規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程的構(gòu)建

李爽，肖鳳，賴嘉微，任英，廖少娜，謝亭平，張廣清，宋慧娟

開展新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床護(hù)士的重要途徑，對(duì)于提高護(hù)士隊(duì)伍整體素質(zhì)和服務(wù)能力水平具有重要意義。為滿足人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求，除加強(qiáng)基本理論知識(shí)、常見臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)外，人文素養(yǎng)的培訓(xùn)越來越受到重視。但研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士人文關(guān)懷能力狀況不佳[1]，現(xiàn)有的人文教育難以滿足規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)對(duì)病房人際關(guān)系的需要[2]。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員傾聽、吸收患者的故事，從而幫助患者重構(gòu)生活和疾病的意義，并在此過程中反思自身護(hù)理行為，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量[3]，是敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域的重要延伸[4]。它既是一種嶄新的人文實(shí)踐形式，也是一種全新的人文教育理念。目前國(guó)外已開展較多敘事護(hù)理的教育項(xiàng)目，并取得了一定成效[5-7]。國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理尚處于探索階段，主要以院校課程和實(shí)習(xí)生教育形式開展[8-9]，尚無(wú)針對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士群體的敘事護(hù)理培訓(xùn)課程。本研究將敘事護(hù)理與規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的人文教育相結(jié)合，旨在通過構(gòu)建規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程，提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理能力，豐富人文教育內(nèi)涵，推動(dòng)國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理教育的研究發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1咨詢專家 遴選標(biāo)準(zhǔn)：①在敘事護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)、人文關(guān)懷等方面進(jìn)行過深入、系統(tǒng)的研究，對(duì)敘事護(hù)理有一定的了解；②本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱；③在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；若工作經(jīng)歷不滿10年，要求已系統(tǒng)開展敘事護(hù)理或敘事醫(yī)學(xué)研究≥3年；④對(duì)本研究具有較高的積極性。本研究對(duì)廣東、湖北、上海3個(gè)省、直轄市的25名專家發(fā)出邀請(qǐng)，其中23名專家完成第1輪咨詢，21名專家完成第2輪咨詢。專家均為女性；年齡30～58(44.35±6.88)歲。工作年限3～38(24.43±8.56)年。學(xué)歷：本科9名，碩士10名，博士4名。職稱：中級(jí)3名，副高級(jí)13名，正高級(jí)7名。職務(wù)：院長(zhǎng)/系主任2名，護(hù)理部主任/副主任4名，教研室主任/副主任2名，總護(hù)長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)12名，其他3名。碩士研究生導(dǎo)師8名，博士研究生導(dǎo)師2名。工作單位：高等護(hù)理院校5名，三甲綜合醫(yī)院18名。

1.2課題組成員 課題組成員共8名，包括2名碩士研究生導(dǎo)師，4名在讀碩士研究生，2名臨床護(hù)士。課題組成員全程參與文獻(xiàn)查閱、擬定咨詢問卷、遴選專家、問卷發(fā)放、回收、資料統(tǒng)計(jì)和分析等工作。

