兒童單側(cè)耳聾特征及高危因素臨床研究

孟琦 張?zhí)旌?/p>

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 哈爾濱 150001

重度至極重度單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（unilateral sensorineural hearing loss，USNHL）是聽(tīng)力損失中的一個(gè)重要類(lèi)型。美國(guó)聽(tīng)力學(xué)會(huì)2015年發(fā)布的《重度到極重度成人單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失臨床實(shí)踐指南》中將USNHL簡(jiǎn)稱(chēng)為單側(cè)耳聾（single-sided deafness，SSD）[1]。據(jù)報(bào)道，獲得性單側(cè)聽(tīng)力損失每年每100萬(wàn)人中發(fā)生12～27例[2]，SSD在兒童中發(fā)病率為1%～3%，而學(xué)齡期兒童發(fā)病率上升為3%～6%[3]。美國(guó)每年有6萬(wàn)例新增 SSD患者，其中12～19歲青少年的患病率10年間從11%上升到14%[1]。SSD已被證明對(duì)兒童的言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)展有嚴(yán)重負(fù)面影響[4]，SSD兒童的學(xué)習(xí)能力較低，智商得分較低，而行為問(wèn)題的診斷率則更高[5，6]。國(guó)內(nèi)（尤其是黑龍江地區(qū)）有關(guān)兒童SSD報(bào)道相對(duì)較少，目前關(guān)于兒童SSD的病因研究局限于少量的臨床資料統(tǒng)計(jì)或個(gè)案報(bào)道，尚無(wú)兒童SSD的相關(guān)因素分析研究。本研究選取我院就診的36例診斷為SSD的各年齡段兒童作為研究對(duì)象，分析其聽(tīng)力學(xué)表現(xiàn)及影像學(xué)資料，通過(guò)病例對(duì)照研究，探討影響兒童SSD的相關(guān)因素，有助于SSD兒童的早期預(yù)防及干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月～2021年1月在本地區(qū)多家婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行兒童聽(tīng)力篩查未通過(guò)或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童聽(tīng)力可疑隨即到本院進(jìn)行聽(tīng)力診斷后確診為SSD的嬰幼兒36名作為病例組，選擇同期我院聽(tīng)力診斷為正常的50名兒童作為對(duì)照組。所有兒童均采集完整的臨床資料，否認(rèn)有耳聾家族史，病例組與對(duì)照組兒童年齡相仿。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者或其近親屬知情同意。

1.2 方法

本研究對(duì)兩組入選兒童均進(jìn)行出生情況、新生兒期是否存在聽(tīng)力損失高危因素、母親妊娠情況詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和記錄。所有患兒行聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)、多頻率穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、鼓室聲導(dǎo)抗和鐙骨肌反射等客觀聽(tīng)力學(xué)測(cè)試。在進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)前檢查其外耳道情況并清除耵聹，然后進(jìn)入隔音屏蔽室進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)測(cè)試，測(cè)試過(guò)程中小兒處于安靜、自然睡眠或10%水合氯醛催眠的狀態(tài)下進(jìn)行。ABR及ASSR測(cè)試儀器為ICS Chartr EP 200，DPOAE測(cè)試儀器為丹麥CAPELLA型耳聲發(fā)射儀，鐙骨肌聲反射測(cè)試選用丹麥OTOflex100型中耳分析儀。影像學(xué)檢查：所有兒童進(jìn)行顳骨薄層高分辨率CT掃描。

1.3 聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)診斷

聽(tīng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)耳ABR反應(yīng)閾值≥70 dB nHL，對(duì)側(cè)耳ABR反應(yīng)閾值≤30 dB nHL，且ABR與ASSR結(jié)果相符；聽(tīng)力較差耳DPOAE不通過(guò)，對(duì)側(cè)耳DPOAE通過(guò)；雙耳聲導(dǎo)抗正常。

