社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理服務(wù)模式構(gòu)建研究*

沈富兒 黃 靖 謝麗芳 孫海珍 徐明江

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,福建 福州 350122;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)黨委辦公室,廣西 南寧 530200)

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis，OA)的發(fā)病率不斷上升，病患數(shù)量也隨之增多。骨關(guān)節(jié)炎(OA)是指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)，其特點(diǎn)表現(xiàn)為流行廣泛、病程綿長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴、致殘致死率高。骨關(guān)節(jié)炎患者醫(yī)藥費(fèi)用的支出給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與之形成巨大反差的是OA防治知識(shí)的健康教育普及不夠，患者對(duì)OA的危害性認(rèn)識(shí)不足與預(yù)防、保健、藥物以及手術(shù)治療方面的知識(shí)嚴(yán)重缺乏。社區(qū)承擔(dān)了慢性病管理的主要工作，對(duì)慢性病的預(yù)防、治療、管理具有重要作用；中醫(yī)健康管理中“三因制宜”的動(dòng)態(tài)辯證觀和“天人合一”的整體觀，相較于一般健康管理，更加客觀、全面，對(duì)慢性病管理具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，結(jié)合中醫(yī)健康管理理論及方法，對(duì)OA患者的健康狀況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與動(dòng)態(tài)追蹤服務(wù)，以最小投入獲取最大的健康效益，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 中醫(yī)健康管理概述

中醫(yī)健康管理是指建立在中醫(yī)“整體觀”多維健康和信息化管理技術(shù)模式基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)四診合參診察技術(shù)與西醫(yī)檢測(cè)手段相結(jié)合的方法，從軀體、社會(huì)自然環(huán)境、心理情志等多維角度，對(duì)個(gè)人或群體進(jìn)行健康、亞健康和疾病的監(jiān)測(cè)、 分析、評(píng)估，并根據(jù)個(gè)體不同健康狀態(tài)提供相應(yīng)的養(yǎng)生調(diào)治、健康維護(hù)教育方案[1]。中醫(yī)健康管理以“治未病”為核心思想。我國(guó)很早就提出“治未病” 一詞， 在許多古籍中均有記載，如《素問(wèn)》中提到“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，《千金要方》亦提出“上醫(yī)醫(yī)未病，中醫(yī)醫(yī)欲病，下醫(yī)醫(yī)已病”。中醫(yī)“治未病”的預(yù)防思想，強(qiáng)調(diào)“防患于未然”，并在其中提出治未病的原則：“未病的先養(yǎng)生預(yù)防，剛病的早發(fā)現(xiàn)早治療，患病的防止惡化”。即強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)生過(guò)程中的潛伏期的診斷治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而實(shí)現(xiàn)“治未病”的目的。中醫(yī)健康管理面向全人群，包括未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)和病后態(tài)四種健康狀態(tài)人群[2]。由于骨關(guān)節(jié)炎病患者具有基數(shù)大、 增速快、可控制等特點(diǎn)，是中醫(yī)健康管理的重點(diǎn)人群。中醫(yī)健康管理對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防、治療和康復(fù)十分有益，是以有限的健康投資獲取更大的健康收益，有助于實(shí)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者健康管理工作關(guān)口前移。

2 社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理現(xiàn)狀

2013年以來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)了《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》、《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》等相關(guān)政策文件，有力推動(dòng)了中醫(yī)健康管理的發(fā)展，中醫(yī)健康管理服務(wù)工作在各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步開(kāi)展。從Lorig KR在20世紀(jì)70年代率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行一系列研究至今，大量研究實(shí)踐表明，對(duì)OA患者進(jìn)行健康管理相較于傳統(tǒng)的治療是一個(gè)更好的選擇。相比于一般的健康管理，中醫(yī)健康管理以“治未病”的思想，憑借中醫(yī)藥簡(jiǎn)便、低廉的特點(diǎn)，中醫(yī)特有的養(yǎng)生保健方法，以及中醫(yī)對(duì)于不同個(gè)體的體質(zhì)辨析研究，既對(duì)OA群體可以起到和健康管理等效的預(yù)防作用，又可兼顧不同個(gè)體的體質(zhì)差異，更具中國(guó)特色且有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。但由于中醫(yī)健康管理在我國(guó)尚處于起步階段，中醫(yī)健康管理模式不夠成熟，骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)健康管理在發(fā)展過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題。

