新冠肺炎疫情期間急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理和防控實(shí)踐研究

袁 波，王 巖，鄒偉偉

中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院手術(shù)室，廣東中山 528437

自發(fā)現(xiàn)新冠病例以來(lái)，新冠病毒便以極快的傳播速度蔓延，隨著疫情的蔓延，使得各大城市、各個(gè)區(qū)域均出現(xiàn)了感染病例，甚至蔓延至其他國(guó)家［1-2］。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。有研究表明，接觸與飛沫為主要的傳播方式，若所處的環(huán)境空氣流動(dòng)性差且氣溶膠濃度較高，新冠病毒便可以氣溶膠為載體進(jìn)行傳播［3-4］。人群普遍易感，特別是孕產(chǎn)婦，隨著疫情的發(fā)展，孕產(chǎn)婦的感染風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高，主要是孕產(chǎn)婦具有一定的特殊性，尤其是需要急診剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，長(zhǎng)時(shí)間的暴露以及術(shù)后恢復(fù)期間，均有受到感染的可能性，使得病毒傳播防護(hù)更加困難。2020年2月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布了新冠肺炎疫情期間常規(guī)手術(shù)麻醉管理和防控流程建議，但對(duì)孕產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)尚缺乏實(shí)踐性研究，如何在實(shí)踐期間做到對(duì)急診剖宮產(chǎn)的精細(xì)化管理，避免醫(yī)務(wù)人員感染，保障母嬰安全，是亟待解決的問(wèn)題。我院作為新冠肺炎孕產(chǎn)婦定點(diǎn)醫(yī)院，麻醉科手術(shù)室嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)冠肺炎疫情期間常規(guī)手術(shù)麻醉管理和防控流程建議開(kāi)展工作，聯(lián)合產(chǎn)科和新生兒科，從醫(yī)護(hù)準(zhǔn)入、崗前培訓(xùn)、職責(zé)分配等方面著手，開(kāi)展了多次新冠肺炎產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)演練，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)改進(jìn)。以確保臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)安全、母嬰安全及環(huán)境安全。本研究在疫情防控期間對(duì)20 例急診剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行新冠肺炎疫情期間急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理和防控實(shí)踐研究，制定出符合當(dāng)前疫情防控期間急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理和防控流程。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院2020 年1 月—2020年7 月期間收治的需進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的孕婦20 例，年齡為23～35 歲，平均（28.4±3.1）歲。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知正常者；（2）獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料缺失；（2）精神或心理疾病者。

