基于KANO模型的患者體驗要素篩選及策略優(yōu)化

高麗佳，汪暉，諶永鴻，蔡國旗

隨著人們健康意識的增強，患者對緩解生理不適、增加醫(yī)患溝通、健康教育、心理護理等醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷增加。國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]明確指出，要調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，滿足人民群眾健康需求，增強就醫(yī)體驗感?；颊唧w驗是患者在就醫(yī)診療護理過程中的心理感受和對整個過程細節(jié)的體驗，滿足患者體驗可體現(xiàn)“以患者為中心”的原則[2]?；颊唧w驗涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、環(huán)境、飲食等方面，可全方位反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)[3]。改善患者體驗是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然要求，是改善醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)療護理服務(wù)價值的重要手段，對于提升社會滿意度、構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境等具有重要意義[4]。目前針對患者體驗的研究多為評價體系的構(gòu)建或質(zhì)性研究，研究內(nèi)容多涉及患者體驗要素的識別，缺乏對體驗要素進一步區(qū)分和歸類，無法判斷各要素的重要程度和改進優(yōu)先次序。因此，本研究從患者主觀感受和體驗的視角出發(fā)，基于KANO模型[5]及患者體驗評價的工作性定義[6]，自行設(shè)計住院患者體驗要素調(diào)查問卷對428例住院患者進行調(diào)查，并結(jié)合篩選要素方法，將需改進的患者體驗要素按照降序排列，確定改進優(yōu)先次序，以期為臨床制訂針對性的患者體驗優(yōu)化策略提供依據(jù)，為醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年9～11月，采用便利抽樣法選取我院住院患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；住院時間>3 d；意識清楚，病情穩(wěn)定；溝通交流無障礙，能明確表達自己觀點；知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：患有嚴重并發(fā)癥、精神心理障礙；資料填寫不完整，規(guī)律性填寫問卷。本次研究調(diào)查住院患者460例，資料完整的住院患者428例，其中男202例，女226例；年齡18～歲172例，45～歲167例，60～歲82例，≥75歲7例。文化程度：小學以下74例，初中128例，高中99例，大專及本科116例，碩士以上11例?；橐鰻顩r：未婚41例，已婚378例，離異或喪偶9例。居住地：農(nóng)村163例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)90例，城市175例。月收入：<2 000元124例，2 000～元159例，5 000～元101例，≥8 000元44例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括一般資料調(diào)查表(包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等)和住院患者體驗要素調(diào)查問卷。住院患者體驗要素調(diào)查問卷借鑒英國國家醫(yī)療服務(wù)體系[6]提出的患者體驗評價的工作性定義自行設(shè)計，主要包括服務(wù)可及性(5條目)、生理舒適(4條目)、信息溝通及患者教育(4條目)、情感支持(4條目)、尊重患者及患者參與(4條目)、服務(wù)的協(xié)同與整合(3條目)、服務(wù)連續(xù)性(4條目)7個維度共28個條目。按照KANO模型屬性分類方法，對此28個條目的滿意程度采取正向、反向2種提問方式，每個問題都有5個可供選擇的答案(滿意、應(yīng)該如此、無所謂、可以接受、不滿意)，會出現(xiàn)5×5種可能的情況，每種情況對應(yīng)一個KANO屬性，其中“M”代表必備屬性，“O”代表期望屬性，“A”代表魅力屬性，“I”代表無差異屬性，“R”代表逆向?qū)傩?、“Q”代表有問題的回答[7]。根據(jù)住院患者正向提問及反向提問的回答結(jié)果獲得該條目滿意的屬性。選取173例住院患者進行預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查正向問題、反向問題問卷的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.943、0.918。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓的護理研究生于患者入院3 d后開始一對一調(diào)查。調(diào)查前向住院患者及其家屬解釋本次調(diào)查的目的、意義、問卷填寫方法及注意事項，在征得其同意后以無記名方式發(fā)放調(diào)查問卷，填寫困難的住院患者或家屬由調(diào)查人員代為填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷460份，回收有效問卷428份，有效回收率為93.04%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1患者體驗改進要素敏感性比較矩陣 見圖1。有21個要素出現(xiàn)在要素選擇線右側(cè)，說明這些要素對患者體驗的影響比較強，需采取相關(guān)改進策略。