2.1 社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)能力不足

雖然國(guó)家出臺(tái)了許多關(guān)于社區(qū)開(kāi)展治未病中醫(yī)健康管理服務(wù)的指導(dǎo)文件，如 《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治未病”服務(wù)指南(試用稿)》、《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》等，但中醫(yī)健康管理是近幾年興起的健康管理服務(wù)，社區(qū)對(duì)如何開(kāi)展中醫(yī)健康管理服務(wù)仍在探索階段，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為骨關(guān)節(jié)炎患者提供的是一種醫(yī)療式的服務(wù)，未能真正體現(xiàn)中醫(yī)健康管理服務(wù)的功能。此外，社區(qū)中醫(yī)技術(shù)人才缺乏，且缺少學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，專業(yè)技術(shù)水平較難得到提高，專業(yè)人員數(shù)量和素質(zhì)的短缺，導(dǎo)致社區(qū)能夠?yàn)榫用裉峁┑闹嗅t(yī)健康管理服務(wù)更為有限。再加上衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)社區(qū)發(fā)展階段的“治未病”中醫(yī)健康管理服務(wù)未能給予足夠的資金投入，社區(qū)健康服務(wù)設(shè)施配備不完善，無(wú)法適應(yīng)居民日漸增加的健康服務(wù)需求。

2.2 居民對(duì)中醫(yī)健康管理的認(rèn)知不足

受傳統(tǒng)“生病就醫(yī)”觀念影響，社區(qū)居民對(duì)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行中醫(yī)健康管理的認(rèn)識(shí)不足或重視不夠；再加上社區(qū)對(duì)中醫(yī)健康管理的宣傳不夠到位，導(dǎo)致居民不了解或不清楚所屬轄社區(qū)提供的中醫(yī)健康管理服務(wù)。2018年中國(guó)公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)査結(jié)果表明，我國(guó)公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平僅為15.34%[3]。由此可推測(cè)，居民對(duì)中醫(yī)健康管理知識(shí)的了解尚處在較低水平。居民對(duì)中醫(yī)健康管理的認(rèn)知程度影響了居民中醫(yī)健康管理的參與度，只有了解中醫(yī)健康管理，居民才有可能去接受中醫(yī)健康管理服務(wù)。據(jù)調(diào)査，居民對(duì)中醫(yī)健康管理的認(rèn)知提高，其接受中醫(yī)健康管理服務(wù)的意愿亦較高[7]。

2.3 中醫(yī)健康管理服務(wù)缺乏連續(xù)性

中醫(yī)健康管理服務(wù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，需要患者和社區(qū)互相配合才能保證服務(wù)的連續(xù)性，但在實(shí)踐中卻難以實(shí)現(xiàn)。其一，社區(qū)為患者建立的健康檔案與上級(jí)醫(yī)院的信息平臺(tái)未實(shí)現(xiàn)有效銜接與互通，轉(zhuǎn)診流程不夠流暢。其二，依靠社區(qū)有限的人力無(wú)法對(duì)患者健康狀況進(jìn)行不間斷的監(jiān)測(cè)，加上部分患者不配合或自我管理能力差，不能及時(shí)將有關(guān)信息反饋到社區(qū)，社區(qū)無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效管理，導(dǎo)致中醫(yī)健康管理服務(wù)出現(xiàn)中斷。

