誰把心臟“逼上梁山”

大家都知道“逼上梁山”這個成語，它的典故來自《水滸傳》中的人物林沖，比喻被迫進(jìn)行反抗或采取不得已的行動。而現(xiàn)實中，不只林沖被逼上梁山，我們身體中的一個重要器官也會如此，它就是我們生命的發(fā)動機——心臟。心臟為何會被逼上梁山？又是誰將心臟逼上梁山？通過北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科主任凌云鵬的介紹，大家一定能知曉其中的答案。

所謂的心臟被“逼上梁山”，是指我們可能已經(jīng)出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的心絞痛、心梗，甚至心源性猝死。在這種情況下，元兇可能是誰？有人認(rèn)為是高血壓將心臟逼得走投無路，但事實卻并非如此，真正的元兇竟然是“一根雞腿骨頭”。

“雞腿骨頭”只是一種比喻，比喻在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的那些出現(xiàn)鈣化的血管，它們往往像骨頭一樣堅硬。簡單來說，血管鈣化是鈣在血管壁異常沉積的表現(xiàn)，是動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管病變、血管損傷、慢性腎病患者普遍存在的共同病理表現(xiàn)，也是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要發(fā)病原因。臨床案例顯示，80%的血管損傷和90%的冠心病患者，都會伴有血管鈣化。這種動脈血管的鈣化會導(dǎo)致血管壁的彈性降低，引起血流動力學(xué)改變，也會帶來許多心血管疾病，發(fā)展到一定階段即可能引發(fā)嚴(yán)重的心血管事件，甚至造成患者死亡。

而血管鈣化一般需要通過搭橋手術(shù)才能解決。醫(yī)生會找一個血管柔軟的好地方進(jìn)行搭橋，但如果患者血管全部發(fā)生鈣化或硬化，醫(yī)生便無法進(jìn)行血管搭橋手術(shù)，就必須將變硬的內(nèi)膜板塊全部清除，才能保持血管的暢通。凌主任介紹，下圖中這位患者發(fā)生硬化的血管長達(dá)5厘米，硬化撐滿了整個血管，并且有著用剪刀都剪不動的硬度。

我們心臟的形狀如同一個倒置的圓錐體，在它的中上方有一圈幾乎環(huán)繞心臟一周的大血管，看上去好似一頂王冠戴在心臟上，這就是“冠狀動脈”的名稱由來。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部主動脈竇內(nèi)，分左右兩支，行于心臟表面。人體有三支冠狀動脈，這位患者來就診時，已經(jīng)有一支冠狀動脈被完全堵塞，剩下兩支也發(fā)生了90%的狹窄，心臟嚴(yán)重缺血，情況十分危急。

血管的堵塞并非一日而成，它經(jīng)過一個漫長的過程，最終形成像“雞腿骨頭”這樣的鈣化。比較幸運的是，在這個過程中，患者的身體可能形成一套“自我保護(hù)”機制。在冠狀動脈及其分支之間存在著許多側(cè)支，是一種輸送血液的潛在管道，平時冠狀動脈供血良好的情況下，這些側(cè)支并不參與血液循環(huán);當(dāng)冠脈主干發(fā)生狹窄或阻塞時，或某些足夠強的刺激出現(xiàn)時，它們才會打開通道，取代阻塞的冠狀動脈并維持對心臟的供血，這些通過側(cè)支重新建立起來的循環(huán)，就是前文中提到的“側(cè)支循環(huán)”。但仍然有些人會在堵塞過程中發(fā)生急性閉塞，比如患者某天因生氣或著急，導(dǎo)致血管里的斑塊破裂形成血栓，突發(fā)急性閉塞，造成急性心梗的發(fā)生。因此，對于不同人而言，心臟被“逼上梁山”的原因也不盡相同。

血管鈣化的危害

我們心臟是一個倒置的、前后略扁的圓錐體，在心臟的“頭頂部”有一頂像王冠一樣的血管，環(huán)繞著心臟的一周，這就是負(fù)責(zé)給心臟提供血液的冠狀動脈。它分左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈又分為前降支和回旋支，所以臨床上通常說人體有三支冠狀動脈行于心臟表面。心臟的前降支是心臟最主要的供血血管，有70%的血液都來自這條通道。血管鈣化是鈣在血管壁異常沉積的表現(xiàn)，有數(shù)據(jù)顯示，80%的血管損傷患者和90%的冠心病患者，都伴有血管鈣化。動脈血管的鈣化會導(dǎo)致動脈彈性降低，引起血流動力學(xué)的改變，增加許多心血管疾病，如動脈粥樣硬化、高血壓病、主動脈瓣狹窄、冠心病等的患病風(fēng)險，而這些疾病發(fā)展到一定階段后，就可引起心血管事件的發(fā)生，嚴(yán)重時甚至造成患者死亡。

