基于SWOT理論的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可持續(xù)發(fā)展路徑探究

張愛花

(福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院,福建 福州 350108)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出：“創(chuàng)新醫(yī)務人員使用、流動與服務提供模式，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構簽約服務或組建醫(yī)師集團”[1]。國家將“醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)”正式提上日程，此后原國家衛(wèi)計委等部門多次發(fā)文，鼓勵醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，并通過修訂醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度等放寬多點執(zhí)業(yè)的準入限制，允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)獲取兼職報酬。該制度主要是為了促進優(yōu)秀醫(yī)師人力資源合理流動，緩解“看病貴”“看病難”問題。北京、廣東、上海等地先后開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作，但目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度執(zhí)行情況并不樂觀，主動申請并獲得審批的醫(yī)師數(shù)量并不多，許多醫(yī)療機構和醫(yī)師多持觀望和遲疑的態(tài)度。本文嘗試基于SWOT理論分析醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢和劣勢、面臨的機會和威脅，并基于此提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度可持續(xù)發(fā)展的路徑。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT分析

1.1 優(yōu)勢分析

1.1.1 醫(yī)師行醫(yī)自由，體現(xiàn)個人價值

醫(yī)師是最重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，我國培養(yǎng)一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要5年甚至更長的時間，醫(yī)學生畢業(yè)后還要經(jīng)歷3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。由于培養(yǎng)歷時長，使得我國優(yōu)秀醫(yī)師較為缺乏，而優(yōu)秀醫(yī)學人才的缺乏將直接影響到醫(yī)療服務質量[2]。在醫(yī)院傳統(tǒng)的人事管理體制中，一名醫(yī)生只能受雇于一家醫(yī)院，不能跨單位、跨區(qū)域自由行醫(yī)，導致醫(yī)學優(yōu)秀人才更加緊缺。隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的推行，醫(yī)療機構可設置全職和兼職崗位，建立靈活的用人制度；這樣醫(yī)師就可以自由選擇不同的醫(yī)療機構供職，從傳統(tǒng)的“單位人”向“社會人”轉變，有利于優(yōu)秀醫(yī)師人才的流動。此外，允許“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，醫(yī)師可以從不同的醫(yī)療機構根據(jù)醫(yī)療服務質量和數(shù)量獲得報酬，可以充分調動醫(yī)師提供優(yōu)質醫(yī)療服務的積極性和主動性，在實現(xiàn)自我價值的同時也提高經(jīng)濟收入。

1.1.2 有利于基層醫(yī)療機構和非公立醫(yī)院水平的提高

有數(shù)據(jù)顯示，我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，而城市中又有80%的衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院[3]，這樣我國醫(yī)師數(shù)量過度集中在發(fā)達城市和等級較高的醫(yī)療機構，而農村、偏遠山區(qū)等基層醫(yī)療結構的醫(yī)師數(shù)量則十分有限，其中農村每千人口醫(yī)師數(shù)量為1.8人，僅為城市的45%。基層醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足是造成“看病貴”“看病難”問題的重要原因。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施，可以促進更加科學地配置醫(yī)師資源，大城市、大醫(yī)院的名醫(yī)、專家可以下沉到基層醫(yī)療單位、民營醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)，可以有效帶動和提高基層醫(yī)療單位、民營醫(yī)院醫(yī)療技術和醫(yī)療服務水平，讓基層民眾在當?shù)鼐涂梢韵硎艿絻?yōu)質醫(yī)療服務。