3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理服務(wù)模式

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源存在總量不足、分布失衡、分散化和碎片化等問(wèn)題，醫(yī)療健康服務(wù)信息斷裂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源的協(xié)調(diào)性差，患者就診呈現(xiàn)出“倒三角”狀態(tài)，衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重。骨關(guān)節(jié)炎病程綿長(zhǎng)，患者群體龐大，均由醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理是不現(xiàn)實(shí)的，需充分發(fā)揮社區(qū)“健康守護(hù)者”的作用，強(qiáng)調(diào)家庭在患者健康管理過(guò)程的“支持”作用,三者聯(lián)動(dòng)共同為患者保駕護(hù)航。基于此，本文提出醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理模式。該模式利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方相互聯(lián)動(dòng)，借助中醫(yī)健康管理平臺(tái)，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行全方位的中醫(yī)健康管理。

3.1 模式的要素分析

3.1.1 醫(yī)院

醫(yī)院在骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理的過(guò)程中扮演著不可或缺的角色。首先，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者。醫(yī)院負(fù)責(zé)為患者的疾病進(jìn)行診斷，并制定針對(duì)性治療方案規(guī)范治療，待患者病情穩(wěn)定后，將其下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院。其次，醫(yī)院是中醫(yī)健康管理的指導(dǎo)者。醫(yī)院要指導(dǎo)社區(qū)建立和完善中醫(yī)健康管理服務(wù)體系，并組織社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員參加相關(guān)工作的培訓(xùn)，增強(qiáng)社區(qū)的服務(wù)能力，促進(jìn)社區(qū)整體的中醫(yī)健康管理水平提升。最后，醫(yī)院是中醫(yī)健康管理的把關(guān)者。社區(qū)為患者制定好中醫(yī)健康管理方案后，由醫(yī)院進(jìn)行審核及修改完善，確?；颊叩玫綔?zhǔn)確、全面的健康指導(dǎo)。

3.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理的執(zhí)行主體。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是健康信息的收集者，收集患者的健康信息，完善更新患者個(gè)人健康檔案，并上傳至中醫(yī)健康管理平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是中醫(yī)健康管理方案的制定者及實(shí)施者，根據(jù)患者的狀態(tài)評(píng)估，為患者制定個(gè)性化方案，并提供相應(yīng)中醫(yī)健康服務(wù)。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行隨訪追蹤及評(píng)價(jià)干預(yù)效果，密切觀測(cè)患者的健康狀況，及時(shí)調(diào)整中醫(yī)健康管理方案。

3.1.3 家庭

家庭參與患者中醫(yī)健康管理的全過(guò)程。家庭是社會(huì)體系構(gòu)成的基本單位，患者與家庭之間的關(guān)系很大程度上決定了患者的健康水平[4]。家庭是骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理的監(jiān)督者，在家人的監(jiān)督下，患者能最大程度保證方案的落地執(zhí)行。家庭是健康宣教強(qiáng)有力的助推者，從家庭入手對(duì)患者進(jìn)行健康教育，可以使患者長(zhǎng)遠(yuǎn)受益，拓寬健康教育的受益范圍和影響深度。家庭是骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理的支持者，在患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理的過(guò)程，需要家人的身心陪伴以及生活習(xí)慣上的改變；家庭的溫馨、支持、理解能夠激勵(lì)患者，幫助患者樹(shù)立對(duì)抗疾病的信心，滿足患者生理、心理及社會(huì)適應(yīng)性的需求。

3.1.4 中醫(yī)健康管理平臺(tái)

中醫(yī)健康管理平臺(tái)是連接醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭的樞紐，三者借此進(jìn)行交流。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)平臺(tái)為患者開(kāi)展線上管理,提供生活方式指導(dǎo)、健康教育、在線咨詢等服務(wù)；醫(yī)院與社區(qū)間的培訓(xùn)指導(dǎo)、方案審核以及轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)直接在平臺(tái)上完成，三者共享所有信息。其次，平臺(tái)根據(jù)存儲(chǔ)的健康檔案,能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的健康狀態(tài)，方便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定出個(gè)性化的中醫(yī)健康管理方案。此外，平臺(tái)連接可穿戴設(shè)備，監(jiān)測(cè)患者健康信息并繪制出健康曲線，反饋患者健康狀態(tài)，一旦發(fā)生異常情況，能夠及時(shí)通知醫(yī)院及家人。

