脯氨酰羥化酶抑制劑治療腎性貧血的研究進(jìn)展

鄭守軍，魏 巍，徐浩銅

(攀枝花學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，四川 攀枝花 617000)

慢性腎臟病 (chronic kidney disease， CKD) 已對(duì)全球公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大威脅，在我國(guó)大約有1.2億CKD患者，并且在成人人口中發(fā)病率高達(dá)10.8%[1-2]。貧血是CKD患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，且隨腎功能下降發(fā)生率增高。據(jù)調(diào)研，我國(guó)CKD透析患者貧血患病率高達(dá)98.2%，非透析患者貧血患病率為52.1%[3-5]。目前，貧血癥的治療手段包括注射紅細(xì)胞生成刺激劑 (erythropoiesis stimulating agents， ESAs)、補(bǔ)鐵和輸血[6]。這些治療方式雖然能夠改善患者的貧血，但是有些不良反應(yīng)限制了它們的臨床應(yīng)用：ESAs能使體內(nèi)半合成超生理劑量的促紅細(xì)胞生成素 (EPO)，這讓卒中、死亡、充血性心力和心肌梗死衰竭一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也讓超敏反應(yīng)、癲癇和高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升[7]；多數(shù)患者在服用鐵劑后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)甚至過(guò)敏，而且鐵劑補(bǔ)充鐵的量通常會(huì)超過(guò)人體的負(fù)荷，使人體內(nèi)的鐵過(guò)載和非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵增加，從而導(dǎo)致氧化損傷的擴(kuò)大和增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5]；輸血會(huì)引發(fā)溶血反應(yīng)、過(guò)敏、發(fā)燒、急性肺損傷甚至?xí)斐杉膊鞑ズ脱何廴镜萚5]。因此，臨床上需要開(kāi)發(fā)新的療法，以減少對(duì)CKD貧血的輸血依賴性，改善患者的生活質(zhì)量，避免導(dǎo)致與EPO相關(guān)的不良反應(yīng)。近幾年，國(guó)內(nèi)外研究者開(kāi)始探索新型的紅細(xì)胞生成刺激劑—低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶 (hypoxia-inducible factor-prolyl hydroxylase， HIF-PHD) 抑制劑。

1 低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑簡(jiǎn)介

1.1 低氧誘導(dǎo)因子 (HIF) 結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能

HIF是體細(xì)胞在低氧濃度下啟動(dòng)的一種轉(zhuǎn)錄因子，廣泛分布于血管內(nèi)膜、心臟、腦、腎臟、肝臟等部分，調(diào)控EPO、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF) 以及糖酵解酶等基因的轉(zhuǎn)錄[8-9]。HIF由HIF-α和HIF-β構(gòu)成[10]，這兩種亞基的氨基端都存在基本螺旋-環(huán)-螺旋(basic-helix-loop-helix) 和Per-ARNT-Sim (PAS)兩種結(jié)構(gòu)域，這對(duì)形成異二聚體并與DNA結(jié)合是必不可少的[9]。作為活性亞基的HIF-α，基因定位于人的14號(hào)染色體q21～24區(qū)，含有826個(gè)氨基酸，感受缺氧信號(hào)的活性調(diào)控區(qū)域在其兩個(gè)末端，脯氨酸-絲氨酸-蘇氨酸 (Pro/Ser/Thr) 的氧依賴降解結(jié)構(gòu)域 (oxygen-dependent degradationdomain， ODDD) 和轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域 (transactivation domain， TAD-C)廣泛存在于C末端，N末端具有TAD-N，這些結(jié)構(gòu)域都是缺氧誘導(dǎo)蛋白轉(zhuǎn)錄激活、穩(wěn)定和核定位的調(diào)控域，且TAD-C調(diào)整作用相對(duì)其他結(jié)構(gòu)域更加精細(xì)，具有TAD-N是激活轉(zhuǎn)錄的必要條件?；蚨ㄎ挥谌说?號(hào)染色體q21區(qū)的HIF-β又名芳香烴受體核轉(zhuǎn)運(yùn)子 (aryl hydrocarbon reeptor nuclear translocator， ARNT)，是組成性亞基，不受氧濃度影響，多數(shù)情況下其表達(dá)過(guò)量[11]。