1.2 劣勢分析

1.2.1 醫(yī)院管理及人事制度的限制

目前，我國的公立醫(yī)院大多是差額撥款事業(yè)單位，而財政補貼尚不能滿足醫(yī)院生存和發(fā)展需要，多數(shù)需要依靠醫(yī)院的運營收益來補充。醫(yī)療行業(yè)作為高技術密集單位，大型公立醫(yī)院投入了巨大的人力、財力，引進國內外優(yōu)秀人才和先進醫(yī)學技術，以幫助醫(yī)療技術人員提高臨床診療技術、科學研究水平。隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施，醫(yī)院精心培養(yǎng)的優(yōu)秀醫(yī)療人才勢必會分流一部分到基層醫(yī)院或民營醫(yī)院，改變原本公立醫(yī)院人才壟斷的局面。這樣，醫(yī)院花費大力氣引進的優(yōu)秀醫(yī)療人才服務時間將大幅縮短，醫(yī)院的經(jīng)濟效益也會受到影響；此外，第一執(zhí)業(yè)單位的人才軟實力和綜合競爭力也會有所降低，無形中增加了醫(yī)院管理的難度和成本[4]。

1.2.2 醫(yī)師自身因素限制

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施后，醫(yī)師可以自由選擇在2個及以上的醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)，醫(yī)師的醫(yī)療收入也會有所增加。受到經(jīng)濟利益的驅動，部分醫(yī)師可能會產生趨利行為，過分執(zhí)著于在多個醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，以獲取更多收益。但醫(yī)師個人時間、精力畢竟有限，這種過分的經(jīng)濟利益追求勢必會以降低醫(yī)療服務質量為代價，從而違背醫(yī)生恪守醫(yī)德、救死扶傷的職業(yè)操守。

1.3 機會分析

1.3.1 政策因素的推動

目前，世界上許多國家的醫(yī)生大多屬于自由執(zhí)業(yè)者，經(jīng)合法注冊醫(yī)生就可以在規(guī)定的范圍內自由行醫(yī)[5]，實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策是順應國際潮流發(fā)展與國際接軌的積極做法。2009年9月，原國家衛(wèi)生部《關于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》明確提出“推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，多個省份開始試點工作；2016年、2017年，原國家衛(wèi)計委先后修改《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，國家從政策、法律層面對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策做了具體部署，該政策從試點探索開始轉向全面實施。這樣，優(yōu)秀醫(yī)師資源可以在不同醫(yī)療機構間合理流動，大城市、大醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師到基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。

1.3.2 基層醫(yī)院和患者需求的驅動

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本呈現(xiàn)倒三角形式，優(yōu)勢醫(yī)療資源大多集中在大醫(yī)院，而區(qū)域性醫(yī)療中心、農村和邊緣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置則十分有限[6]。嚴重不均衡的醫(yī)療資源在不同人群間的不公平使用，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低效使用，這在一定程度上加劇了“看病貴”“看病難”問題。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策能合理引導一部分優(yōu)秀的醫(yī)師主動到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，讓城鄉(xiāng)居民不用出遠門即可在家門口享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務，減輕了患者的經(jīng)濟負擔；同時，也提高患者疾病治療的醫(yī)保報銷比例，在一定程度上緩解了“看病貴”“看病難”問題。

1.4 威脅分析

1.4.1 醫(yī)院管理難度增加

在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理制度中，醫(yī)師隸屬于醫(yī)院，屬于“單位人”。醫(yī)院承擔著執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理、人事管理、薪酬管理、醫(yī)療安全管理等職責，但醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施后，醫(yī)師就不再僅僅受制于某一家固定的醫(yī)療單位，工作時間、工作任務都由醫(yī)師與執(zhí)業(yè)醫(yī)院自由協(xié)商，這樣傳統(tǒng)的績效、人事管理方式就會遇到障礙，增加了醫(yī)院管理的難度系數(shù)[7]。此外，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師往往在某一學科領域具有較高水平或是經(jīng)驗豐富的醫(yī)學專家，他們通常還是科室和醫(yī)院管理層的主要成員，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，他們就很有可能因忙于到其他醫(yī)療機構出診而無法參與醫(yī)院的重大決策活動，醫(yī)師管理的連續(xù)性和系統(tǒng)性無法得到保證。