1.3培訓(xùn)課程的初步構(gòu)建 本課程基于布魯姆目標(biāo)分類理論[10]及敘事教育學(xué)理論[11]構(gòu)建課程框架。通過檢索中文關(guān)鍵詞如敘事護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)、敘事教育、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、培訓(xùn)課程及英文檢索詞narrative nursing、narrative medical、narrative pedagogy等對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，參照敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理、教育學(xué)等相關(guān)書籍，初步擬定規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程框架。通過對(duì)407名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀調(diào)查，以及10名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的態(tài)度、敘事知識(shí)知曉程度、敘事護(hù)理行為、學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的意愿和需求、對(duì)此課程內(nèi)容實(shí)用性和教學(xué)方法的需求?；谖墨I(xiàn)閱讀及前期研究結(jié)果，擬定規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程專家咨詢問卷，包括4個(gè)部分：①致專家信，簡(jiǎn)要介紹專家咨詢的目的及填表說明。②專家咨詢表，為課程主體部分，包括培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方法、師資、效果評(píng)價(jià)5個(gè)部分，共5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、28個(gè)二級(jí)指標(biāo)、68個(gè)三級(jí)指標(biāo)。請(qǐng)專家對(duì)內(nèi)容重要性進(jìn)行賦值，按照Likert 5級(jí)評(píng)分，5=非常重要，4=比較重要，3=一般，2=不太重要，1=非常不重要。修改、增補(bǔ)、刪除等意見可在相應(yīng)內(nèi)容欄內(nèi)注明。③專家一般情況調(diào)查表，包括年齡、性別、職稱、職位、學(xué)歷、是否擔(dān)任研究生導(dǎo)師等。④專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4實(shí)施專家咨詢 2020年9～12月采用電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研方式發(fā)放咨詢問卷，專家填寫完畢返回。以重要性賦值>3.50、變異系數(shù)<0.25、選擇率>80%、滿分率>50%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合以上標(biāo)準(zhǔn)則入選；若未同時(shí)滿足，需結(jié)合專家意見，根據(jù)全面性、科學(xué)性的原則，經(jīng)課題組討論后進(jìn)行取舍，以防止重要指標(biāo)被剔除。本研究每輪專家咨詢間隔時(shí)間為20 d，經(jīng)過兩輪咨詢后，專家意見趨于一致，結(jié)束咨詢。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel2019和SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)等專家可靠性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性 專家的積極性采用有效問卷回收率及專家意見提出率表示。本研究第1輪發(fā)放問卷25份，回收有效問卷23份，有效回收率92.00%，有12名(52.17%)專家提出建議58條。第2輪發(fā)放問卷23份，回收有效問卷21份，有效回收率91.30%，有7名(33.33%)專家提出建議16條。結(jié)果表明專家對(duì)本研究有較高的積極性。

2.2專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，權(quán)威系數(shù)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均值。本研究?jī)奢唽＜易稍兊腃a分別為0.93、0.91，Cs分別為0.77、0.76，Cr分別為0.85和0.84，表明本研究專家權(quán)威性較好。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。第1輪咨詢各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)為0.04～0.19，第2輪咨詢各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.11，兩輪變異系數(shù)均<0.25。兩輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.115、0.126(均P=0.000)，表明專家意見差異性較小，協(xié)調(diào)程度較好。

2.4專家咨詢結(jié)果 第1輪咨詢結(jié)束后根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見及課題組討論，修改形成第2輪咨詢問卷，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，27個(gè)二級(jí)指標(biāo)，65個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第2輪專家意見漸趨于一致，有專家建議增補(bǔ)2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，即督導(dǎo)專家評(píng)價(jià)和患者評(píng)價(jià)，以全面評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，課題組經(jīng)過討論后予以采納。另外，二級(jí)指標(biāo)“V-2自我評(píng)價(jià)”和“V-5同事評(píng)價(jià)”雖未滿足滿分率50%的標(biāo)準(zhǔn)，但課題組認(rèn)為應(yīng)通過自我評(píng)價(jià)促進(jìn)規(guī)培護(hù)士反思自身敘事護(hù)理實(shí)踐，通過同事評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)其實(shí)踐效果，并調(diào)動(dòng)同事間學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的積極性，故予以保留。最終確定規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、29個(gè)二級(jí)指標(biāo)、65個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各指標(biāo)咨詢結(jié)果見表1。

