回授法聯(lián)合微信健康教育對后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者康復(fù)的影響

王新，魯軍帥，宋佳佳，孫倩倩，石倩

后顱窩腫瘤是指生長在小腦天幕以下包括橋小腦、腦干及四腦室區(qū)的腫瘤，以及橋腦小腦角、巖斜坡上的腦外腫瘤[1]，毗鄰后組顱神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)是治療后顱窩腫瘤最常用、最有效的方法。但后顱窩位置深、空間小，手術(shù)難度極大，且術(shù)中損傷或牽拉、術(shù)后腦水腫壓迫后組顱神經(jīng)，極易并發(fā)吞咽困難。吞咽困難不僅使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面情緒，還會增加誤吸風險甚至危及生命[2-3]。有研究顯示，給予患者及時、有效的護理干預(yù)可以顯著改善患者的吞咽功能，提高康復(fù)效果[4]。目前，對于吞咽困難患者主要采用單向傳遞方式對患者進行健康教育，存在不注重效果評價、健康教育效果欠佳等問題?；厥诜?teach-back)是指對受教育者進行健康教育后，讓其用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息，教育者再次進行強調(diào)，直到受教育者正確掌握所有信息為止，該方法已被廣泛應(yīng)用于住院患者的健康教育活動中，取得了良好的效果[5]。微信作為一款應(yīng)用程序，可以通過視頻、聲音、圖片等傳播形式隨時進行信息推送和相互交流，在延續(xù)性護理服務(wù)中可有效提高護理服務(wù)效率及質(zhì)量[6-7]。本研究對后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者采用回授法聯(lián)合微信進行健康教育，使健康教育精準化、個體化，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2019年1～12月后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽困難患者為研究對象。納入標準：①術(shù)前頭部CT或MRI檢查確診后顱窩占位并行開顱手術(shù)；②術(shù)后標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[8]≥19分；③神志清楚，有良好的視聽能力，可正常交流；④知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：①術(shù)前存在吞咽困難；②術(shù)前有食管癌、口腔癌等影響吞咽功能的疾?。虎坌g(shù)后出現(xiàn)腦出血、腦積水等嚴重并發(fā)癥。剔除標準：研究期間病情惡化；患者自行退出研究。入選患者86例，均完成研究，根據(jù)住院時間，將2019年1～6月收治的后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽困難患者43例分為對照組，2019年7～12月收治的患者43例分為干預(yù)組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2健康教育方法

對照組采用常規(guī)方法進行健康教育，術(shù)后由責任護士對患者進行吞咽功能評估，根據(jù)評估結(jié)果及患者病情，采用一對一口頭健康教育方式，包括口腔護理、氣道管理、飲食管理、吞咽功能鍛煉方法、誤吸的應(yīng)急處理等；同時對患者的疑問進行解答，并給予心理干預(yù)。術(shù)后1周內(nèi)每日1次，1周后每3天1次，吞咽功能變化時隨時進行健康指導，直至出院。出院后每周進行電話隨訪1次，給予口頭健康指導。干預(yù)組采用回授法聯(lián)合微信模式進行健康指導，具體方法如下。

1.2.1成立吞咽困難教育小組 由護士長1名、專科醫(yī)生1名、護士6名、營養(yǎng)師1名、康復(fù)師1名組成。護士長擔任組長，負責制訂成員職責和工作流程、監(jiān)督和指導吞咽困難患者健康教育落實情況及質(zhì)量控制；?？漆t(yī)生根據(jù)患者術(shù)中后組顱神經(jīng)受累情況，預(yù)判患者吞咽功能康復(fù)周期，對小組成員進行吞咽困難相關(guān)知識培訓；營養(yǎng)師與護士共同制訂營養(yǎng)管理方案，落實營養(yǎng)護理計劃；康復(fù)師負責制訂吞咽功能康復(fù)計劃并進行相關(guān)指導；6名護士負責健康教育的具體實施和資料收集。小組成員通過查閱相關(guān)文獻，集中討論后制訂吞咽困難健康教育指引單，見樣表1。由護士長及醫(yī)生對小組成員進行同質(zhì)化培訓，內(nèi)容包括吞咽困難相關(guān)健康教育內(nèi)容、回授法健康教育模式的實施方法、微信的隨訪周期、內(nèi)容及方法等，培訓結(jié)束后進行考核，考核通過者方可進入教育小組。組建微信群，方便成員及時進行溝通、交流，討論健康教育活動中的問題，意見發(fā)生分歧時及時反饋、尋求指導意見。

