首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向及影響因素分析

張珊珊，孫成梅，楊麗，脫淼，楊富國，李雯雯，劉蕊，韓雪娜

腦卒中是嚴重危害我國國民健康的慢性疾病之一，我國總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。腦卒中患者中70%～80%因殘疾而無法獨立生活[2]，康復(fù)鍛煉是降低腦卒中致殘率最有效的方法[3]。但腦卒中患者早期功能鍛煉依從性指數(shù)僅為50.95%，康復(fù)鍛煉依從性欠佳[4-5]。據(jù)文獻報道，部分腦卒中患者缺乏主動鍛煉，停留在被動運動的階段[6]，且大多數(shù)患者由于首次發(fā)病，僅有康復(fù)鍛煉的行為意向，但一直處于“知而不行”的階段，不能進行規(guī)律的康復(fù)鍛煉行為[7]。執(zhí)行意向是將預(yù)期情景與目標定向行為聯(lián)系起來，個體制訂一個關(guān)于時間、地點以及如何來執(zhí)行行動的計劃，具體形式包括行動計劃(計劃在何時何地如何做何種目標相關(guān)的行為)和應(yīng)對計劃(確定應(yīng)對現(xiàn)實障礙的計劃)[8-9]。執(zhí)行意向有利于行為意向向具體行為的轉(zhuǎn)化，促進行為的實現(xiàn)。研究表明，自我效能感、社會支持與執(zhí)行意向存在聯(lián)系[10-12]。本研究對首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向進行調(diào)查，并探討其影響因素，以期為腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2020年1～6月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者，納入標準：①年齡≥18歲；②腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[13]，并通過顱腦CT和MRI確診，首次發(fā)?。虎鄞嬖谥w功能障礙，至少一側(cè)肢體肌力Ⅳ級以下；④經(jīng)治療后意識清楚，病情穩(wěn)定，語言表達及聽力能夠滿足交流的需要；⑤知情同意，自愿參加研究。排除標準：①存在心、肝、肺等臟器功能衰竭及惡性腫瘤；②既往有精神病史或現(xiàn)存精神障礙；③有明顯意識障礙和嚴重認知障礙；④正參與其他研究。共有效調(diào)查腦卒中患者177例，其中男102例，女75例；年齡32～79(60.27±10.00)歲。文化程度：小學(xué)以下62例，初中68例，高中28例，大專以上19例?；橐鰻顩r：已婚165例，單身12例。目前工作狀態(tài)：在職59例，退休42例，務(wù)農(nóng)76例。醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)療保險93例，新農(nóng)合70例，自費14例。腦卒中類型：缺血性腦卒中163例，出血性腦卒中14例。居住地：城鎮(zhèn)94例，農(nóng)村83例。個人月收入：<1 000元43例，1 000～元53例，3 000～元41例，≥5 000元40例。并存疾病：1種49例，2種51例，3種以上29例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、目前工作狀態(tài)、個人月收入、醫(yī)療費用支付方式、腦卒中類型等。②腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向問卷：課題組以Gollwitzer[8]提出的執(zhí)行意向概念為基礎(chǔ)，同時參閱相關(guān)文獻[14-16]自行編制而成。本問卷共邀請20名專家(包括神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科臨床醫(yī)療專家及康復(fù)治療師6名，神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科護理專家11名，護理教育專家2名，心理咨詢師1名)進行2輪德爾菲專家函詢，對20例患者進行預(yù)試驗后修改問卷的文字表述，對234例首發(fā)腦卒中患者進行問卷調(diào)查后，探索性因子分析累積方差貢獻率為85.973%，最終形成包括行動計劃(8個條目)和應(yīng)對計劃(11個條目)2個維度共19個條目的問卷。問卷采用Likert 5級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5分，得分越高，說明患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向越好。本問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.947，Cronbach′s α系數(shù)為0.980，間隔2周后對20例患者重測，問卷的重測信度為0.884。③中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表：用于評價腦卒中患者康復(fù)時的自我效能感。該量表由Jones等[17]研制，李鴻艷等[18]對此量表翻譯并進行驗證，形成中文版量表，包括日常生活活動效能(6個條目)和自我管理效能(5個條目)兩部分。每個條目采用0～10級計分，“完全沒有信心”到“完全有信心”依次計0～10分，得分越高說明患者的自我效能感越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.969。④社會支持量表：該量表由肖水源[19]編制，用于測量社會支持水平，共10個條目，包括主觀支持、客觀支持和對支持的利用度3個維度，得分越高說明社會支持水平越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

1.2.2調(diào)查方法 本研究取得醫(yī)院倫理委員會及相關(guān)部門的同意，由2名研究生擔(dān)任調(diào)查者，于患者病情恢復(fù)期，征得患者同意后，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解問卷和注意事項，問卷填寫完成后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷177份，有效回收率為98.33%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入，采用SPSS22.0軟件進行分析。采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)和百分比行描述性統(tǒng)計分析；單因素分析采用獨立樣本t檢驗、方差分析、相關(guān)性分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向得分 見表1?；颊呖祻?fù)鍛煉行為執(zhí)行意向得分排序前5和后5的條目，見表2。

表1 首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向得分(n=177)

表2 首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向得分排序前5和后5的條目(n=177)

2.2不同特征首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向得分比較 見表3。

表3 不同特征首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向得分比較

2.3首發(fā)腦卒中患者康復(fù)自我效能、社會支持得分及與康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的相關(guān)性 見表4。

