不同麻醉鎮(zhèn)痛方式對腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后轉歸的影響

王曉娜，林旭林，林耿彬，黃俊萍

揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東揭陽 522000

結直腸癌是臨床中較為常見的一種惡性腫瘤疾病，而腹腔鏡結直腸癌根治術則該病癥較為常用的治療手段，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢。術后疼痛會導致患者為腸胃蠕動減少，延遲胃腸功能的恢復，從而影響預后效果，因此良好的鎮(zhèn)痛有利于術后康復。全身麻醉是一種常用的麻醉方式，為了降低應激反應，臨床多采用聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方式來降低手術過程中的應激反應［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯組有利于行腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后轉歸，同時可以改善疼痛［3］。為此，回顧性分析揭陽市人民醫(yī)院于2019年1月—2020年6月期間收治的90 例行腹腔鏡結直腸癌根治術患者，分析采用不同麻醉鎮(zhèn)痛方式對患者術后轉歸的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇于2019 年1 月—2020 年6 月期間收治的90 例行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者，按照治療時間的不用將90例患者分組為靜脈鎮(zhèn)痛組、硬膜外鎮(zhèn)痛組、腹橫肌平面阻滯組，每組各30例。納入標準：經(jīng)結腸鏡后病理檢查確診為結直腸癌，并需行腹腔鏡結直腸癌根治術；無手術禁忌癥，耐受性良好；腫瘤未發(fā)生遠處轉移；未接受化療者［4］。排除標準：伴有凝血功能障礙、肝腎功能嚴重不全者；合并有嚴重的病態(tài)竇房結綜合征、呼吸功能障礙；有麻醉藥物、止痛藥物過敏史者；有藥物成癮史者［5］。靜脈鎮(zhèn)痛組男性14 例，女性16 例；年齡42～64 歲，平均（50.56±3.48）歲；體質量49～76 kg，平均（61.15±2.45）kg。硬膜外鎮(zhèn)痛組男性17例，女性13例；年齡43～65 歲，平均（50.76±3.38）歲；體質量46～76 kg，平均（60.75±2.45）kg。腹橫肌平面阻滯組男性12例，女性18例；年齡43～64歲，平均（49.98±3.32）歲；體質量48～76 kg，平均（60.15±2.29）kg。三組年齡、性別差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)獲得本院理論委員會的批準，研究中的患者均為自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者在進入手術室常規(guī)血流動力學監(jiān)測、心電圖（ECG）、血紅蛋白氧飽和度（SpO2）、Narcotrend 指數(shù)。局部麻醉下建立中心靜脈通路。

靜脈鎮(zhèn)痛組患者施以全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛：麻醉誘導：咪達唑侖（力月西）靜脈注射0.05 mg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143355，規(guī)格：10 mL∶100 mg）靜脈注射1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054171，規(guī)格：50 μg）靜脈注射0.4 μg/kg、羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183109，規(guī)格：50 mg）靜脈注射0.6 mg/kg，置入氣管導管行機械進行通氣，手術過程中Narcotrend需維持在40～60 之間。麻醉維持：0.7～1.3 最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚吸入，再根據(jù)手中Narcotrend值來調節(jié)，舒芬太尼為5～10 μg 以及苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061298）為5～10 mg/h，間斷注射。手術結束（縫合切口時）停止麻醉藥的吸入，待到患者自主呼吸恢復以及意識恢復時再拔出氣管。術畢后給患者注射枸櫞酸托烷司瓊注射液（江西東撫制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20100061，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg，預防患者出現(xiàn)惡心嘔吐；若患者在術后疼痛難忍，則給予其舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054171，規(guī)格：50 μg）5～10 μg，靜脈滴注。

硬膜外鎮(zhèn)痛組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，全身麻醉參照靜脈鎮(zhèn)痛組；患者在全身麻醉前于L2-3間隙穿刺，采用2%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023777，規(guī)格：5 mL：0.1 g）4 mL，作為實驗用劑量，即測試存在麻醉平面后，注射0.2%羅哌卡因（AstraZeneca，進口藥注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL：100 mg）5 mL，推注2次，15～20 min 進行全身麻醉，手術過程中采用0.2%羅哌卡因5 mL/h 做以維持。手術結束后進行硬膜外鎮(zhèn)痛：采用0.2%羅哌卡因，輸注速度為2 mL/h，劑量為2 mL。