2.2患者體驗改進要素分布情況及靈敏度 見表1。有21個改進要素中，包涵6個魅力屬性，10個必備屬性，5個期望屬性。

3 討論

3.1結(jié)果分析 患者體驗的28個要素中需改進的要素占75.00%，包涵6個魅力屬性、10個必備屬性、5個期望屬性。魅力屬性是患者期望之外的，令患者感到驚喜的一類屬性。魅力屬性具備程度提高，患者體驗會急劇提升，但即使魅力屬性具備程度低，患者體驗也不會降低[10]。本研究中魅力屬性項目包含生理舒適、信息溝通及患者教育、服務(wù)的協(xié)同與整合維度各1項、情感支持維度3項。醫(yī)院應(yīng)將此類服務(wù)發(fā)展成自身優(yōu)勢與特色，以提高患者就醫(yī)的忠誠度。必備屬性是指患者在住院期間認為必須滿足的要素，如果這些要素沒有得到滿足，患者將會非常不滿意。相反，如果這些要素得到滿足，患者也不會因此產(chǎn)生更高的滿意度[11]。本研究中必備屬性包含服務(wù)可及性、尊重患者及患者參與維度各3項，生理舒適、服務(wù)的協(xié)同與整合維度各1項，信息溝通及患者教育2項，說明在患者看來為其提供便捷的就醫(yī)流程、及時處理疼痛、主動告知診療方法與病情、保持信息一致性是醫(yī)院最低的、最必備的服務(wù)要素。醫(yī)院應(yīng)該切實保障必備屬性的患者體驗要素，滿足基礎(chǔ)服務(wù)，提高患者滿意程度?；颊唧w驗與期望屬性的具備程度之間呈線性關(guān)系，當該要素得到滿足時，患者滿意，反之就不滿意[12]。本研究中期望屬性包含生理舒適維度、服務(wù)連續(xù)性維度各2項，情感支持維度1項，說明醫(yī)院膳食滿足營養(yǎng)需求，醫(yī)務(wù)人員動作輕柔、主動為患者著想、提供詳細的出院指導和復診計劃是患者明確的需求。醫(yī)院應(yīng)該重視優(yōu)化這類要素的服務(wù)質(zhì)量，從而較大程度地提高患者體驗。

圖1 患者體驗改進要素敏感性比較矩陣

表1 患者體驗改進要素分布情況及靈敏度

3.2策略優(yōu)化

3.2.1優(yōu)化服務(wù)流程，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)的可及性直接影響患者健康，患者在不適的情況下，長時間等待會增加患者就醫(yī)的負性體驗[13]。本研究結(jié)果顯示，服務(wù)可及性維度需改進要素包含要素2～4，均屬于必備屬性，靈敏度R居中，說明住院患者認為此類要素住院期間必須滿足，如果該要素得到滿足,患者不會因此感到非常滿意，但若不能滿足,患者則會覺得不滿意。以上要素具備程度高，能節(jié)約患者就醫(yī)的時間成本。有文獻報道，患者等待時長是影響患者滿意度的決定性因素，等待時間越長，越容易對就醫(yī)便捷性與服務(wù)及時性產(chǎn)生質(zhì)疑[14]。另有研究指出，醫(yī)院指示標志的清晰與規(guī)范程度是患者對就診流程便捷程度評價的重要因素[15]。建議醫(yī)院從患者切身利益出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)流程并開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，如開展預(yù)約診療服務(wù)，提供電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等，減少患者現(xiàn)場排隊等候時間；開展便民措施，在門急診處設(shè)有完整、清晰易懂的醫(yī)療就診標志，并設(shè)立導醫(yī)臺，導醫(yī)人員協(xié)助患者就診，提供健康教育咨詢；實行彈性排班制度，保證醫(yī)療人員的充足。