3 討論

3.1構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程具有可靠性 可靠性取決于咨詢專家的選擇、專家積極性、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度。本研究嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)遴選專家，21名專家完成兩輪專家咨詢，符合方法學(xué)要求。專家來自3個(gè)省、直轄市的高等護(hù)理院校和大型三甲醫(yī)院，均具有中級(jí)以上職稱、本科以上學(xué)歷，接近一半的專家為碩士或博士研究生導(dǎo)師，且對(duì)敘事護(hù)理具有獨(dú)特而全面的了解，能客觀地從多個(gè)角度為該課程提供意見。兩輪專家咨詢的問卷有效回收率分別為92.00%、91.30%，說明專家的積極性較高。本研究?jī)奢喿稍兊膶＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.85、0.84，表明本研究咨詢的專家具有較高的權(quán)威性，學(xué)術(shù)水平較好，保證了咨詢結(jié)果的可靠性。兩輪專家咨詢的變異系數(shù)均<0.25，表明專家們對(duì)各指標(biāo)的意見較為一致；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.115、0.126(均P<0.01)，表明具有較好的專家協(xié)調(diào)性。

表1 各 級(jí) 指 標(biāo) 的 咨 詢 結(jié) 果

3.2構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程具有科學(xué)性 本研究以布魯姆目標(biāo)分類理論[10]及敘事教育學(xué)理論[11]為指導(dǎo)，在充分回顧國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理教育課程與內(nèi)容等相關(guān)文獻(xiàn)、現(xiàn)狀調(diào)查及培訓(xùn)需求訪談的基礎(chǔ)上，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶＜易稍儤?gòu)建規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程，包括培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方法、師資、效果評(píng)價(jià)5個(gè)維度。本研究制定的培訓(xùn)目標(biāo)包括認(rèn)知、技能、情感3個(gè)方面，各有側(cè)重，互為補(bǔ)充。目標(biāo)設(shè)置及表述恰當(dāng)、明確，并以此為導(dǎo)向設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，選擇敘事教育特色的教學(xué)方法和全面的效果評(píng)價(jià)方法來促進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士在認(rèn)知、技能、情感三方面提升敘事護(hù)理理論與實(shí)踐水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括敘事理論概述、敘事醫(yī)學(xué)三要素(關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬)訓(xùn)練、敘事護(hù)理實(shí)踐、敘事護(hù)理中的情緒管理、職業(yè)身份認(rèn)同與關(guān)系構(gòu)建5個(gè)模塊，遵循由淺入深、循序漸進(jìn)的原則設(shè)置，全面涵蓋了目前國(guó)內(nèi)外敘事護(hù)理的最新理論和方法，并且還包括語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通、共情技巧、醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建等綜合能力的內(nèi)容。敘事護(hù)理是情感交流的過程，患者敘事對(duì)護(hù)士的情感也具有一定的影響，本課程增加了敘事后情緒管理及自我療愈的內(nèi)容，符合布魯姆目標(biāo)分類理論中強(qiáng)調(diào)的“對(duì)情感領(lǐng)域目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)”的要求。因此，本研究構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程具有一定的科學(xué)性。

3.3構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理課程具有特色和創(chuàng)新性

3.3.1培育內(nèi)在敘事素養(yǎng)與傳授敘事護(hù)理知識(shí)、技能并重 敘事素養(yǎng)是人文內(nèi)涵、和諧人際關(guān)系、心理調(diào)適能力、職業(yè)發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新思維水平的綜合體現(xiàn)，其必須通過敘事性文本細(xì)讀訓(xùn)練和反思性寫作進(jìn)行提升和檢驗(yàn)[12]，應(yīng)與敘事護(hù)理知識(shí)傳授、技能實(shí)踐并重，從而由內(nèi)而外、系統(tǒng)地提升敘事護(hù)理能力，但現(xiàn)有的敘事護(hù)理課程均未實(shí)現(xiàn)敘事護(hù)理理論、技能、敘事素養(yǎng)培育三者間的平衡與統(tǒng)一。臨床敘事護(hù)理培訓(xùn)課程多為敘事護(hù)理技術(shù)的傳授，忽略了理論知識(shí)和護(hù)士?jī)?nèi)在敘事素養(yǎng)的提升，而院校敘事護(hù)理課程的實(shí)踐和訓(xùn)練占比較少，不足以形成良好的敘事護(hù)理能力。本研究構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程希望彌補(bǔ)以往研究的不足，既注重規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士?jī)?nèi)在敘事素養(yǎng)的培育，又強(qiáng)調(diào)知識(shí)與技能相結(jié)合，將敘事理論、敘事醫(yī)學(xué)三要素(關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬)的訓(xùn)練、敘事護(hù)理實(shí)踐作為重要內(nèi)容，要求規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士在理論學(xué)習(xí)中提高敘事護(hù)理知識(shí)水平，樹立積極的敘事護(hù)理態(tài)度；在文學(xué)、影視、繪畫作品的精細(xì)閱讀中提升內(nèi)在敘事素養(yǎng)；在反思性寫作中鍛煉平行病歷等寫作能力；在臨床實(shí)踐中提升敘事護(hù)理實(shí)踐水平，以系統(tǒng)、全面地提升敘事護(hù)理能力。