HIF-α是氧高度敏感因子，有三種亞型：HIF-1α、HIF-2α、HIF-3α，HIF-β與以上三種亞型之一組合都能誘導(dǎo)靶基因的不同表達(dá)[12]。HIF-1α在絕大多數(shù)組織中均有表達(dá)，對(duì)造血干細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用，是治療缺血性疾病的潛在靶點(diǎn)，敲除HIF-1α基因的胚胎小鼠會(huì)因嚴(yán)重的心血管缺陷死亡。HIF-2α僅在特異細(xì)胞中表達(dá)，是低氧應(yīng)答過(guò)程的主要介導(dǎo)者，參與上調(diào)EPO基因表達(dá)和低氧鐵轉(zhuǎn)運(yùn)等。抑制HIF-1α，將導(dǎo)致HIF-2α量增加，從而轉(zhuǎn)錄功能增強(qiáng)，因此兩者在功能上存在差異但又互相補(bǔ)充。DNA結(jié)合域在HIF-3α中不存在，因此不會(huì)影響基因表達(dá)，但其可以通過(guò)HIF介導(dǎo)的基因表達(dá)，對(duì)HIF-1α和HIF-2α的產(chǎn)生抑制[12-14]。

1.2 脯氨酰羥化酶 (PHD) 的結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能

PHD屬于2-酮戊二酸 (2-oxogluarate， 2-OG) (結(jié)構(gòu)式見(jiàn)圖1) 和Fe2+依賴性雙加氧酶，在有氧情況下催化HIF-α特定脯氨酸殘基羥基化，包括PHD1、PHD2和PHD3和PHD4四種亞型：PHD1分布在細(xì)胞核中，PHD2分布在細(xì)胞質(zhì)中，PHD3在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)中都有分布，PHD4主要分布在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中[15]。

研究表明，PHD4只在HIF-1α過(guò)表達(dá)時(shí)發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用[16]；PHD1～3因組織分布不同 (表1)，功能也各不相同：PHD1～3均能羥基化HIF-α的脯氨酸殘基，但其活性強(qiáng)度為：PHD2>>PHD3>PHD1。有研究顯示，抑制PHD2可促進(jìn)HIF-2α聚集，從而內(nèi)源性EPO水平提高，產(chǎn)生的EPO是腎臟中EPO的主要來(lái)源；而PHD1和PHD3在肝臟中也對(duì)氧依賴的EPO基因轉(zhuǎn)錄起到一定作用[17]。PHD1基因敲除小鼠看上去正常，但其從氧化代謝轉(zhuǎn)變?yōu)閰捬醮x：骨骼肌線粒體耗氧量減少，對(duì)缺血的耐受性增強(qiáng)，并且在運(yùn)動(dòng)測(cè)試中表現(xiàn)較差[18]；PHD2基因敲除小鼠胚胎因心臟和胎盤異常導(dǎo)致死亡且顯示血管和紅細(xì)胞生成增加[19]；PHD3基因敲除小鼠表現(xiàn)出明顯的交感神經(jīng)功能變化[20]。

圖1 2-OG和NOG結(jié)構(gòu)式

表1 PHD特性及常氧狀態(tài)下的組織分布

表1(續(xù))

1.3 脯氨酰羥化酶 (PHD)/希佩爾-林道病腫瘤抑制蛋白 (pVHL) 信號(hào)通路對(duì)HIF-α的調(diào)節(jié)

在O2、Fe2+以及2-OG存在的條件下，PHD可實(shí)現(xiàn)多種底物 (如HIF-α、NF-κB、激活轉(zhuǎn)錄因子等) 的羥基化。正常氧濃度下，PHD可以識(shí)別HIF-α的脯氨酸殘基(HIF-1α： Pro402和Pro564， HIF-2α： Pro405和Pro531， HIF-3α： Pro409) 使其羥基化，經(jīng)希佩爾-林道病腫瘤抑制蛋白 (pVHL) 介導(dǎo)，通過(guò)E3連接酶復(fù)合物泛素化途徑快速降解[14]；在缺氧條件下，PHD活性下降，未被羥基化的HIF-α轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)，與HIF-β結(jié)合形成活性轉(zhuǎn)錄因子二聚體，再與轉(zhuǎn)錄共激活因子p300/Creb結(jié)合蛋白 (p300/CBP) 結(jié)合，使HIF信號(hào)通路激活，啟動(dòng)下游EPO轉(zhuǎn)錄，增加血漿中EPO水平，刺激骨髓中紅細(xì)胞生成[21]。同時(shí)，低氧環(huán)境在激活HIF信號(hào)通路后，使得肝臟鐵調(diào)素合成受抑制，轉(zhuǎn)鐵蛋白增加，從而促進(jìn)鐵的攝取和利用 (圖2)[22-23]。