影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)耳畸形的異常判斷結(jié)合內(nèi)耳畸形最新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。如Mondini畸形常表現(xiàn)為耳蝸第2圈和頂圈發(fā)育不良，兩者合并為一個(gè)腔；前庭水管中段寬度＞1.5 mm作為前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)聽(tīng)道狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)為軸位內(nèi)聽(tīng)道中點(diǎn)垂直寬度＜3 mm；橫軸面原始圖像測(cè)量蝸神經(jīng)孔寬度，垂直于蝸軸的內(nèi)耳道底部蝸神經(jīng)孔內(nèi)緣的連線≤1.5 mm視為蝸神經(jīng)孔狹窄[8]，該區(qū)域未見(jiàn)蝸神經(jīng)孔或呈骨性密度視為閉鎖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。月齡、妊娠年齡、體重等計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此用中位數(shù)及上下四分位數(shù)描述，兩組間比較使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；性別、流產(chǎn)史等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及在組內(nèi)所占比例描述，當(dāng)滿(mǎn)足卡方檢驗(yàn)條件時(shí)使用χ2檢驗(yàn)比較兩組間計(jì)數(shù)變量的差異，當(dāng)存在期望頻數(shù)小于1時(shí)，使用Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。采用非條件Logistic回歸分析計(jì)算比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)耳聾的特征

36例SSD患兒中有男性19例，女性17例，左耳患病19例，右耳患病17例，年齡2個(gè)月～5歲，平均年齡3歲，其中34例為新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)跟蹤復(fù)查而確診，2例因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力可疑異常就診。5例患兒ABR閾值80 dB nHL，2例患兒ABR閾值90 dB nHL，余29例最大刺激強(qiáng)度97 dB nHL無(wú)反應(yīng)。患兒CT結(jié)果見(jiàn)圖1及表1?；颊咭阎男律鷥浩诼?tīng)力損害高危因素見(jiàn)表2。

2.2 病例組與對(duì)照組相關(guān)因素比較

圖1 a、b：蝸神經(jīng)管狹窄；c、d：IP-Ⅱ畸形；e、f：EVA畸形

表1 CT 結(jié)果分布

表2 已知的新生兒期聽(tīng)力損害高危因素

病例組和對(duì)照組的一般情況如月齡、體重等使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；性別、民族等使用χ2檢驗(yàn)比較兩組間計(jì)數(shù)變量的差異，兩組一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出生后患肺炎超過(guò)10天、兒童對(duì)外界聲音的反應(yīng)在SSD組和正常組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：SSD組具有妊娠期疾病史的比例大于對(duì)照組；SSD組出生后患肺炎超過(guò)10天的比例高于對(duì)照組；SSD組對(duì)外界聲音的反應(yīng)為靈敏的比例小于對(duì)照組，而為遲鈍或無(wú)法判斷的比例高于對(duì)照組。單因素Logistic回歸分析顯示：母親有妊娠期疾病史（OR=2.29；95%CI：0.476～11.05）和兒童出生后患肺炎超過(guò)10天（OR=11.83；95%CI：1.39～101.03）使兒童患SSD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，見(jiàn)表3。

2.3 兒童SSD的多因素分析

將上述單因素Logistic回歸分析有意義的2 個(gè)相關(guān)因素及已有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的高危因素（NICU住院大于5天、高膽紅素血癥、早產(chǎn)）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：兒童出生后患肺炎超過(guò)10天（OR=11.83；95%CI：1.39～101.03）使兒童患SSD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