3.3.2銜接規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同與職業(yè)成長(zhǎng)教育 強(qiáng)烈的職業(yè)認(rèn)同是護(hù)士職業(yè)生涯最為穩(wěn)定的動(dòng)力[13]。研究表明，目前規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同度仍有待提高[14]，應(yīng)采用相應(yīng)措施提升規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同。本研究構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程納入了護(hù)士職業(yè)成長(zhǎng)及職業(yè)認(rèn)同的內(nèi)容，整理了如職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)社會(huì)支持、職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)等主題，通過精細(xì)閱讀醫(yī)護(hù)職業(yè)成長(zhǎng)相關(guān)文學(xué)、影視作品，書寫關(guān)于自身職業(yè)成長(zhǎng)困惑的反思日記，并引導(dǎo)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士分享、傾聽自身反思與感悟，以期從敘事教育角度銜接規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同教育，增強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，提高職業(yè)反思能力，促進(jìn)職業(yè)成長(zhǎng)和發(fā)展，但目前尚未進(jìn)行課程實(shí)證研究，培訓(xùn)前后規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同的改善效果仍需進(jìn)一步探究。

3.3.3幫助規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)對(duì)職業(yè)初期不良的個(gè)體感受 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士處于職業(yè)起步階段，應(yīng)對(duì)護(hù)患關(guān)系的能力較弱，其在規(guī)范化培訓(xùn)期間的歸屬感受到同事關(guān)系等社會(huì)支持的影響，這些都極大影響著規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的心理感受。同時(shí)，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士也缺乏清晰的自我認(rèn)知，在規(guī)范化培訓(xùn)期間往往存在茫然和困惑[15]，不利于其職業(yè)生涯的發(fā)展。敘事醫(yī)學(xué)是一種“關(guān)系性醫(yī)學(xué)”，強(qiáng)調(diào)通過敘事構(gòu)建醫(yī)護(hù)與患者、與同事、與自我的歸屬關(guān)系[16]，以達(dá)到更好的診療和照護(hù)效果，促進(jìn)同事間的支持和合作，抵抗職業(yè)倦怠感等職業(yè)心理問題。因此，本課程增加了規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士與患者、與自我、與同事等關(guān)系構(gòu)建內(nèi)容，從敘事的角度關(guān)注其職業(yè)初期的個(gè)體感受，幫助其與患者、與同事快速建立良好的關(guān)系，引導(dǎo)其構(gòu)建良好的自我關(guān)系，舒緩職業(yè)心理壓力。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)課程具備良好的科學(xué)性和可靠性，內(nèi)容充實(shí)、全面，可為規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的敘事護(hù)理教學(xué)提供培訓(xùn)方向和理論依據(jù)，為創(chuàng)新規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的人文教育提供參考。但由于敘事護(hù)理在國(guó)內(nèi)起步較晚，尚處于摸索階段，因此本研究的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)有所放寬，培訓(xùn)課程尚處于理論成果階段，仍需進(jìn)一步的實(shí)證研究。