1.2 方法

患者均采取疫情麻醉管理與防控措施。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）崗前培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員排除孕婦、哺乳期婦女、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤）、合并急性發(fā)熱者。進(jìn)行新型冠狀病毒知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)培訓(xùn)、穿脫三級(jí)防護(hù)（防護(hù)口罩、乳膠檢查手套、護(hù)目鏡、面屏、防護(hù)服、隔離衣、鞋套、正壓頭套）實(shí)踐訓(xùn)練。聯(lián)合手術(shù)室、婦產(chǎn)科、新生兒科進(jìn)行3次新冠肺炎孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)模擬。盡量減少手術(shù)人員數(shù)量。（2）詢問(wèn)病史：產(chǎn)婦由于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦存在手術(shù)的緊迫性，不能及時(shí)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，辦理住院（門診）和收入病房時(shí)的篩查，詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，包括近期旅行史，居住史，接觸史等有無(wú)發(fā)熱咳嗽等其他感冒癥狀或胃腸道癥狀，并記入病例，這是醫(yī)院把關(guān)最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。若患者存在可疑真相或病史，則按照新冠病人剖宮產(chǎn)急診流程。若孕婦為疑似或確診病例，需要求佩戴醫(yī)用外科口罩。（3）醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理：醫(yī)護(hù)人員需遵循二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行防控管理，穿戴齊全的防護(hù)設(shè)備。乳膠手套、無(wú)菌手術(shù)衣、鞋套均為一次性物品，醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡必須佩戴，值得一提的是，需同時(shí)佩戴兩副手套，在操作完成后可直接脫去沾染污漬的外層手套，利用干凈的內(nèi)層手套脫去防護(hù)裝備。若操作危險(xiǎn)性較高，還需提高防護(hù)等級(jí)，升級(jí)為三級(jí)防護(hù)，諸如切開(kāi)、氣管插管等可能引起感染的操作，尤其需要重視。防護(hù)服的袖口盡量覆蓋一半的手掌，而手套盡量覆蓋至手臂1/4 處，避免病毒通過(guò)袖口的縫隙處感染。由于佩戴護(hù)目鏡時(shí)可能會(huì)起霧模糊視野，則需要用消毒液均勻涂抹待鏡片干燥后再佩戴，一般再術(shù)前15 min 便可佩戴護(hù)目鏡，使其維持在一定的溫度范圍內(nèi)，避免起霧。還需要選擇與腳掌契合的手術(shù)鞋，避免鞋子太大或者太小，鞋子過(guò)大易誘發(fā)跌倒等不良事件，而鞋子較小在手術(shù)后難以脫去，容易損傷腳踝。（4）術(shù)前討論：準(zhǔn)確的評(píng)估孕婦的身體狀況是否支持剖宮產(chǎn)，并記錄孕婦的臨床表現(xiàn)與心理狀況，制定契合孕婦的手術(shù)方案以及確定麻醉藥物，并準(zhǔn)備好手術(shù)所需要的物品，合理使用抗生素，手術(shù)用品以一次性為宜，對(duì)于新冠肺炎疑似或確診患者的專用物品，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，各區(qū)域配置消毒液，并強(qiáng)化對(duì)區(qū)域的消毒。通過(guò)電話提前告知輸血科需要準(zhǔn)備的血液性質(zhì)及用量，以便輸血。（5）環(huán)境及路線：預(yù)先設(shè)置好最優(yōu)的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，并設(shè)置急診剖宮產(chǎn)孕婦的專用電梯。保證轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)路線中無(wú)其他不相干人員，并關(guān)閉空調(diào)、門窗，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要求患者佩戴N95口罩，避免患者受到感染，在轉(zhuǎn)運(yùn)后便立刻消毒，以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)完成后，需第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，根據(jù)患者的體征以及需求，轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)的病房，如負(fù)壓病房、隔離病房等，對(duì)電梯、過(guò)道進(jìn)行消毒。（6）手術(shù)室準(zhǔn)備及管理：手術(shù)室為負(fù)壓手術(shù)室，該手術(shù)室所在病區(qū)須保持一定的獨(dú)立性，避免出現(xiàn)交叉感染的現(xiàn)象，需設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)及污染區(qū)，其分布情況由內(nèi)到外依次排列。手術(shù)中所用到的物品需在其上做好標(biāo)記，包括藥物用途、性質(zhì)等，并且合理的配置藥物，盡量保證藥物的充足完備，對(duì)于使用后的設(shè)備應(yīng)采取嚴(yán)格的消毒措施進(jìn)行消毒，為了避免藥物準(zhǔn)備不充分或者手術(shù)期間需要新的藥物，則需安排一名醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)室外等待，負(fù)責(zé)藥物的補(bǔ)充，在手術(shù)期間，若無(wú)特殊情況，醫(yī)護(hù)人員不可隨意出入，進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較高的操作水平，為了將交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，醫(yī)護(hù)人員盡量保證為最少人數(shù)。（7）情景演練：聯(lián)合手術(shù)室、婦產(chǎn)科、新生兒科進(jìn)行3 次新冠肺炎孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)模擬，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)改進(jìn)，注重細(xì)節(jié)，精益求精。（8）制定緊急預(yù)案：預(yù)見(jiàn)可能出現(xiàn)的一切突發(fā)緊急狀況，如椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗、腰麻或硬膜外麻醉效果不滿意、全麻氣管插管困難、過(guò)敏性休克、失血性休克、羊水栓塞、新生兒窒息等，制定確實(shí)可行的應(yīng)對(duì)方案。（9）心理干預(yù)：由于孕婦本就具有一定的特殊性，心情極不穩(wěn)定，加上疫情的影響，更容易滋生負(fù)性情緒，可能影響剖宮產(chǎn)進(jìn)展，醫(yī)護(hù)人員需以輕柔的語(yǔ)氣安慰孕婦，告知孕婦本科室已制定完備的防控措施，能夠最大化的降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且以最快的速度完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，希望孕婦不要擔(dān)憂，還可為孕婦播放輕音樂(lè)以放松身心。