腹橫肌平面阻滯組患者采用全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯，全麻誘導參照靜脈鎮(zhèn)痛組，后在超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯。取仰臥位，選取三角區(qū)（由腹外斜肌、背闊肌、髂嵴組成）作為進針區(qū)。用神經(jīng)叢刺激針（0.8×100）mm 進針，待到達位置后，回抽，注入0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，進口藥 注 冊 證 號H20140763，規(guī) 格：10 mL∶100 mg）20 mL，用超聲檢查藥液的擴散路徑。對側也同樣進行腹橫肌平面阻滯，待15 min 后則可以進行手術。

1.3 觀察指標

（1）對比三組術畢后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復時間。（2）對比三組術后疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，該法是采用一條長約為10 cm 的可游動標尺，標尺的一面標記有刻度，共有10個，即兩端分別為“0”端以及“10”端，臨床中通常將標記有刻度的一面背向患者，讓患者通過移動標尺標出能夠代表自身疼痛的位置，醫(yī)師則可以看到準確數(shù)字。0 分表示患者沒有感到任何疼痛，10 分表示患者疼痛難以忍受，評估分值越高則表示患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 進行處理。計數(shù)資料的對比應用χ2檢驗；計量資料對比則應用t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較三組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復時間

術畢，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復時間均短于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復時間對比（xˉ±s）Tab.1 Comparison of spontaneous breathing recovery time，eye opening time，tracheal extubation time，and gastrointestinal tract recovery time between two group（xˉ±s）

2.2 比較兩組VAS評分

術后4、6、12 h，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的VAS 評分均低于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

結直腸癌為惡性腫瘤疾病，腹腔鏡結直腸癌根治術是該病癥常用的治療手段，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，但結直腸癌患者在行腹腔鏡結直腸癌根治術治療時所采用的麻醉術中易產(chǎn)生應激反應，造成機體神經(jīng)系統(tǒng)失衡以及免疫系統(tǒng)紊亂，而且在術畢后仍然存在，會影響患者術后轉歸［6］。術后對患者產(chǎn)生的疼痛感也是影響患者快速康復的一個重要因素。目前，臨床對患者實施止痛治療時，通常是根據(jù)患者個體情況給予聯(lián)合治療模式鎮(zhèn)痛。腹腔鏡結直腸癌根治術常用的鎮(zhèn)痛方法多為全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，但全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果具有局限性，會導致患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心等不良反應。

本研究發(fā)現(xiàn)，術畢，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復時間均短于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；結果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯有利于行腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后轉歸。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)是硬膜外鎮(zhèn)痛可以阻滯神經(jīng)根來麻痹神經(jīng)根所支配的部分，從而阻斷交感神經(jīng)傳導沖動以及阻斷對內臟或腹壁的沖動傳導；同時，硬膜外鎮(zhèn)痛可以有效減少術中對阿片類藥物的需求，這有利于緩解對中樞神經(jīng)的抑制，使得患者可以盡早地恢復自主呼吸，縮短蘇醒時間以及拔出氣管時間，同時還可以縮短患者下床活動時間，患者盡早的下床活動則有利于加快胃腸道恢復，減輕延髓嘔吐中樞的興奮性，從而減少患者出現(xiàn)惡心嘔吐，故而有利于術后轉歸［7］。研究發(fā)現(xiàn)，術后4、6、12 h，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的VAS 評分均低于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；結果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯組有利于緩解行腹腔鏡結直腸癌根治術患者的疼痛。腹腔鏡結直腸癌根治術其所涉及區(qū)域中的神經(jīng)支配較為復雜，術后患者早期的疼痛主要是內臟疼痛以及切口疼痛。采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉時，通過阻斷局部麻醉腹橫肌平面和硬膜外腔的腹壁神經(jīng)傳導，從而減緩疼痛沖動向中樞神經(jīng)的傳導，由此，抑制神經(jīng)的可塑性變化，達到超前鎮(zhèn)痛的最終目的［8］。而腹橫肌平面阻滯則通過將麻醉藥物注入三角區(qū)域之間的筋膜來阻斷神經(jīng)支配以及阻斷感覺神經(jīng)的傳入，從而可以有效預防形成中樞敏化，進而達到緩解疼痛的作用。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯組有利于行腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后轉歸，同時可以有效地緩解術后疼痛感，值得推廣。

表2 兩組VAS評分對比（xˉ±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups（xˉ±s）