急性心梗發(fā)病后2小時內(nèi),是最佳救治時間。然而在心梗救治中,“患者不聽醫(yī)囑”的案例并不罕見。就連醫(yī)生本人成為患者時,也可能對自己的病情盲目自信。此外,經(jīng)過初步救治,癥狀好轉(zhuǎn)后,也是許多病人容易掉以輕心的時刻。
4月11日,湖南省株洲市一家房產(chǎn)經(jīng)紀公司董事長游某因病去世,消息引起關(guān)注。據(jù)悉,他于4月6日凌晨就醫(yī),醫(yī)生警告稱,不住院隨時可能猝死。之后,他在當?shù)亓硪患胰揍t(yī)院心內(nèi)科住了3天,并做了冠脈造影。不過,他拒絕了醫(yī)生的建議——植入冠脈支架,并堅持出院。出院兩天后,游某不幸離世,年僅49歲。從相關(guān)信息來看,游某去世的原因,很可能是心肌梗死。
北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任霍勇說:“按照現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)在的設(shè)施條件,(急性心梗)完全可以得到救治?!比欢?,統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,我國每年發(fā)生急性心肌梗死患者大約100萬人。那些沒能得到很好救治的患者,到底是怎樣被耽誤的?
大部分患者錯過了“黃金120分鐘”
對急性心肌梗死的病人來說,從發(fā)病到開通血管的時間非常重要。所謂“黃金120分鐘”,即發(fā)病后2小時內(nèi)是最佳救治時間?;粲轮赋觯F(xiàn)在全國的這個時間平均為300分鐘——最好的急救時機被錯過了。
“分析這300分鐘,會發(fā)現(xiàn)在患者這一端的延誤最長?!被粲抡f,相當多的病人在發(fā)病后兩個半小時內(nèi),都完全沒有離開原來的地點?!按蟛糠植∪税l(fā)病后,第一時間常常是給子女打電話,給親戚熟人打電話,就沒想到打120。如果在夜里發(fā)病,還有些人不愿意打擾別人。所以,這種延遲是非常嚴重的?!本瓦B醫(yī)生本人成為患者時,也可能對自己的病情盲目自信。
霍勇還認為,公眾和急救體系的聯(lián)動不夠?!半m然北京條件好,但是到目前為止,到醫(yī)院救治的急性心肌梗死病人,只有不到30%是救護車拉來的。剩下的有50%是自己去醫(yī)院,另外還有20%是從無救治條件的小醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的?!彼粲?,應(yīng)該廣泛向大眾宣傳:在出現(xiàn)胸痛癥狀時,一定要第一時間撥打120。在就近原則下,盡量選擇有胸痛中心的醫(yī)院。
據(jù)統(tǒng)計,我國94%的心肌梗死患者表現(xiàn)為胸痛或胸部不適。過去這些年,得益于各地公立醫(yī)院胸痛中心的建設(shè),中國醫(yī)療機構(gòu)急性心梗搶救水平有了很大提高。
一名心內(nèi)科醫(yī)生表示,如果沒有胸痛中心這樣的項目(來幫助診斷心血管疾?。?,可能使得很多醫(yī)院/醫(yī)生對胸痛的認知不足,導(dǎo)致漏診、誤診。他提到一個案例:有病人說胸痛,醫(yī)生開了一些藥。由于病人當時覺得不痛了,醫(yī)生就讓病人過幾天再來看,結(jié)果病人幾天后就猝死了。
還有幾名心內(nèi)科醫(yī)生提到,心梗病人的癥狀有時可能并不非常典型。急診之外,病人看錯科室、科室醫(yī)生誤診漏診是比較常見的現(xiàn)象。“例如上腹部痛、嘔吐,很多人以為消化系統(tǒng)疾病。血壓低、頭暈,很多人到神經(jīng)內(nèi)科看病。還有的人牙痛,就去看牙科?!?/p>
心梗發(fā)病后,24小時和一周內(nèi)都是猝死的高危時段