1.2.2 術(shù)中管理

（1）職責(zé)分配：值班一線負(fù)責(zé)所有麻醉設(shè)備、用品和耗材的準(zhǔn)備，患者入室后在手術(shù)室外（即緩沖區(qū)）協(xié)助配合；值班二線直接接觸患者，并與患者溝通簽署麻醉知情同意書(shū)，進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)（即感染區(qū)）單獨(dú)完成麻醉操作，負(fù)責(zé)術(shù)中麻醉管理（選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師操作）；值班三線位于清潔區(qū)準(zhǔn)備處理患者突發(fā)危重情況。備班一線、二線、三線負(fù)責(zé)接管非新冠肺炎患者急診手術(shù)。值班主任統(tǒng)籌安排，全面負(fù)責(zé)。（2）麻醉方式：若孕婦患有膿毒癥、肺炎等，則需采取靜脈麻醉。若孕婦沒(méi)有較嚴(yán)重的疾病或者沒(méi)有相關(guān)禁忌癥，則可采取腰麻的方式進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛。（3）術(shù)中注意事項(xiàng)：為了避免感染現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)盡量在最短的時(shí)間內(nèi)完成剖宮產(chǎn)，若在術(shù)中觀察到有卵巢囊腫、子宮肌瘤等，可不予處理，避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，保證手術(shù)有序的進(jìn)行，避免不良事件的發(fā)生。在新生兒出生后，及時(shí)夾閉和切斷臍帶，母血污染物、羊水需處理干凈，在短時(shí)間內(nèi)盡量不進(jìn)行母嬰接觸，還需將新生兒轉(zhuǎn)移兒科隔離病區(qū)。另外，由于在疫情期間進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)需佩戴嚴(yán)格的防護(hù)設(shè)備，跟以往的剖宮產(chǎn)手術(shù)有一定的區(qū)別，嚴(yán)密的防護(hù)設(shè)備可能影響醫(yī)護(hù)人員的視聽(tīng)及操作。因此，需叮囑醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)謹(jǐn)慎小心，盡量保持安靜的氛圍，手術(shù)設(shè)備及器具輕拿輕放，盡量降低對(duì)手術(shù)操作的影響。

1.2.3 術(shù)后管理

（1）產(chǎn)婦管理：在將孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房前，需為孕婦佩戴N95 口罩，并做好交接工作，若孕婦為全身麻醉，則需在手術(shù)室恢復(fù)自我意識(shí)后方可轉(zhuǎn)移。若孕婦身體狀況比較虛弱，可為孕婦提供氧氣袋及呼吸器，保證孕婦呼吸正常，在用完后需對(duì)其進(jìn)行消毒。（2）物品處理：術(shù)中所用儀器，如監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等需進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，防護(hù)設(shè)備需投在專業(yè)的垃圾袋中，負(fù)壓手術(shù)間的過(guò)濾器需更換，并使用過(guò)氧化氫對(duì)手術(shù)間消毒。（3）醫(yī)護(hù)人員管理：在手術(shù)完成后，外層防護(hù)設(shè)備應(yīng)于污染區(qū)脫去，內(nèi)層防護(hù)設(shè)備應(yīng)于緩沖區(qū)脫去，耳孔、鼻孔需蘸有酒精的棉簽消毒，雙手也需嚴(yán)格的清潔消毒，并需要進(jìn)行洗浴。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比防控前后孕婦的身體狀況評(píng)分，為SF-36 量表中一般健康狀況、生理功能等兩個(gè)維度評(píng)分。（2）對(duì)比防控前后孕婦的心理情緒評(píng)分，SAS、SDS分別為焦慮、抑郁自評(píng)量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析研究。計(jì)量資料采用xˉ±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦防控前后的身體狀況評(píng)分