樣表1 后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者健康教育指引單

1.2.2構(gòu)建微信平臺 建立微信公眾號“NICU護理圈”和“吞咽困難我不怕”微信群。在微信公眾號中設(shè)置吞咽困難專欄，將吞咽困難健康教育指引相關(guān)內(nèi)容納入其中，還包含“安全經(jīng)口進食”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“誤吸處理”等手繪圖本、吞咽功能康復(fù)訓練視頻，根據(jù)微信互動、視頻回訪及護理評估中出現(xiàn)的問題定期更新知識。于術(shù)后第1天，指導患者關(guān)注“NICU護理圈”微信公眾號，加入“吞咽困難我不怕”微信群，并設(shè)置本群昵稱為真實姓名。

1.2.3采用回授法進行健康教育 ①傳遞信息：術(shù)后第1天，采用SSA評估患者吞咽功能，根據(jù)評估結(jié)果及病情，結(jié)合后顱窩吞咽困難患者健康教育指引單，對患者需要掌握的內(nèi)容進行詳細講解和示范。②復(fù)述信息：評估患者對護理干預(yù)措施的掌握程度，對患者進行有針對性的、開放式的提問，要求患者復(fù)述健康教育內(nèi)容，必要時進行演示。③澄清和糾正：評估患者健康教育的掌握程度，對于復(fù)述錯誤、不全面、不清晰的部分進行澄清和糾正，針對患者不規(guī)范的訓練動作，進行重新演示和指導。④再次提問：進行開放式提問，再次評價患者信息理解程度。術(shù)后1周內(nèi)每日1次，1周后每3天1次。由于吞咽困難的改善是一個動態(tài)的過程，每個時期的健康教育內(nèi)容不同，當患者吞咽困難等級發(fā)生改變時，小組成員除了對患者前一次宣教未掌握的健康教育內(nèi)容進行重新提問、評估和糾正外，還著重評估患者是否掌握現(xiàn)階段更新的健康教育內(nèi)容，并進行糾正和指導，直至患者完全掌握不同時期的健康教育內(nèi)容。

1.2.4基于微信的延續(xù)性護理 ①每周通過視頻回訪方式，了解患者出院后吞咽功能康復(fù)程度，是否清楚正確有效的干預(yù)措施，回訪過程中運用回授法對患者進行健康指導，制訂下一步康復(fù)計劃。并記錄患者的相關(guān)信息，包括患者吞咽功能、誤吸發(fā)生狀況，采用抑郁自評量表和焦慮自評量表評估患者心理狀態(tài)，形成患者縱向管理的數(shù)據(jù)庫，連續(xù)隨訪3個月。若患者居家自我護理過程中，出現(xiàn)吞咽困難癥狀加重時，可及時通過微信群提問，護士隨時解答，并按照回授法對患者重新進行健康教育。②采用小組成員自行編制的吞咽困難自我管理手冊記錄患者進食狀態(tài)、每日食譜、不良反應(yīng)發(fā)生情況、吞咽功能鍛煉的時間及次數(shù)等，要求患者每日填寫，于回訪日以拍照或口述方式反饋給護士，使患者形成自我管理意識，同時便于護士收集資料并制訂下一步居家護理計劃。③每2周選1例吞咽功能改善明顯的患者，在微信群中講述康復(fù)經(jīng)驗和康復(fù)過程，鼓勵患者之間相互討論和學習，對于不了解或有爭議的問題，由護士給予專業(yè)指導。

1.2.5質(zhì)量控制 小組成員每周進行問題收集和統(tǒng)計，對于不理解、復(fù)述信息錯誤率超過20%的項目，每周五在微信群中統(tǒng)一講解。護士長每周抽查2名護士健康教育落實情況，檢查內(nèi)容包括健康教育指引的同質(zhì)性是否一致，護士是否按照計劃對患者進行健康教育；患者健康教育內(nèi)容掌握情況。查找健康教育活動中存在的問題，進行討論并提出改正意見，以保證護理質(zhì)量。本研究采用病例前后對照設(shè)計，以避免兩組患者間的交流導致誤差，同時為體現(xiàn)公平性原則，研究結(jié)束后將對照組拉入微信群，進行健康教育，兩組患者依從性較好。