曾有一位中年男性患者由于心絞痛、胸悶和憋氣等不適癥狀，找到凌主任就診，經(jīng)冠狀造影檢查后發(fā)現(xiàn)患者血管有狹窄，且有鈣化，但在這種情況下是無法通過安裝心臟支架來治愈患者疾病，挽救患者生命的。凌主任介紹，使用支架將血管堵塞部位撐開之前，必須先用球囊給血管充氣擴(kuò)張，才能將支架安裝進(jìn)去，但若患者的血管已經(jīng)硬化或鈣化，質(zhì)地像骨頭那樣堅硬，這一步就無法進(jìn)行操作。

遇到這種已經(jīng)鈣化的血管，如果使勁去撐，還可能造成血管破裂，導(dǎo)致更加危險的結(jié)果。聽凌主任這么一說，可能很多患者都要擔(dān)心了，但在如今飛速發(fā)展的科技支撐下，還是有能解決這一問題的方法。內(nèi)科介入醫(yī)生有一項“絕活兒”，就是可以使用一種高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭，將血管內(nèi)的斑塊旋磨薄一些，為支架爭取血管中的“一席之地”。但盡管如此，依然不能解決所有患者問題，在手術(shù)中醫(yī)生也會遇到很為難的三個問題：磨不動的“超硬斑塊”、硬化范圍很廣泛、磨多少合適多少安全。

哪種心臟容易“長骨頭”

許多內(nèi)科患者在血管剛剛出現(xiàn)鈣化時，可能就已經(jīng)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并及時地進(jìn)行了介入治療;但在外科臨床上，血管鈣化嚴(yán)重的患者并不在少數(shù)，以冠心病患者為主。導(dǎo)致血管鈣化的危險因素通常有以下幾種。

1. 高血壓：當(dāng)血壓增高時，血管為了抵抗這種壓力就會逐漸變硬。

2. 高血脂：已有的研究結(jié)果表示，高膽固醇血癥是血管鈣化的致病性因素。

3. 糖尿病血管病變：長期的高血糖環(huán)境，會造成小血管的鈣化。

4. 慢性腎病：腎臟病是一個代謝性疾病，鈣磷代謝失常，導(dǎo)致體內(nèi)的鈣質(zhì)在血液中排不出去，就會堆積在血管壁上，造成血管鈣化。

5. 腎功能不全：腎功能不全的患者血管更容易鈣化，比冠心病患者還要嚴(yán)重。

6. 衰老：老年人發(fā)生動脈鈣化是一個緩慢的過程，隨著年齡的增長，每個人的血管多多少少可能都會出現(xiàn)鈣化，但如果合并多個危險因素，那么鈣化就會進(jìn)展得比別人快。

7. 熬夜：熬夜時，疲憊的身體會在血管內(nèi)釋放一些特殊的激素，這些激素會刺激血管收縮，且促進(jìn)血管發(fā)生鈣化。

根據(jù)北醫(yī)三院心外科臨床醫(yī)生觀察的情況，除遺傳因素外，幾乎所有的冠心病或者嚴(yán)重血管鈣化的年輕患者，都有吸煙和熬夜的陋習(xí)，其中最年輕的患者不到30歲。凌主任特別提醒大家，晚睡晚醒也算熬夜，如果每天凌晨才睡，第二天中午才起，哪怕睡夠了8小時，長期如此也可能導(dǎo)致血管鈣化的發(fā)生。熬夜時我們的血管會收縮，尤其是小血管會不停地使勁收縮，若長年累月地熬夜，血管“過勞”就會發(fā)生硬化或狹窄。但由于工作壓力的減輕和對睡眠需求的降低，很多中老年朋友的“夜生活”其實比我們想象得更豐富，聚會、看電視、玩手機，總是能熬到半夜才睡覺，造成生物鐘嚴(yán)重紊亂，對血管帶來了不小的“災(zāi)害”。而且，這種對血管的危害不僅發(fā)生在心血管，對腦血管和全身所有血管都有不小的影響。其他導(dǎo)致血管鈣化的不良生活方式還包括：飲食不規(guī)律、飲酒、久坐不運動，等等。