表4 首發(fā)腦卒中患者康復(fù)自我效能、社會支持得分及與康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的相關(guān)性(n=177)

2.4首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的多因素分析 以首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果康復(fù)自我效能、社會支持及個人月收入(賦值：<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，≥5 000元=4)進入回歸方程，見表5。

表5 首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向影響因素的多元線性逐步回歸分析(n=177)

3 討論

3.1首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向情況 腦卒中患者遺留有不同程度的肢體功能障礙，有效的康復(fù)鍛煉能促進腦卒中患者神經(jīng)、運動功能的恢復(fù)，是恢復(fù)日常生活能力的主要手段[20-21]。但腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為的發(fā)生不僅需要將康復(fù)鍛煉意向轉(zhuǎn)化為具體的行為，更重要的是通過意向之后的執(zhí)行意向促進康復(fù)鍛煉行為的發(fā)生。研究表明，形成執(zhí)行意向的個體能更規(guī)律地保持身體鍛煉活動[22-23]。本研究結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向處于中等水平，說明首發(fā)腦卒中患者的康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向有待提高。行動計劃的得分率高于應(yīng)對計劃，說明患者有較強的康復(fù)鍛煉意愿并愿意付諸行動，制訂相關(guān)的行動計劃進行康復(fù)鍛煉；應(yīng)對計劃得分率偏低，可能與患者首次發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識，無法識別和處理康復(fù)鍛煉過程中出現(xiàn)的異常情況，以及疾病所帶來的負性情緒使患者難以克服康復(fù)鍛煉中的倦怠行為及可能出現(xiàn)的困難和障礙有關(guān)[7]。得分前5的條目中有3條屬于行動計劃維度，而得分后5的條目中有3條屬于應(yīng)對計劃維度，說明患者愿意制訂相關(guān)的行動計劃來促進康復(fù)鍛煉，但不能很好地應(yīng)對康復(fù)鍛煉過程中的障礙。因此，需增強患者對疾病的認知水平，幫助患者正確認識康復(fù)鍛煉的重要性及方法，樹立正確的康復(fù)觀念。同時告知患者及時與康復(fù)治療師及醫(yī)生溝通交流，建立個體化的康復(fù)鍛煉計劃，注重制訂長期康復(fù)鍛煉的行動計劃及應(yīng)對計劃，積極面對康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的困難與挑戰(zhàn)，促進患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的形成，從而促使患者形成規(guī)律的康復(fù)鍛煉行為。

3.2首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的影響因素

3.2.1個人月收入 本研究結(jié)果顯示，個人月收入影響患者的康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向。腦卒中患者后期的康復(fù)鍛煉花費比較大，高收入患者能夠接受更好的康復(fù)鍛煉治療[24]，康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向越好，而低收入患者由于經(jīng)濟收入低，往往難以接受花費較高的康復(fù)鍛煉治療，康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向較差。因此在臨床工作中，需關(guān)注患者的經(jīng)濟狀況，加強對低收入患者的心理干預(yù)，增強其康復(fù)信心，同時對其進行健康教育，讓患者了解康復(fù)鍛煉的重要性；醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者收入情況制訂合理的康復(fù)鍛煉方案，政府也應(yīng)加大患者康復(fù)過程中醫(yī)保的投入力度，全面提高醫(yī)保覆蓋率，最大限度地減輕患者康復(fù)過程中的經(jīng)濟負擔(dān)，增強患者康復(fù)鍛煉的主動性，促進患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的形成。

3.2.2自我效能 自我效能是指人們成功完成某件事或?qū)崿F(xiàn)行為目標的信心。研究表明，自我效能感越高的人越容易采取和堅持良好的健康行為，健康結(jié)局更好[25-26]。本研究結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者康復(fù)自我效能越高，其康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向越好，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。首發(fā)腦卒中患者的康復(fù)自我效能越高，越能夠積極面對疾病并應(yīng)對康復(fù)過程中的困難和阻礙，其康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向越強烈。因此，在康復(fù)鍛煉過程中，要積極給予患者支持和鼓勵，同時觀察患者的情緒變化，幫助患者樹立康復(fù)的自信心，提高其自我效能水平，從而促進患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的形成。

3.2.3社會支持 腦卒中患者大多數(shù)會遺留有不同程度的肢體障礙，家人及親屬的照顧等有效的社會支持能調(diào)動患者的積極性，社會支持越高，越容易積極應(yīng)對疾病所帶來的身體和心理的改變，促使患者形成健康行為[27-28]。表4顯示，首發(fā)腦卒中患者的社會支持影響康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向，患者的社會支持越好其康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向越好。臨床工作者應(yīng)該充分了解患者的社會支持狀況，鼓勵患者利用身邊的社會支持資源，并積極幫助患者尋求獲得社會支持的措施，獲得更多的康復(fù)鍛煉相關(guān)知識，促進其康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的形成，從而提高康復(fù)鍛煉的主動性，更好地促進康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向有待提高，個人月收入、自我效能、社會支持是其重要影響因素。本次研究對象僅來自1所三甲醫(yī)院的首發(fā)腦卒中患者，樣本量相對較少，不足以代表首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向的整體水平。今后仍需擴大樣本量，進行多中心調(diào)查研究，提高樣本的代表性，從而更好地了解首發(fā)腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向水平。