對(duì)比防控前孕婦的一般健康狀況、生理功能評(píng)分，防控后有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 孕婦防控前后的心理情緒評(píng)分

對(duì)比孕婦防控前的SAS、SDS 評(píng)分，防控后有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 孕婦防控前后的心理情緒評(píng)分（xˉ±s）Tab.2 Psychological and emotional scores of pregnant women before and after prevention and control（xˉ±s）

3 討論

新型冠狀病毒屬于β 屬的新型冠狀病毒，對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃，30 min、乙醚75% 乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均能夠進(jìn)行有效的滅菌，但氯己定不具備此作用［5-6］。就傳染源而言，確診患者為主要傳染源，且無(wú)癥狀感染者也能夠感染其他人，在相對(duì)封閉的高濃度氣溶膠環(huán)境中，可通過(guò)氣溶膠進(jìn)行傳播。在對(duì)新冠患者的深入研究后，無(wú)論是臨床治療、護(hù)理還是病區(qū)隔離等，都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了極大的進(jìn)展。若要提高新冠患者診斷的準(zhǔn)確性，提高治療及護(hù)理效果，以及降低院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低人群的傳染風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。對(duì)于需要進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者而言，其更需要注重對(duì)新冠病毒的防護(hù)，不僅要保證孕產(chǎn)婦的健康，還應(yīng)該重視新生兒的安全。在孕產(chǎn)婦分娩期間，病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步提高，病毒防護(hù)難度也顯著提高，則需要為孕產(chǎn)婦制定標(biāo)準(zhǔn)全面的護(hù)理方案，以實(shí)現(xiàn)對(duì)孕產(chǎn)婦的細(xì)致化呵護(hù)。在對(duì)此方面認(rèn)識(shí)更多的基礎(chǔ)上，結(jié)合來(lái)自武漢前線的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)本院現(xiàn)有環(huán)境及物資準(zhǔn)備實(shí)際情況制定出新冠肺炎急診剖宮產(chǎn)麻醉管理和防控流程。就疑似或確診的孕產(chǎn)婦而言，在定點(diǎn)醫(yī)院接受觀察及治療為最佳的選擇，值得一提的是，需收集定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)信息，是否能夠保證孕產(chǎn)婦順利分娩，能夠保證母嬰健康等，相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備是否齊全。根據(jù)區(qū)域的不同，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門會(huì)設(shè)定不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院，以保證孕產(chǎn)婦的順利分娩，為母嬰健康提供保障。

在本院制定的手術(shù)麻醉管理及防控措施中，要求醫(yī)護(hù)人員規(guī)范佩戴防護(hù)設(shè)備，在轉(zhuǎn)移途中孕婦還需佩戴N95口罩，并且設(shè)立了專門的轉(zhuǎn)移通道，最大程度的降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化術(shù)前演練，并且制定了完備的緊急預(yù)案，以避免不良事件的發(fā)生，設(shè)置了不同的手術(shù)區(qū)，強(qiáng)化對(duì)手術(shù)區(qū)的消毒，以保障醫(yī)護(hù)人員及孕婦的安全。在醫(yī)院及科室內(nèi)，最大程度的阻斷病毒的傳播途徑，保證孕婦能夠順利進(jìn)行剖宮產(chǎn)，以保障母嬰安全。本研究通過(guò)對(duì)我院2020年1月—2020年7月期間收治的需進(jìn)行剖宮產(chǎn)的20例孕婦采取麻醉管理和防控措施，研究結(jié)果顯示對(duì)比防控前孕婦的一般健康狀況、生理功能評(píng)分，防控后有顯著降低（P＜0.05）；對(duì)比孕婦防控前的SAS、SDS評(píng)分，防控后有顯著降低，（P＜0.05）。我們認(rèn)為，這與麻醉管理和防控措施能夠更加準(zhǔn)確有效的對(duì)孕婦進(jìn)行細(xì)致化呵護(hù)有關(guān)。

綜上所述，在疫情期間對(duì)進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的孕婦采取手術(shù)麻醉管理和防控措施，能夠恢復(fù)孕婦身體功能，改善情緒，值得臨床推廣。