3.2 模式的構(gòu)建

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理模式以醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭為主體，依照健康參數(shù)采集、健康狀態(tài)評(píng)估、制定實(shí)施中醫(yī)健康管理方案、效果評(píng)價(jià)的流程，為患者提供動(dòng)態(tài)的、持續(xù)性的中醫(yī)健康管理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)患者個(gè)人健康檔案的建立，并對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理和管理效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行疾病診斷，并制定針對(duì)性治療方案，予以規(guī)范治療,待患者病情穩(wěn)定后將其下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。家庭為患者提供保障，給予患者生理、心理支持，對(duì)患者進(jìn)行健康監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)患者在家的延續(xù)性管理。三者借助中醫(yī)健康管理平臺(tái)這個(gè)交流媒介，實(shí)現(xiàn)信息共享、上下聯(lián)動(dòng)，相互配合，完成中醫(yī)健康管理，詳見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)健康管理模式

3.2.1 采集三觀參數(shù)，建立電子健康檔案

中醫(yī)健康管理的核心是對(duì)健康狀態(tài)的準(zhǔn)確把握[5]。數(shù)據(jù)采集是把握狀態(tài)的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)健康狀態(tài)的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行收集、整理，為此后的評(píng)估、干預(yù)提供依據(jù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用中醫(yī)四診法以及現(xiàn)代化檢測(cè)技術(shù)采集骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀、體征，并通過(guò)患者填寫(xiě)體質(zhì)辨識(shí)量表、心理測(cè)評(píng)量表獲取中觀及微觀參數(shù),建立患者的健康檔案并上傳至中醫(yī)健康管理平臺(tái)。中醫(yī)健康管理平臺(tái)利用數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)整合相關(guān)技術(shù)，完善患者的健康檔案。借助可穿戴設(shè)備，實(shí)時(shí)、實(shí)地收集患者動(dòng)態(tài)健康信息，通過(guò)移動(dòng)終端上傳至平臺(tái)，形成全面、連續(xù)的個(gè)人健康數(shù)據(jù)庫(kù)。電子健康檔案包括患者表征參數(shù)、個(gè)人信息、疾病史、家族遺傳史、健康危險(xiǎn)因素等信息，它貫穿整個(gè)生命過(guò) 程，是實(shí)施中醫(yī)健康管理的核心工具。電子健康檔案實(shí)現(xiàn)自動(dòng)上傳、實(shí)時(shí)共享，可供醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭隨時(shí)隨地査看，能夠加強(qiáng)健康信息流動(dòng)，更加迅速、靈活地管理慢性病人群。

3.2.2 評(píng)估健康狀態(tài)

對(duì)健康狀態(tài)的正確評(píng)估是健康管理的關(guān)鍵。健康狀態(tài)評(píng)估包含中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估和健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)。平臺(tái)利用收集到的患者個(gè)人信息，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及信息處理等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，對(duì)每個(gè)表征信息進(jìn)行整合量化，獲得數(shù)字化的辨識(shí)參數(shù)，分配合理的權(quán)值，并且根據(jù)實(shí)際應(yīng)用設(shè)定診斷閾值，進(jìn)行輕、中、重程度的判別。以100分作為通用閾值，辯證要素積分在75～100分之間(含75分),歸為1級(jí)，說(shuō)明存在輕度病理變化；積分在100～150分之間(含100分),歸為2 級(jí)，說(shuō)明存在中度病理變化；積分大于或等于150分,歸為3級(jí)，說(shuō)明存在嚴(yán)重病理變化[6]。針對(duì)患者個(gè)人存在的致病危險(xiǎn)因素，通過(guò)縱向比較個(gè)人數(shù)據(jù)以及橫向比較人群大數(shù)據(jù)，分析當(dāng)前健康狀態(tài)，篩選容易引發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)之后病情發(fā)展的危險(xiǎn)程度，通過(guò)可視化的健康趨勢(shì)圖譜展現(xiàn)出來(lái)，并自動(dòng)生成完整、詳細(xì)的健康狀態(tài)評(píng)估報(bào)告。