3.2.2促進患者舒適，營造良好住院環(huán)境 生理舒適貫穿于患者住院的全過程，是患者最直觀的體驗，滿足患者生理舒適的需求有利于消除患者負性情緒、促進康復和改善住院質(zhì)量。本研究中生理舒適維度需改進要素包含要素6～9，要素6屬于必備屬性，醫(yī)務(wù)人員須重視并及時處理患者的疼痛、嘔吐等不適癥狀，否則會導致患者產(chǎn)生不良體驗。建議設(shè)置巡診護士，主動關(guān)心患者，詢問患者病情，如有緊急情況，及時處理。要素7屬于期望屬性，靈敏度排在所有要素的第1位，是最應(yīng)該優(yōu)先考慮改進的要素，建議建立臨床操作對話流程，將人文關(guān)懷融入其中，如操作前向患者介紹操作目的，操作中詢問患者感受，操作后向患者說明可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除患者的緊張不安。要素8屬于期望屬性，為患者提供健康、營養(yǎng)、美味的膳食是醫(yī)院的重要職責，也是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。建議醫(yī)院營養(yǎng)科在患者入院當天對患者病情進行評估，合理搭配食物，保證能量均衡，營養(yǎng)均衡。要素9屬于魅力屬性，雖然患者對病房衛(wèi)生與安靜程度沒有高期待，但重要程度卻較高。因此，管理者需重視改善衛(wèi)生狀況、空氣質(zhì)量、噪聲等醫(yī)院環(huán)境，營造良好的住院環(huán)境，不僅能促進患者生理舒適，還能改善患者心理體驗，促進患者舒適。

3.2.3保障醫(yī)患信息溝通，加強健康教育 醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)患雙方良好的信息溝通、信息支持有利于幫助患者理解認識疾病，參與疾病決策診療活動，進而增加醫(yī)患之間的情感互動[16]。本研究中信息溝通及患者教育維度需改進要素包含要素11～13，要素11、12屬于必備屬性，這2項是患者認為醫(yī)院必須提供的服務(wù)，而要素13則屬于魅力屬性，即使醫(yī)務(wù)人員沒有指導患者學習護理技能，患者也不會感到不滿意。在保障信息溝通質(zhì)量的前提下，適當投入資源指導患者學習護理技能，患者會產(chǎn)生驚喜的體驗?；颊咝畔⑷狈Φ脑蛞环矫媸怯捎卺t(yī)務(wù)人員的溝通時間有限，另一方面與患者文化程度、認知因素相關(guān)。因此，建議各科室成立獨立的醫(yī)患溝通室、設(shè)立醫(yī)患溝通留言板，將患者關(guān)心、詢問較多的問題做成展板單獨展示；并定期開展疾病知識講座，以通俗易懂的方式向患者科普，增加患者保健知識。

3.2.4注重心理護理，提供情感支持 患者對情感支持的需求較強烈，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的心理需求，有計劃、有針對性地給予患者鼓勵、關(guān)懷等，以改善患者心理狀況。本研究中情感支持維度需改進要素包含要素14～17，要素15屬于期望屬性，其他3個為魅力屬性，靈敏度也靠前。醫(yī)務(wù)人員是患者住院期間尋求心理支持的主要對象，醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注患者的情緒變化，了解患者心理，給予關(guān)注、理解、關(guān)心、支持，不僅能獲得患者的信任，更有利于治療方案的展開。當識別患者情緒變化后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)設(shè)身處地去感受患者的內(nèi)心，在日常工作中對患者進行心理疏導，使用共情去關(guān)心患者，鼓勵與支持患者，同時鼓勵家屬參與患者的心理支持建設(shè)，能有效改善患者不良情緒，促進患者康復。