1.3評價方法 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周、1個月、3個月由護士統(tǒng)計測評患者吞咽功能，并統(tǒng)計誤吸發(fā)生率。在院患者通過面對面方式收集資料，出院患者通過隨訪收集資料。①吞咽功能。采用SSA評估，分3步評估:臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評分為8～23分；讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評分為5～11分；如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，評分為5～12分。該量表總分18～46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差。②誤吸發(fā)生率。吞咽中或吞咽后發(fā)生刺激性嗆咳，進食過程中發(fā)聲異常，進食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘，面色和口唇發(fā)紺、窒息，出現(xiàn)上述癥狀中的任意1項即判斷為誤吸[13]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資用頻數(shù)及百分比表示，組間比較用χ2檢驗、t檢驗、重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后吞咽功能評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能評分比較 分，

2.2兩組干預(yù)后不同時間誤吸發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后不同時間誤吸發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1回授法聯(lián)合微信健康教育可有效改善患者吞咽功能 后顱窩腫瘤與后組顱神經(jīng)(Ⅸ、Ⅻ)關(guān)系密切，患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高[4]，易誘發(fā)肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)疾病等并發(fā)癥，嚴重影響患者的恢復(fù)。本研究將回授法與微信相結(jié)合，使吞咽困難的健康教育內(nèi)容更加精準化，護士運用回授法健康教育模式通過不斷評估患者相關(guān)知識及鍛煉掌握效果，對患者不正確、不理解的步驟反復(fù)加以澄清糾正，讓患者正確地掌握功能鍛煉的要領(lǐng)，提高了患者功能鍛煉的準確性，從而保證了后續(xù)功能鍛煉的效果。護士利用微信將相關(guān)知識繪本和視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，教育內(nèi)容更加生動形象；患者通過微信可以便捷地獲取健康教育信息，及時與醫(yī)護人員溝通；微信使得延續(xù)護理不再局限于電話隨訪和入院診療，形式變得更加豐富而快捷，可視化的遠程護理服務(wù)，充分發(fā)揮了優(yōu)質(zhì)護理資源的輻射效應(yīng)，護士可以更好地評定患者的康復(fù)情況，制訂個體化的護理管理方案。利用微信定期進行成功案例的講解及同伴教育，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者積極配合治療，進一步提高康復(fù)效果。表2結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后吞咽功能評分比較，干預(yù)效應(yīng)、時間因素及交互效應(yīng)均P<0.01，兩組吞咽功能評分隨時間的延長而下降，干預(yù)組下降更明顯，以干預(yù)后1個月、3個月最為顯著。與任興珍等[14]的研究結(jié)果相似，說明給予有效的護理干預(yù)，在一定時間內(nèi)可以提高后顱窩腫瘤術(shù)后患者吞咽困難的康復(fù)速度。充分說明運用回授法聯(lián)合微信的健康教育模式，通過積極的護患溝通、科學有效的健康教育引導與支持，可以有效地改善吞咽困難患者的吞咽功能，提高治療效果。

3.2回授法聯(lián)合微信健康教育可以降低吞咽困難患者誤吸發(fā)生率 吞咽困難患者由于口、咽、喉、會厭的神經(jīng)和肌肉活動受損，易將食物、口腔分泌物或胃食管反流物等吸入到聲門以下的氣道，并發(fā)誤吸[15]。開顱術(shù)后腦水腫壓迫后組顱神經(jīng)是引起誤吸的原因之一，術(shù)后72 h至1周是腦水腫的高峰期，吞咽障礙等級隨腦水腫嚴重程度而發(fā)生變化，因此患者需要掌握的健康教育內(nèi)容也要不斷更新。研究表明，護士在進行1次健康教育后患者會馬上忘記40%～80%[16]，而回授法聯(lián)合微信健康教育模式，增加了信息傳遞的準確性，利于患者全面掌握防誤吸知識，提高健康教育知曉率。表3顯示，干預(yù)后1周干預(yù)組誤吸發(fā)生率顯著低于對照組，表明運用回授法對誤吸高風險時期的患者進行健康教育可以有效降低誤吸發(fā)生率。隨著術(shù)后時間的延長，兩組誤吸發(fā)生率有不同程度的降低，充分說明對患者實施健康指導可有效減少誤吸的發(fā)生，而干預(yù)后1個月、3個月后兩組誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與吞咽功能逐漸改善及機體功能恢復(fù)后誤吸的風險降低有關(guān)。

綜上所述，回授法聯(lián)合微信是一種有效的健康教育模式，能夠促進后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者的康復(fù)。但該模式中互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用范圍較為局限，還需進一步完善健康教育模塊，且該研究僅在單中心單病種中進行應(yīng)用，樣本量較少，未來還需擴大樣本量，延長干預(yù)時間，以使研究結(jié)果更具代表性。