許多心內(nèi)科醫(yī)生都見過與游某情況類似的病人,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師朱建最近也遇到一個。那是一個30多歲的男性,出現(xiàn)了胸痛、出汗癥狀后,過了24小時才到醫(yī)院就診。被診斷為心梗后,病人一開始不愿意做造影,理由是“做了就得放支架,放支架以后就得一輩子吃藥”。醫(yī)生勸他說,其實冠心病是慢性病,本就需要終身吃藥,跟是否放支架沒有關(guān)系。于是,病人同意做造影,并把血管打通,但住院3天后就要求出院,因為感覺身體很好。醫(yī)生當時解釋,左主干是心臟最重要的血管,一旦堵塞就容易猝死,建議放支架,但病人拒絕了,結(jié)果發(fā)生了猝死。
“心梗發(fā)病后,24小時和一周內(nèi)都是猝死的高危時段。如果才三四天就出院,風(fēng)險很大。”朱建說。
經(jīng)過初步救治,癥狀好轉(zhuǎn)后,也是許多病人容易掉以輕心的時刻。多名心內(nèi)科醫(yī)生都提到一種情況:有的病人還沒發(fā)展到心肌梗死,胸痛緩解了,心電圖、心肌酶正常,就覺得可以回去了。
“我們醫(yī)院就有過一個病人,因為胸痛來治療,發(fā)現(xiàn)是不穩(wěn)定心絞痛,但病人當時拒絕住院?!敝旖ㄕf,“結(jié)果走了24小時以后,再回來,就發(fā)展成心肌梗死了?!彼J為,如果那個病人第一次留下來住院,進行觀察和治療,可能就不會發(fā)展成心梗。
朱建介紹,突發(fā)的胸痛癥狀,臨床常見的是急性冠脈綜合征,包括心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛。其中,不穩(wěn)定心絞痛隨時可能發(fā)展成心肌梗死。
“有的心?;颊呙魈煲鲈?,今天一激動就猝死了。”朱建解釋,心梗發(fā)病后幾天,猝死最常見的誘因是突然用力(比如用力大便時、提重物等)、突然情緒激動,這容易誘發(fā)惡性心律失常、心臟破裂。這兩種情況也是所有心臟病人都要注意避免的。
降低急性心梗死亡率,還可以做哪些
中國心梗死亡率無改善,除了公眾認識不足,還有一個重要原因:不同級別醫(yī)院的救治能力差異。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示,從2013年開始,農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死死亡率超過城市平均水平。
一個統(tǒng)計數(shù)據(jù)或可解釋背后的原因:2013至2014年,縣級醫(yī)院的STEMI(ST段抬高型心肌梗死,是心肌梗死的兩種類型之一,需要緊急救治)住院死亡率是省級醫(yī)院的3倍多。在大城市呼叫120,救護車可能幾分鐘就能到達,從二三線城市往下,這個速度會越來越慢,農(nóng)村地區(qū)更不用說。
“我們的救治體系還不夠完善?!被粲抡f,下一步,提升縣域醫(yī)院的救治能力尤為重要。如今,針對基層醫(yī)院的“胸痛救治單元”項目已經(jīng)開展,全國大概有近5000家縣醫(yī)院。目前,胸痛中心和救治單元的建設(shè),已經(jīng)涉及到了將近3000家?!拔覀円苍诓粩嗤苿涌h級醫(yī)院技術(shù)提升,比如我們專門有針對縣級醫(yī)院的介入課程培訓(xùn)班?!?/p>
霍勇建議,從國家層面,對心肌梗死這類致死率高、上升速度快的疾病,專門出臺措施?!霸龃筢t(yī)療體系的相關(guān)投入,增加對縣級醫(yī)院的支持,并進一步推進公眾教育,是降低急性心梗發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵點。”
(《中國心血管健康與疾病報告2019》《重慶晨報》等)