3.2.5尊重患者隱私，確?；颊咧?尊重患者是對患者人權(quán)最基本的保障，患者具有平等享受醫(yī)療資源的權(quán)利，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由自身病情決定，不受其他外在因素左右。研究中尊重患者及患者參與維度需改進要素包含要素18～20，3個要素都屬于必備屬性，即患者認為受到尊重是理所當然的，提示管理者在尊重患者方面有待改進，以有效降低患者的不滿意體驗。完善相關(guān)法律制度是保護患者隱私的根本保障，以督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行。與此同時，醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)培訓，強化醫(yī)務(wù)人員的隱私保護意識，提升隱私保護技巧。除此之外，醫(yī)院要積極為保護患者隱私創(chuàng)造條件，完善硬件設(shè)施，如增設(shè)訪談室、屏風、床簾等，為患者創(chuàng)造隱私環(huán)境?；颊咧闄?quán)包括醫(yī)方有效告知、患者如實知道與患者自主決定同意與否[17]，確?；颊呓邮招畔⒌挠行允谴_?；颊咧榈年P(guān)鍵，保障醫(yī)患溝通的有效性、規(guī)范“知情同意書”的使用是確?；颊咧榈挠行緩健?/p>

3.2.6實現(xiàn)信息共享，完善協(xié)同服務(wù)機制 實現(xiàn)信息共享、完善協(xié)同服務(wù)機制，有利于合理分配醫(yī)療資源、節(jié)約成本。本研究中服務(wù)的協(xié)同與整合維度需改進要素包含要素22、24，要素22屬于必備屬性，要素24屬于魅力屬性，且前者靈敏度大于后者，提示給患者提供一致性信息改進需求大于給患者提供專家會診等服務(wù)。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)院應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)為信息共享提供保障，建立完善的電子化系統(tǒng)，完善協(xié)同服務(wù)機制，確保醫(yī)務(wù)人員共享信息的平等性與患者接收信息的一致性。同時，提倡機構(gòu)內(nèi)或機構(gòu)間信息共享、協(xié)同服務(wù)，建立相關(guān)的約束機制和激勵機制，提高協(xié)同服務(wù)的積極性，實現(xiàn)信息共享、資源互用，以提高患者住院體驗。

3.2.7提高出院指導質(zhì)量，保障信息連續(xù)性 為患者提供系統(tǒng)性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于減少患者并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量、促進健康行為。本研究中服務(wù)連續(xù)性維度需改進要素包含要素25、28，兩者屬于期望屬性，其滿足程度越高，患者越滿意，就醫(yī)體驗越好。兩者的靈敏度值排在所有改進要素的前3位，可見高質(zhì)量的出院指導是保證服務(wù)連續(xù)性的有效措施，須重點提高出院指導質(zhì)量，優(yōu)先改善信息連續(xù)性。選擇正確的指導方式能有效提高出院指導質(zhì)量。研究顯示，與患者面對面溝通和健康教育紙質(zhì)資料能加深患者對指導內(nèi)容的印象，進行片段式、路徑化、分階段指導是提高出院指導的有效方式，重視細節(jié)指導和被教育者的復述，不僅能提高患者短時間內(nèi)接受信息的有效性，還能確?；颊哒莆粘鲈汉蟮闹匾畔18]，以提高出院指導質(zhì)量。鼓勵信息化出院指導方式，利用網(wǎng)絡(luò)平臺進行實時指導與健康教育、電話隨訪等手段，為患者提供健康信息。設(shè)立護士門診，開展咨詢指導工作，有助于保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，還能在很大程度上節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的實現(xiàn)需要相關(guān)制度的支持，建議對醫(yī)療資源進行宏觀調(diào)控，并加強三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系，充分利用社區(qū)資源，讓醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)，從社區(qū)走向家庭，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

4 小結(jié)

本文基于KANO模型，運用要素篩選方法，識別出需要改進的患者體驗要素，并根據(jù)患者體驗要素的靈敏度值，確定改進優(yōu)化次序，提出了患者體驗優(yōu)化策略，為醫(yī)院管理者提升患者體驗提供了參考與建議。但研究的樣本僅來源于1所醫(yī)院，無法代表我國住院患者的整體情況。建議在未來的研究中開展更加嚴格的多中心研究，并對需要改進的患者體驗要素實施干預(yù)性研究，以證明其干預(yù)措施的有效性。