圖2 PHD/pVHL信號(hào)通路對(duì)HIF-α的調(diào)節(jié)示意圖

1.4 HIF-α其他調(diào)節(jié)通路

1.4.1 HIF-α上游調(diào)節(jié)通路

1.4.1.1 磷脂酰肌醇3-激酶 (PI3K) /蛋白激酶B (PKB/AKT) /哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白 (mTOR) 信號(hào)通路對(duì)HIF-α的調(diào)節(jié)

缺氧以及各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子均可上調(diào)HIF-α蛋白表達(dá)，促進(jìn)HIF-α靶基因表達(dá)，同時(shí)這些細(xì)胞因子可與相應(yīng)的酪氨酸酶受體結(jié)合，激活PI3K、ATK以及mTOR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[24]。AKT磷酸化活化后能促進(jìn)叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子家族、正性調(diào)節(jié)核因子κB和CREBP以及促凋亡分子BAD (Bcl-2 /Bcl-xL associated death promoter) 磷酸化，增強(qiáng)抗凋亡基因轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)抗凋亡因子蛋白活性、降低凋亡因子表達(dá)[25]，AKT的過(guò)度磷酸化能夠使細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖增快[26]。mTOR的C端與PI3K催化結(jié)構(gòu)域同源， AKT活化后可促進(jìn)mTOR的表達(dá)，高表達(dá)的mTOR可抑制AKT活性，mTOR對(duì)細(xì)胞增殖、凋亡以及成瘤具有重要調(diào)節(jié)作用，是磷酸化AKT下游重要效應(yīng)分子[27]。mTOR通過(guò)5’端寡聚嘧啶核苷酸序列促使HIF-α mRNA翻譯速率增快，從而促進(jìn)HIF-α表達(dá)[28]。

1.4.1.2 細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶 (ERK)/絲裂原活化蛋白激酶 (MAPK) 信號(hào)通路對(duì)HIF-α的調(diào)節(jié)

ERK/MAPK信號(hào)通路在生物調(diào)節(jié)過(guò)程中起著至關(guān)重要作用，例如細(xì)胞的增殖、分化、組織侵襲及轉(zhuǎn)移。MAPK路徑包含MAPK激酶激酶、MAPK激酶及MAPK三個(gè)主要激酶，ERK1，2為低進(jìn)化的廣泛存在的絲氨酸蘇氨酸激酶，其在正常和病理狀態(tài)下調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)，ERK的過(guò)度表達(dá)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中其了至關(guān)重要的作用。Ras/Raf/MAPK(MEK)/ERK是MAPK相關(guān)通路中最為重要的信號(hào)聯(lián)級(jí)，Ras激活后通過(guò)該信號(hào)聯(lián)級(jí)激活下游蛋白，HIF-α是諸多ERK/MAPK信號(hào)通路調(diào)節(jié)靶點(diǎn)中的重要成員[29]。體外實(shí)驗(yàn)證明HIF-α通過(guò)p42、p44、p38α和p38γ激酶使自身磷酸化來(lái)顯著增強(qiáng)活性，但HIF-α活性增強(qiáng)后并沒(méi)有明顯增加HIF-α蛋白的表達(dá)量[30]。ERK/MAPK信號(hào)能增強(qiáng)HIF-α蛋白活性，調(diào)節(jié)相應(yīng)基因及蛋白的表達(dá)，并最終引起細(xì)胞增殖、凋亡、侵襲等相關(guān)生物學(xué)變化。

