適用性，有助于清除隱匿病灶和保留耳道內(nèi)正常結(jié)構(gòu)。有學(xué)者[13-14]對內(nèi)鏡下上鼓室膽脂瘤手術(shù)患者進(jìn)行長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)膽脂瘤術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率均明顯降低。內(nèi)窺鏡可以更好地顯示聽小骨和隱藏的病變，因此避免了聽小骨的不必要切除。耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)聽骨鏈的保存率很高，為24%～33.3%[15]，但耳內(nèi)鏡手術(shù)需單手操作，這對耳內(nèi)鏡初學(xué)者來說，無疑增大了手術(shù)難度，尤其是對于前庭窗區(qū)上皮的基質(zhì)及鐙骨周圍病灶的處理，需要極為穩(wěn)定和準(zhǔn)確的操作，缺乏輔助，降低了安全性，可能會對鐙骨造成意外的損傷，更甚者造成內(nèi)耳損傷。耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的可能因素除了單手操作，還有術(shù)中出血，病變嚴(yán)重時，解剖標(biāo)志判斷可能受限。在解剖標(biāo)志不清時，尤其是在聽骨幾近破壞，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失的情況下，如何利用僅有的圓窗龕或者匙突作為可靠的標(biāo)志，進(jìn)行面神經(jīng)和上皮組織覆蓋的鐙骨底板的定位，是對經(jīng)耳道內(nèi)鏡下處理鼓室膽脂瘤的較高考驗(yàn)，需要術(shù)者有嫻熟的中耳解剖知識和豐富的顯微鏡下中耳手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才有可能安全地完成病變清理，無鐙骨和面神經(jīng)相關(guān)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。本研究4例患者術(shù)后均未出現(xiàn)面癱、眩暈和感音神經(jīng)下降等內(nèi)耳損傷的癥狀。

由于中耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且精細(xì)，并且病變后解剖標(biāo)志破壞、瘢痕組織生成、鼓膜粘連，術(shù)中比較容易引起鼓索神經(jīng)損傷[16]。鐘曉生等[10]報(bào)道30例鼓室成型術(shù)中，鼓索神經(jīng)保留率為70%。本研究中鼓索神經(jīng)完整保留10例（41.7%）。鼓室探查中未見鼓索神經(jīng)8例，可能是首次手術(shù)時已被離斷或首次手術(shù)造成鼓索神經(jīng)解剖位置和形態(tài)的改變，導(dǎo)致再次手術(shù)時術(shù)中未探查到鼓索神經(jīng)，術(shù)中離斷6例（25%）。為了提高對鼓索神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)中進(jìn)行銳利的剪刀或鉤針分離，不宜完全鈍性分離。另外并發(fā)癥預(yù)防主要與解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度、操作細(xì)致程度等有關(guān)，良好的顳骨解剖基礎(chǔ)是避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

修正手術(shù)后聽力提高效果不一，氣骨導(dǎo)改善5～70 d B nHL[17]。本研究中患者純音測試氣導(dǎo)閾值從術(shù)前（54.4±17.6）d B nHL，上升至術(shù)后（35.5± 10.8）d B nHL，達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)后6個月隨訪復(fù)查耳內(nèi)鏡檢查，所有患者移植鼓膜色澤好，移植鼓膜完整。膽脂瘤型患者未見復(fù)發(fā)，其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步隨訪觀察。本研究中無1例患者出現(xiàn)術(shù)后眩暈、面癱以及明顯的感音神經(jīng)性耳聾，提示耳內(nèi)鏡下行修正手術(shù)具有較好的安全性。