1.4.2 醫(yī)師執(zhí)業(yè)法律風險增大

在原執(zhí)業(yè)醫(yī)院，醫(yī)生對團隊人員、醫(yī)療設備較為熟悉，醫(yī)療服務質量能得到較好的保障，但多點執(zhí)業(yè)后因工作環(huán)境發(fā)生了較大變化，如果缺乏相應團隊的配合和醫(yī)療資源的支持，發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險就有可能顯著提升，醫(yī)療服務質量無法得到充分的保障。此外，由于時間和條件的限制，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生常常無法對每位患者進行長期的跟蹤、監(jiān)護，再加上當?shù)蒯t(yī)護人員經(jīng)驗不足或醫(yī)療技術能力不足，就會增加醫(yī)療風險。而在現(xiàn)行的法律法規(guī)中尚無專門關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律條文，雖然原國家衛(wèi)計委等多部門曾先后通過出臺指導意見、通知等來指導醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作，但這些文件的法律效力在憲法、法律法規(guī)之后，因此從法律層面看，一旦選擇多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，因缺乏相關法律保護，就可能出現(xiàn)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療單位、醫(yī)師、當事醫(yī)療機構互相扯皮的局面，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律風險增大[8]。

2 基于SWOT分析醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展路徑

從SWOT理論分析結果發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策運行效果的因素較多，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)SWOT組合矩陣見表1。

表1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)SWOT組合矩陣

從表1可知，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療管理部門、醫(yī)院及醫(yī)師應積極面對多點執(zhí)業(yè)進程中出現(xiàn)的問題和困難，努力克服外部威脅，緊抓醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的良好機遇，積極將自身優(yōu)勢與外部機遇相結合，發(fā)揮杠桿效應，推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)良好發(fā)展。

2.1 完善配套法律法規(guī)體系

目前，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)還處于探索階段，為確保該政策順利實施并在全國推廣，需要配套相應的法律法規(guī)，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的范圍、地點和執(zhí)業(yè)內容等作出相應規(guī)定，確實保障醫(yī)療機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、患者的合法權益。通過建立健全相應的法律法規(guī)，促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策落地生根。

2.2 實施醫(yī)院人事管理制度改革

為推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，要對醫(yī)院管理制度進行改革，完善人事管理制度和績效分配制度，促進醫(yī)師由“單位人”向“社會人”轉變，實現(xiàn)按勞取酬，推動優(yōu)質衛(wèi)生人力資源的合理配置[9]。醫(yī)院要科學規(guī)劃設置全職崗位和兼職崗位，對申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師要根據(jù)績效考核體系進行科學、合理的薪酬分配，同時積極保障醫(yī)師職稱晉升、繼續(xù)教育等方面的合法權益；此外，要在保證科學發(fā)展的前提下，對醫(yī)師的臨床診療質量、教學、科研等進行全方位、動態(tài)考核，為醫(yī)師提供職業(yè)發(fā)展的權利和空間，充分調動醫(yī)師人才隊伍的積極性。

2.3 完善醫(yī)療風險分擔機制

多點執(zhí)業(yè)所帶來的醫(yī)療風險是阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)展進程的一個重要原因。依托社會保險公司，購買醫(yī)療機構和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任險，合理分擔醫(yī)療機構、醫(yī)師等因多點執(zhí)業(yè)所需承擔的醫(yī)療風險，減輕醫(yī)療機構、醫(yī)師、患者對醫(yī)療安全的擔憂[10]；此外，醫(yī)師還應與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構、養(yǎng)老護理院等簽訂協(xié)議，約定各方的權利、責任和義務，明確各方在執(zhí)業(yè)過程中的風險共擔情況，社會保險和簽訂協(xié)議雙管齊下，為醫(yī)療安全保駕護航，促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策順利執(zhí)行。

2.4 完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)動態(tài)監(jiān)管機制

為保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有序進行，確保醫(yī)療質量，衛(wèi)生行政管理部門應建立有效的監(jiān)管機制，對申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師及聘請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機構、養(yǎng)老護理院等單位進行嚴格監(jiān)管[11]。首先，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準入條件(學歷、職稱、工作經(jīng)歷、醫(yī)療技術水平、醫(yī)風醫(yī)德等)進行明確規(guī)定；其次，完善多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師上崗的培訓和動態(tài)考核機制，對不符合要求的要終止聘用或及時退出。