1.4.1.3 Bcl-2相關(guān)性抗凋亡基因3 (BAG3)/熱激酶蛋白70 (HSP70)蛋白酶體途徑對(duì)HIF-α的調(diào)節(jié)

BAG3隸屬于BAG家族，它與HSP70結(jié)合成蛋白酶體，作用是促進(jìn)線粒體細(xì)胞凋亡。BAG3蛋白的表達(dá)大多發(fā)生在胞質(zhì)，胞質(zhì)中的HSP70蛋白上有BAG3蛋白結(jié)合位點(diǎn)，BAG3與胞質(zhì)中的HSP70相對(duì)應(yīng)的位點(diǎn)結(jié)合，進(jìn)而促使HSP70與Bax (Bcl-2 associated X protein) 蛋白結(jié)合，最終形成復(fù)合體(BAG3-HSP70-Bax)，這樣可使細(xì)胞中游離狀態(tài)的Bax蛋白含量降低；由于細(xì)胞線粒體附著有Bax蛋白，Bax蛋白含量降低可導(dǎo)致線粒體膜電位降低和線粒體通透性的增強(qiáng)從而加速線粒體裂解，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[31]。HSP70蛋白能通過(guò)20S和26S蛋白酶體促進(jìn)HIF-α蛋白降解[32]，而B(niǎo)AG3可與HSP70形成蛋白酶體復(fù)合物，這樣可減少HSP70蛋白量，從而抑制其對(duì)HIF-α的降解作用，以此促進(jìn)HIF-α表達(dá)[33]。體外研究表明，非特異性蛋白酶體抑制劑MG132可使腫瘤細(xì)胞中HIF-α表達(dá)量升高[34]，進(jìn)一步證明了BAG3-HSP70蛋白酶體途徑抑制HSP70對(duì)HIF-α的降解作用。

1.4.2 HIF下游調(diào)節(jié)通路

調(diào)控靶基因的轉(zhuǎn)錄是HIF-α的下游調(diào)節(jié)的主要途徑，目前發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(Platelet derived growth factor，PDGF)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(glucose transporter 1)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)、內(nèi)皮素1(Endothelin 1)、NO合酶2等均為HIF-α下游的靶基因，這些靶基因含有共同的啟動(dòng)因子HRE，HIF-α蛋白能與靶基因HER序列特異性結(jié)合，對(duì)相應(yīng)靶基因的轉(zhuǎn)錄起到促進(jìn)作用[35]。研究證明，在缺氧條件下HIF-α靶基因表達(dá)量隨HIF-α表達(dá)增加而明顯增加[36]。

2 小分子口服HIF-PHD抑制劑研究進(jìn)展

圖3 小分子HIF-PHD抑制劑

2.1 HIF-PHD抑制劑的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

HIF-PHD屬于2-OG加氧酶，其作用是將氧分子中的氧原子直接引入其底物中[37]。N-草酰甘氨酸 (N-oxalylglycine， NOG) (見(jiàn)圖1) 與2-OG具有結(jié)構(gòu)和極性相似，NOG類似物代替2-OG與Fe2+形成雙配位結(jié)合，由于其結(jié)合力相比2-OG更強(qiáng)，同時(shí)NOG酰胺結(jié)構(gòu)降低了鄰位羧基碳原子的電子云密度降低，增加了氧親核進(jìn)攻的難度，故使得PHD不能羥基化HIF，從而達(dá)到抑制HIF-PHD的效果[12]。目前國(guó)內(nèi)外已上市或在研小分子HIF-PHD抑制劑結(jié)構(gòu)式見(jiàn)圖3，由圖3可見(jiàn)FG-2216、羅沙司他、Daprodustat、Vadadustat、Enarodustat、Desidustat都保留了NOG側(cè)鏈。

2.2 小分子HIF-PHD抑制劑

HIF-PHD抑制劑通過(guò)抑制PHD來(lái)穩(wěn)定HIF、刺激內(nèi)源性EPO產(chǎn)生、上調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)、增加鐵吸收、促進(jìn)紅細(xì)胞成熟的小分子藥物[12，14]，可以有效治療和預(yù)防HIF和EPO相關(guān)病癥，如貧血、局部缺血和缺氧的病癥。HIF-PHD抑制劑給CKD貧血治療帶來(lái)革命性的改變，目前僅羅沙司他已在中國(guó)上市，其余藥物都在臨床研究階段。下面將對(duì)目前已上市和在研的主要HIF-PHD抑制劑的研究進(jìn)展和臨床療效進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹 (表2)。

2.2.1 FG-2216

FG-2216是FibroGen公司開(kāi)發(fā)的第一代HIF-PHD抑制劑，用于鐮狀細(xì)胞血癥、腎性貧血、化療誘導(dǎo)的貧血在內(nèi)的各種貧血的潛在治療。1999年5月，F(xiàn)G-2216作為第一種口服HIF-PHD抑制劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段[38]。在不給予ESAs治療的情況下，F(xiàn)G-2216能夠促進(jìn)EPO基因表達(dá)上調(diào)，增加內(nèi)源性EPO水平，其對(duì)PHD2的IC50為3.9 μmol/L，半衰期為15.7±1.1 h。但在Ⅱ期臨床研究中出現(xiàn)一例暴發(fā)性肝炎致死，隨即FDA全面暫停該藥物的臨床試驗(yàn)，后期證明該死亡病例為非藥物引起，在2008年該藥物的臨床研究再次獲得FDA 批準(zhǔn)，但目前并無(wú)進(jìn)一步臨床研究報(bào)道。