3.2.3 制定并實(shí)施健康干預(yù)計(jì)劃

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)健康狀態(tài)評(píng)估的結(jié)果，針對(duì)病情程度輕重，結(jié)合個(gè)人健康危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)，分成3個(gè)層級(jí)進(jìn)行管理，制定出個(gè)性化中醫(yī)健康管理方案， 待醫(yī)院審核把關(guān)后，指導(dǎo)患者按方案進(jìn)行中醫(yī)健康管理。其中，1級(jí)患者采取健康指導(dǎo)方案，提供患者養(yǎng)生建議和指導(dǎo)，提高患者及其家屬對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的重視，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變不健康的生活習(xí)慣，建立健康樂(lè)觀的生活方式，避免癥狀顯化，防微杜漸。2級(jí)患者采用健康調(diào)護(hù)方案，在健康干預(yù)的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)治療手段，阻斷病情發(fā)展，防止其病情進(jìn)一步發(fā)展為重癥。3級(jí)患者采取綜合干預(yù)方案，中西醫(yī)結(jié)合治療，防止出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥[7]。詳見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)健康管理方案表

骨關(guān)節(jié)炎患者多為氣血失和以及閉阻不通的體質(zhì)，體質(zhì)的調(diào)理與膳食因素密不可分，合理的膳食習(xí)慣有益于疾病的預(yù)防與治療。“藥食同源”，食物自身具有調(diào)養(yǎng)和治療兩方面的作用，正確、合理地搭配食物，可在滿足身體能量需求的同時(shí)，達(dá)到預(yù)防、治療疾病的功效。因此，需健康飲食、平衡膳食，戒煙限酒，并輔以合適的食療湯和代茶飲，起到慢病防治、強(qiáng)身健體的功效。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與患者的情緒密切相關(guān)，作為慢性疾病中的一種，其病程綿長(zhǎng)，患者需要承受疾病發(fā)作帶來(lái)痛苦和生活活動(dòng)項(xiàng)目的受限以及漫長(zhǎng)的療程，會(huì)給OA患者帶來(lái)較大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒。人體的情志會(huì)對(duì)五臟六腑產(chǎn)生影響，當(dāng)患者的情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)，需及時(shí)通過(guò)語(yǔ)言或非語(yǔ)言方式進(jìn)行心理疏導(dǎo),調(diào)整心理狀態(tài)，緩解情緒障礙，調(diào)和情緒。

中醫(yī)健康體檢是中醫(yī)健康管理的核心內(nèi)容之一。定期、規(guī)范的體檢能夠幫助患者維持良好的健康狀態(tài)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)健康管理效果的途徑之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)患者健康危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)結(jié)果，制定出針對(duì)性項(xiàng)目和常規(guī)體檢項(xiàng)目方案，使患者定期、合理地參加健康體檢。

骨關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，需要進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)但不宜激烈，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦、氣功等，其柔和、順應(yīng)自然、注重內(nèi)調(diào)氣機(jī)的特點(diǎn)，可以起到很好的調(diào)養(yǎng)筋骨肌肉、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。健康教育可以增加OA患者對(duì)該疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者對(duì)膳食調(diào)攝、情志調(diào)攝、中醫(yī)健康體檢處方等中醫(yī)健康管理方案的認(rèn)同感，提高配合度，從而發(fā)揮出更好的效果。骨關(guān)節(jié)炎患者在生活中需要注意起居調(diào)攝，不要過(guò)于勞作，以免加重關(guān)節(jié)損傷。平時(shí)應(yīng)保持居室環(huán)境干燥明亮，若環(huán)境陰暗潮濕，將對(duì)患者的心理和生理產(chǎn)生負(fù)作用。中醫(yī)健康管理不僅通過(guò)健康促進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)既病防變，還需進(jìn)行配套的藥物治療，對(duì)癥的中醫(yī)藥處方也是其中不可或缺的環(huán)節(jié)。