新方法，拯救被“逼上梁山”的心臟

血管鈣化的常見治療方法，可分為三個方面：綜合治療、藥物治療和手術(shù)治療。

綜合治療適合輕癥患者，對患病人群也可起到預(yù)防作用。其中包括控制飲食，每日的總熱量攝入不能過高;均衡營養(yǎng)，要多吃些新鮮的瓜果蔬菜;堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉;合理安排工作和生活，保持心情愉悅;戒煙戒酒;及時控制危險因素，如糖尿病患者要及時控制血糖。藥物治療主要有四種藥物：降血脂藥物、抗血小板藥物、擴(kuò)張血管藥物及溶血栓和抗凝血藥物。如果患者的病情嚴(yán)重，特別是冠狀動脈、主動脈、腎動脈和四肢動脈出現(xiàn)了明顯的管腔狹窄或閉塞，可采取介入治療或手術(shù)治療。

57歲的靳先生從2017年下半年開始，便總覺得自己心臟憋得慌，有時晚上睡到半夜就會感到呼吸困難，無法平躺睡覺，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)它的血管出了大問題，回旋支狹窄95%，前降支完全閉塞。由于靳先生心臟的三支主要血管都鈣化得很嚴(yán)重，如果在鈣化位置安放支架，可能會發(fā)生位移或穿孔，甚至有心臟破裂的風(fēng)險，同時靳先生心臟的血管病變非常彌漫，累及了多支血管，在這種情況下如果選擇放支架，需要5～6枚支架，由于支架是外來的異物，容易激活凝血機制被人體排異形成血栓，支架越多，堵塞的可能性越高，通暢率也越低。

這種情況下，好像只有開胸搭橋手術(shù)行得通。但很多患者對傳統(tǒng)開胸搭橋“望而卻步”，因為會破壞胸骨，很多高齡老人的身體狀態(tài)無法承受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險;稍年輕些的患者又對手術(shù)懷有恐懼心理，不愿嘗試。凌主任表示，開胸搭橋手術(shù)的胸骨損傷和心臟停跳帶來的損傷是客觀存在的，但它屬于常規(guī)手術(shù)，安全性絕對有保證。特別是對于血管堵塞嚴(yán)重的患者而言，手術(shù)本身比不做手術(shù)要安全得多。

一提到開胸手術(shù)，不少患者膽戰(zhàn)心驚，畢竟傳說中的“開膛破肚”讓人心有余悸?，F(xiàn)在隨著外科技術(shù)的不斷提升，有一種創(chuàng)傷小、保質(zhì)時間長的新手術(shù)方式——小切口搭橋手術(shù)，可以拯救靳先生這類血管鈣化嚴(yán)重的患者，拯救他們的心臟。目前。北京大學(xué)第三醫(yī)院已經(jīng)完成了約1400例小切口搭橋手術(shù)，它的優(yōu)勢顯而易見，但也存在一些挑戰(zhàn)：切口小，意味著操作空間狹小，必須借助工具進(jìn)行操作，這對醫(yī)生的技術(shù)要求很高;手術(shù)耗時長，需要高度集中注意力，這就要求醫(yī)生必須年富力強;手術(shù)在心臟跳動的情況下進(jìn)行血管吻合，使用的縫線比頭發(fā)還要細(xì)，這種超精細(xì)的操作也大大增加了手術(shù)難度。

但對于老年患者來說，小切口搭橋手術(shù)是更加獲益的，體質(zhì)弱的患者經(jīng)歷這種小創(chuàng)傷手術(shù)也能夠很快恢復(fù)。

（編輯? ? 姚宇澄）

受訪專家

凌云鵬

北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管外科主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。兼任國家心血管病專家委員會微創(chuàng)心臟外科專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會委員、美國胸心外科協(xié)會國際會員。

在20余年的醫(yī)療實踐中，對心臟外科常見疾病的診斷與治療積累了豐富的經(jīng)驗，累計主刀心臟手術(shù)5000余例，總體手術(shù)死亡率低于1%。在小切口搭橋領(lǐng)域位居國內(nèi)領(lǐng)先地位，是國內(nèi)首位主刀小切口搭橋手術(shù)超過1000例的醫(yī)生，手術(shù)總例數(shù)位居國內(nèi)第一，手術(shù)成功率99.5%。2018年，榮獲由人民日報社、《環(huán)球時報》《時報》頒發(fā)的“榮耀醫(yī)者——金柳葉刀”獎。 2018年8月起，擔(dān)任北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科主任。

門診時間：周四下午專家門診，門診樓二層心臟外科7號診室