表2 小分子HIF-PHD抑制劑治療CKD貧血的研究進(jìn)展

表2(續(xù))

2.2.2 羅沙司他 (Roxadustat)

羅沙司他 (FG-4592) 是由FibroGen，Astellas Pharma和AstraZeneca合作開(kāi)發(fā)的4-羥基異喹啉類化合物。2018年12月，NMPA以優(yōu)先審評(píng)審批通過(guò)羅沙司他 (商品名：愛(ài)瑞卓) 用于治療正在接受透析的CKD貧血患者。2019年8月，羅沙司他非透析依賴性CKD貧血治療的新適應(yīng)癥獲批。羅沙司他是中國(guó)率先獲批上市的first in class新藥，療效不劣于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)療法且具有口服的便捷性。

羅沙司他是第二代HIF-PHD抑制劑，與FG-2216相比，藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)有所改進(jìn)。羅沙司他血漿半衰期約12 小時(shí)，臨床研究中的給藥方式是2-3次/周，每次口服1-2 mg/Kg[19]，它能短暫、可逆的穩(wěn)定HIF-α，使機(jī)體在不缺氧的前提下轉(zhuǎn)錄出相關(guān)基因，降低鐵調(diào)素水平，升高內(nèi)源性EPO水平，上調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)、增加鐵吸收、促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，從而發(fā)揮治療貧血的作用[39-40]。

中國(guó)開(kāi)展的兩項(xiàng)III期臨床研究比較研究了羅沙司他對(duì)長(zhǎng)期透析和未透析CKD貧血患者的療效和安全性，305例長(zhǎng)期透析CKD貧血終末期患者中與對(duì)照組(阿法依泊汀)相比，羅沙司他對(duì)透析患者的臨床獲益和副作用沒(méi)有顯著差別[41]；羅沙司他對(duì)154例未透析的CKD貧血患者有顯著的臨床療效，能有效糾正和維持CKD貧血患者Hb水平，且安全性和耐受性良好[42]。羅沙司他常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、頭痛、背痛和疲勞；另外臨床試驗(yàn)中有7%的出現(xiàn)了高血壓，雖然遠(yuǎn)低于ESAs組[43]

2.2.3 Daprodustat

Daprodustat (GSK1278863) 是GSK公司研發(fā)的單環(huán)吡啶酮衍生物，已在日本和高加索地區(qū)完成臨床Ⅲ期研究。2020年6月，GSK在日本批準(zhǔn)Daprodustat用于治療腎性貧血的新藥上市申請(qǐng)。

Daprodustat對(duì)PHD 3種亞型的半抑制濃度IC50分別為PHD1： 3.50.6 nM； PHD2： 22.213.4 nM； PHD3： 5.5 5.1nM，其主要通過(guò)CYP2C8在肝臟中代謝，半衰期為4小時(shí)。Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，Daprodustat組內(nèi)源性EPO造成的Hb水平升高顯著低于ESAs組，而且Daprodustat安全耐受性良好，血漿VEGF濃度沒(méi)有顯著升高；Daprodustat還可導(dǎo)致總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白降低[7]。III期臨床研究納入271例依賴透析的患者進(jìn)行了為期52周的研究，結(jié)果顯示口服Daprodustat在40到52周內(nèi)的平均Hb水平上達(dá)到了阿法依泊汀靜脈注射液的非劣效性主要終點(diǎn)，在Daprodustat治療組中發(fā)生至少一種不良事件的患者百分比為93%，在對(duì)照組中為97%。治療組與對(duì)照組常見(jiàn)的不良事件是鼻咽炎 (42% vs 49%)，胃腸道事件 (46% vs 46%) 和分流狹窄 (14% vs 15%)[44]。

2.2.4 Vadadustat

Vadadustat (AKB-6548) 是由Akebia Therapeutics和日本田邊三菱公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)的以吡啶為母核的口服HIF-PHD抑制劑。2019年7月，Akebia與三菱已向日本厚生勞動(dòng)省共同提交了Vadadustat用于治療CKD貧血癥的新藥上市申請(qǐng)，2020年8月批準(zhǔn)上市。