中醫(yī)健康管理從整體觀考慮，人的健康狀態(tài)受飲食、氣候、環(huán)境、心理、作息等多因素影響，需要緊扣“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，對(duì)患者進(jìn)行多方面、多角度的健康管理，除了膳食調(diào)攝、情志調(diào)攝、中醫(yī)健康體檢處方外，起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)調(diào)攝、中醫(yī)藥干預(yù)、健康教育處方都是中醫(yī)健康管理方案必不可少的部分。

3.2.4 動(dòng)態(tài)跟蹤，定期隨訪

骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)健康管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過(guò)程，需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)、全面地監(jiān)測(cè)，并定期深入家庭隨訪，同時(shí)發(fā)揮家庭的促進(jìn)作用。利用可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓、體重、心率等健康信息，并自動(dòng)上傳至中醫(yī)健康管理平臺(tái)，家庭記錄更新患者健康干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行情況；如未按計(jì)劃執(zhí)行，社區(qū)通過(guò)微信、短信等方式進(jìn)行提醒，并根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整患者健康干預(yù)計(jì)劃。平臺(tái)利用患者每天的健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，自動(dòng)繪制生命健康曲線及生活質(zhì)量曲線，每月自動(dòng)生成質(zhì)量報(bào)告，幫助健康管理方案的有效、及時(shí)調(diào)整，有助于建立具有提高患者生活質(zhì)量、控制疾病走向、即時(shí)健康監(jiān)測(cè)作用的患者小型數(shù)據(jù)庫(kù)，并自動(dòng)上傳至患者個(gè)人健康檔案。同時(shí)平臺(tái)能夠自動(dòng)監(jiān)測(cè)健康危險(xiǎn)因素，一旦出現(xiàn)異常情況，自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警機(jī)制，啟動(dòng)響應(yīng)裝置連接醫(yī)院端并及時(shí)通知家人，使患者得到及時(shí)救助。

3.2.5 效果評(píng)價(jià)

效果評(píng)價(jià)是對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理干預(yù)后的重要一環(huán)，是衡量中醫(yī)健康管理是否有效的重要手段，也是進(jìn)行下一輪中醫(yī)健康管理的基礎(chǔ)。中醫(yī)健康管理的效果評(píng)價(jià)是醫(yī)生、患者及家人三方的共同評(píng)價(jià)，包括醫(yī)生測(cè)量干預(yù)前后狀態(tài)表征參數(shù)積分的變化和生理指標(biāo)的變化，以及患者和家屬病情變化結(jié)果的主、客觀感受。不同患者效果評(píng)價(jià)的時(shí)間間隔由病情的輕重水平?jīng)Q定，若患者的病情較輕,時(shí)間可較長(zhǎng)一些；而病情嚴(yán)重者，時(shí)間可縮短。

4 結(jié)束語(yǔ)

中醫(yī)健康管理模式對(duì)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者有很好的效用，但由于該模式起步較晚、發(fā)展不足以及居民固有觀念影響，目前并不成熟，在實(shí)施時(shí)不乏社區(qū)服務(wù)能力不足、居民認(rèn)知度不夠以及服務(wù)不連續(xù)等問(wèn)題。對(duì)于構(gòu)建該模式未來(lái)可能會(huì)面臨的難題，需在未來(lái)的實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)一步完善，讓中醫(yī)健康管理模式在未來(lái)的社區(qū)慢病管理中順利前行。