何龍光,陳欽壽,李大生,黎福良,黃軍偉
高州市人民醫(yī)院肝膽外科,廣東高州 525200
腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸成為治療肝臟疾病的手術(shù)治療方法。但在行切除手術(shù)時,因肝臟血供豐富很易大量出血并造成血流動力學波動,延長肝臟分離時間,損傷肝臟功能,增加死亡率,威脅患者生命[1-2]。為提高復雜性腹腔鏡肝切除術(shù)的成功率,臨床嘗試了多種控制出血的方法,如肝創(chuàng)面處理、體外干預、自體輸血等,但仍缺乏有效手段[3]。近年來,控制性低中心靜脈壓(CVP)技術(shù)作為一種新的控制出血手段,通過降低肝靜脈壓力方式以減少手術(shù)出血量,獲得了醫(yī)患的認可[4]。本研究應用控制性低CVP技術(shù)施行復雜性腹腔鏡肝切除術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報告如下。
2018年1月—2020年5月高州市人民醫(yī)院收治的60例行復雜性腹腔鏡肝切除術(shù)患者隨機分為觀察組和對照組,每組各30例。其中,觀察組男16例,女14例;年齡27~66歲,平均(40.62±10.58)歲。對照組男18例,女12例;年齡28~64歲,平均(42.92±10.18)歲;兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具可比性。
納入標準:(1)肝功能Child-Pugh 分級為術(shù)前A級,或入院前B 級經(jīng)保肝治療轉(zhuǎn)為A 級;(2)符合腹腔鏡肝切除術(shù)適應證,且手術(shù)較復雜,難度較大;(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)曾接受較復雜腹部手術(shù),腹腔粘連明顯者;(2)溝通障礙、精神障礙者;(3)伴腎、肺、心等功能障礙者。
術(shù)前兩組患者不予特殊藥物治療,保持平臥體位等待手術(shù),同時監(jiān)測體征,在局麻下完成深靜脈、橈動脈等穿刺工作,并實施氣管插管,通過靜脈吸入方式麻醉全身,并利用呼吸機通氣。
術(shù)中,對照組予以常規(guī)CVP技術(shù),CVP保持在6~12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kpa);觀察組予以控制性低CVP 技術(shù),CVP 保持在1~3 cmH2O。觀察組在離斷肝實質(zhì)前,輸液量控制在1~2 mL/(kg?h)。完全分離后,靜脈輸入乳酸鈉林格液與6%羥乙基淀粉,以恢復血容量。如CVP>3 cmH2O,則泵入硝酸甘油。并密切監(jiān)測尿量、血壓,若尿量<25 mL/h 或收縮 壓<90 mmHg,可輸入6% 羥乙基淀粉200~300 mL;若尿量<l mL/h,可推注呋塞米,以保證重要器官灌注。肝切除后,逐步擴充血容量,直到控制性CVP處于6~12 cmH2O。
(1)手術(shù)指標:切肝時間、術(shù)中出血量、總出血量。(2)肝腎功能:術(shù)前、術(shù)后1 d 采外周靜脈血,以檢測肝腎功能。(3)血氣分析:術(shù)后1 d 使用PL2000PLUS 型血氣分析儀進行血氣分析,包括血氧飽和度(SpO2)、剩余堿(BE)、碳酸氫根(HCO-3)、氧分壓(PaO2)、酸堿度(pH 值);(4)術(shù)后膽漏發(fā)生情況。
使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示,行t檢驗;計數(shù)資料用百分率(%)表示,行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組總出血量、術(shù)中出血量、切肝時間、術(shù)中輸血量均小于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組手術(shù)指標比較(xˉ±s)Tab.1 Comparison of operation indexes between two groups(xˉ±s)
術(shù)前1 d兩組肝腎功能指標無差異。術(shù)后1 d兩組血尿素氮、血肌酐、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均增高,但觀察組增高幅度小于對照組(P<0.05),見表2。
術(shù) 后1d 兩 組pH 值、SpO2無 差 異;但 觀 察 組PaO2、BE低于,HCO-3高于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組血氣分析指標比較(xˉ±s)Tab.3 Comparison of blood gas analysis indexes between two groups(xˉ±s)
手術(shù)1 周,觀察組膽漏發(fā)生率較低(P<0.05),見表4。
表4 兩組術(shù)后1周膽漏發(fā)生百分比(xˉ±s)Tab.4 Incidence rates of bile leakage one week after operation in two groups(xˉ±s)
隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展,現(xiàn)階段許多肝臟病變治療已采用腹腔鏡肝部分切除術(shù),甚至許多復雜、高難度手術(shù)的肝臟疾變?nèi)绺窝芰?、肝細胞癌、肝膽管結(jié)石等亦可采取腹腔鏡肝切除術(shù)處理[5]。由于肝臟血供豐富在切除肝手術(shù)中易發(fā)生大出血甚至危及生命,而且難以顯露影響手術(shù)進程并增加并發(fā)癥發(fā)生率。研究認為,若失血達700 mL,30%患者需接受輸血以保證術(shù)中重要器官處于灌注狀態(tài)[6]。但術(shù)中輸血存在一些臨床風險如轉(zhuǎn)移惡性腫瘤、傳播傳染病等。故降低術(shù)中出血量、減少肝腎功能損害是實施腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵。
一般認為,降低CVP 水平,可減少肝竇內(nèi)、肝靜脈壓力,并降低離斷肝實質(zhì)的出血量,從而減少肝切除的出血量。對于降低CVP,主要采用肝下下腔靜脈阻斷(ⅡVC)、麻醉管理控制兩種方法[7]。其中,麻醉控制方法主要借助改變體位、使用活血管藥物、利尿、限制液體輸入量等,以降低CVP;采用ⅡVC 阻斷方法時,主要阻斷術(shù)中游離的ⅡVC。有研究報道,實施控制性低CVP 不會影響腎、肺、心等功能[8]。術(shù)中CVP較低,可使肝內(nèi)靜脈血管塌陷,便于手術(shù)操作,并降低血管損傷,縮短切肝時間,減少術(shù)中出血量[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組各項手術(shù)指標均優(yōu)于對照組(P<0.05);術(shù)后1 d觀察組血尿素氮、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、總膽紅素提升幅度小于對照組(P<0.05),和周麗麗等[10]降低CVP 可改善肝腎功能的報道一致。術(shù)后1 d,PaO2、BE 低于對照組(P<0.05),HCO高于對照組(P<0.05),表明腹腔鏡肝切除術(shù)中實施控制性低CVP 技術(shù)可改善血氣分析。手術(shù)1 周后膽漏發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明實施控制性低CVP 技術(shù)可減少膽漏事件發(fā)生。可見,在實施復雜性腹腔鏡肝切除術(shù)時,在重視術(shù)中監(jiān)測、確保患者安全的前提下,控制性低CVP 技術(shù)可優(yōu)化手術(shù)效果,改善肝腎功能、血氣分析等指標。