Vadadustat對(duì)PHD2的IC50為0.029 μmol/L，對(duì)HIF-2α的穩(wěn)定性優(yōu)于HIF-1α，血清EPO升高水平隨劑量依懶性增加，在口服約18 小時(shí)后血清EPO達(dá)到峰值[20]，半衰期為4.5 小時(shí)[13]，耐受性良好，可顯著增加Hb水平，可提高網(wǎng)織紅細(xì)胞和總鐵結(jié)合的能力，降低血清鐵蛋白和鐵調(diào)素水平，沒(méi)有觀察到血壓、VEGF、C-反應(yīng)蛋白和總膽固醇的顯著變化，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為鼻咽炎、腹瀉、分流管狹窄和便秘等[45-46]。

在名為J01和J03的兩項(xiàng)研究中，評(píng)估了Vadadustat和阿法依泊汀對(duì)非透析依賴和透析依賴的CKD患者的療效和安全性，304名非透析依賴和323名透析依賴CKD貧血的日本受試者進(jìn)行了為期52周的治療，Vadadustat治療組Hb水平與對(duì)照組阿法依泊汀相比，都能達(dá)到預(yù)先規(guī)定的非劣性標(biāo)準(zhǔn)[47]。

2.2.5 Enarodustat

Enarodustat (JTZ-951) 是Japan Tobacco開(kāi)發(fā)的一種三氮唑并吡啶類口服HIF-PHD抑制劑。Japan Tobacco在日本已完成Enarodustat針對(duì)腎性貧血的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，于2020年9月日本獲批上市，我國(guó)藥企信立泰獲得該品種的中國(guó)開(kāi)發(fā)授權(quán)。

Enarodustat對(duì)PHD2的IC50為0.22 μmol/L[48]，在非透析性CKD貧血患者中的有效性、安全性和維持劑量研究顯示，初次使用ESA (矯正組) 和穩(wěn)定劑量的ESA (轉(zhuǎn)化組) 患者被隨機(jī)分配，以雙盲方式每天一次接受2 mg、4 mg或6 mg Enarodustat或安慰劑治療6周(1階段)，然后進(jìn)行24周的開(kāi)放Enarodustat治療，以維持其Hb水平在10.0-12.0 g /dL的目標(biāo)范圍內(nèi) (第2階段)。結(jié)果顯示，在矯正組中，每周Hb水平的增加速率呈劑量依賴方式增加。在第1階段中，Enarodustat組和安慰劑組在Hb水平保持在基線的±1.0 g / dL以內(nèi)，無(wú)顯著差異。在第2階段的治療結(jié)束時(shí)，兩組中超過(guò)70%的受試者將Hb水平保持在目標(biāo)范圍內(nèi)。校正組和轉(zhuǎn)化組的平均處方劑量分別為3.58和3.74 mg/天。Enarodustat與鐵調(diào)素和鐵蛋白的減少以及總鐵結(jié)合能力的增加有關(guān)，可以糾正和維持未透析的CKD貧血患者的血紅蛋白水平，并且通常被很好地耐受[49]。

2.2.6 Desidustat

Desidustat是印度Zydus Cadila公司研發(fā)的一種新型口服HIF-PHD抑制劑，用于治療接受透析和非透析的CKD貧血患者，Desidustat對(duì)PHD2的IC50為11.20 μmol/L，在腎性貧血和炎癥性貧血的大鼠模型中能夠持續(xù)性誘導(dǎo)EPO產(chǎn)生[50]。

健康志愿者口服給藥的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示Desidustat耐受性良好，安全有效，血漿EPO平均水平呈劑量依賴性增加，Desidustat的代謝不會(huì)因?yàn)槟I臟病變的嚴(yán)重程度而發(fā)生變化[51]。II期臨床研究共納入了117例非透析CKD貧血患者，經(jīng)過(guò)6周的治療，與安慰劑相比，在3個(gè)Desidustat劑量水平組，主要有效性終點(diǎn)Hb水平的升高均實(shí)現(xiàn)了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異，次要終點(diǎn)Hb反應(yīng)率在3個(gè)Desidustat劑量水平均超過(guò)60%。安全性方面，沒(méi)有觀察到嚴(yán)重不良事件，生命體征、心電圖參數(shù)或安全化驗(yàn)值均無(wú)明顯變化[52]。