3 討論

單耳聽(tīng)力損失常見(jiàn)于臨床，成人較兒童更容被發(fā)現(xiàn)和治療，兒童SSD報(bào)道相對(duì)較少。SSD對(duì)兒童的不良影響較成人更為顯著，以往SSD兒童通常被家長(zhǎng)和老師誤認(rèn)為有注意力缺陷障礙或?qū)W習(xí)障礙，這一缺陷的絕大多數(shù)原因是由于聲音定位不良和在背景噪音中的表現(xiàn)不佳造成，SSD兒童通常只能聽(tīng)到30%～35%的有效內(nèi)容[9]。SSD兒童不僅會(huì)出現(xiàn)噪聲環(huán)境下的定位和言語(yǔ)感知能力受損，而且可能同時(shí)出現(xiàn)前庭功能障礙（與平衡缺陷有關(guān)），影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[10]。如果SSD發(fā)生在兒童成長(zhǎng)發(fā)育早期（嬰幼兒期），甚至?xí)?dǎo)致聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)育的不對(duì)稱(chēng)[11]。因此，與兒童SSD相關(guān)的不良后果，無(wú)論是生理上還是心理上都不低估。本研究36例患兒中34例均為新生兒聽(tīng)力篩查發(fā)現(xiàn)，可見(jiàn)新生兒聽(tīng)力篩查的普及對(duì)兒童SSD的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)起著至關(guān)重要的作用。2例是患兒家長(zhǎng)在生活中發(fā)現(xiàn)的，原因可能與其他成對(duì)的系統(tǒng)（如視覺(jué)系統(tǒng)）可以輕易識(shí)別出單方面損傷的影響不同，聽(tīng)覺(jué)受制于隱形因素，在這種情況下，殘疾本身變得不明顯，不能及時(shí)引起家長(zhǎng)的注意。本研究顯示，SSD組兒童對(duì)外界聲音的反應(yīng)為靈敏的比例小于對(duì)照組，為遲鈍或無(wú)法判斷的比例高于對(duì)照組，可見(jiàn)一旦家長(zhǎng)在生活中發(fā)現(xiàn)兒童存在可疑聽(tīng)力異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤治療。

表3 各影響因素在單側(cè)耳聾組和對(duì)照組間比較的結(jié)果

SSD病因復(fù)雜，影像學(xué)檢查、DNA測(cè)試、先天性感染和代謝性疾病的篩查包括。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常，特別是耳蝸孔狹窄或閉鎖，可能是SSD主要病因[12～15]，本研究36例SSD患兒有44.4%CT異常，證實(shí)了兒童SSD主要與兒童內(nèi)耳及神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。25%～45%的SSD患者病因尚不明確，而在25%的先天性SSD病例中發(fā)現(xiàn)了可能的后天因素，包括先天性感染(弓形蟲(chóng)病，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒)，出生時(shí)缺氧，高膽紅素血癥，早產(chǎn)以及在NICU住5天以上等[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，36.1%的患兒存在上述新生兒期聽(tīng)力損害高危因素，其中NICU住院大于5天的發(fā)病率最高為13.89%，復(fù)發(fā)性、持續(xù)性中耳炎緊隨其后為8.33%。研究顯示，巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒等感染可能是SSD的主要非遺傳原因[16，17]。本研究對(duì)所有患兒行CMV檢測(cè)，患兒均無(wú)以上感染，但在妊娠期問(wèn)診母親情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，36例患兒中有1例患兒母親妊娠前曾感染過(guò)巨細(xì)胞病毒，2例患兒母親存在妊娠期CMV感染史，與其他研究的發(fā)病率有顯著差異[18]，可能與本研究樣本量少有關(guān)。小兒支原體肺炎是一種由支原體感染而導(dǎo)致的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，肺炎支原體抗原與人體的心、肺、肝等器官及組織產(chǎn)生的自身抗體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，引發(fā)臟器及組織病變。Sch?nweiler[19]等曾報(bào)道過(guò)一個(gè)10歲女孩，因急性肺炎支原體感染而患單側(cè)突發(fā)性聽(tīng)力損失。有學(xué)者認(rèn)為小兒支原體肺炎可以引起耳部并發(fā)癥，尤其是感音神經(jīng)性耳聾[20]。本研究提示兒童感染支原體肺炎是兒童SSD的高危因素，但肺炎支原體感染導(dǎo)致SSD的致病機(jī)制仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究，有一定的局限性，兒童SSD的影響因素是否存在地域差異，目前尚不確定，需要前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及神經(jīng)發(fā)育異常是兒童SSD主要病因。兒童出生后患肺炎超過(guò)10天是兒童SSD的高危因素，該因素可能參與了SSD的發(fā)生發(fā)展，因此應(yīng)密切關(guān)注新生兒出生后感染肺炎的情況，如發(fā)生應(yīng)及時(shí)治療。此外，應(yīng)避免其他新生兒期聽(tīng)力損失的高危因素，提高兒童聽(tīng)力健康。