Zydus已啟動(dòng)了兩項(xiàng)Desidustat III期臨床試驗(yàn)，計(jì)劃納入未接受透析的CKD患者和正在接受透析的CKD患者。

2.2.7 Molidustat

Molidustat (BAY-85-3934) 是由Bayer公司研發(fā)的口服HIF-PHD抑制劑。Molidustat原本是Bayer的心臟病藥物，目前已完成慢性腎病或終末期腎病相關(guān)貧血Ⅱ期臨床試驗(yàn)，有望進(jìn)入Ⅲ期臨床。

Molidustat可以抑制3種PHD亞型 (IC50 PHD1： 0.48μM； PHD2： 0.28μM； PHD3： 0.450 μM)[45]。在腎性貧血小鼠模型中，Molidustat除糾正貧血以外，還有降血壓的作用，能使血壓穩(wěn)定在正常水平；它還能糾正多發(fā)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型中炎癥引發(fā)的貧血，降低單核細(xì)胞趨化蛋白-1和鐵調(diào)素mRNA的表達(dá)[12，53]Molidustat平均半衰期是7～13小時(shí)[54]，其主要代謝產(chǎn)物為無(wú)藥理活性的N-葡萄糖醛酸苷[55]。在三項(xiàng)共計(jì)納入400多例CKD患者為期16周的隨機(jī)IIb期劑量學(xué)研究中，Molidustat與安慰劑相比，可糾正Hb水平或維持在與那些繼續(xù)接受ESAs治療的患者相當(dāng)?shù)乃?，副作用可控[56]。

2.2.8 其他HIF-PHD抑制劑研究進(jìn)展

恒瑞醫(yī)藥于2019年1月28日偕同同蘇州市盛迪亞生物技術(shù)和中國(guó)藥科大學(xué)向國(guó)家食藥監(jiān)局提交DDO-3055片臨床研究申請(qǐng)辦理獲審理；2018年11月，東陽(yáng)光藥HEC53856被默認(rèn)許可臨床試驗(yàn)，此外，三生制藥的產(chǎn)品正在進(jìn)行臨床審評(píng)審批。

3 HIF-PHD抑制劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)

HIF-PHD抑制劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，Hb水平過(guò)分增高也是其使用的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)[57]，HIF-PHD抑制劑的致癌風(fēng)險(xiǎn)也是未來(lái)需要關(guān)注的重點(diǎn)，其可誘導(dǎo)VEGF基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，從而促進(jìn)血管形成、提高了腫瘤細(xì)胞的供給、幫助其存活，甚至通過(guò)血管通透性增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[58]，此外，VEGF還與眼內(nèi)新生血管疾病有關(guān)，包括年齡相關(guān)性黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管和糖尿病視網(wǎng)膜病變[59]。由于HIF-PHD抑制劑能刺激紅細(xì)胞的生物合成，提高個(gè)體氧的運(yùn)輸能力，因此很可能會(huì)被濫用于體育運(yùn)動(dòng)中[30]。

4 結(jié)語(yǔ)

HIF-PHD抑制劑是一類通過(guò)模擬機(jī)體在高海拔地區(qū)或缺氧條件下，靶向抑制PHD來(lái)穩(wěn)定HIF，進(jìn)而刺激內(nèi)源性EPO產(chǎn)生且維持其正常生理水平，上調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)、增加鐵吸收、促進(jìn)紅細(xì)胞成熟的新型治療貧血適應(yīng)癥的藥物。相比注射ESAs和輸血，HIF-PHD抑制劑口服的給藥方式避免了前者注射或靜滴給藥的不便和冷藏要求，對(duì)正在接受透析和未透析的CKD貧血患者更加受益。雖然就目前研究來(lái)看，HIF-PHD抑制劑優(yōu)點(diǎn)突出，但對(duì)其潛在的安全性問(wèn)題不容忽視。未來(lái)臨床研究，仍需長(zhǎng)期評(píng)估傳統(tǒng)ESAs和新型HIF-PHD抑制劑的治療效果，評(píng)估HIF-PHD抑制劑對(duì)腫瘤、心血管事件、高血壓和骨質(zhì)疏松等潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，已上市和在研藥物的臨床研究顯示，目前的HIF-PHD抑制劑缺乏對(duì)PHD亞型的特異性選擇，因此，開(kāi)發(fā)特異性選擇的HIF-PHD抑制劑是未來(lái)研究工作的重點(diǎn)。