TAPP與開腹疝修補術(shù)對老年腹股溝復(fù)發(fā)疝治療臨床研究

景化忠

（甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?44000）

腹股溝復(fù)發(fā)疝是由于初次疝行手術(shù)治療不徹底引起原部位再次發(fā)生的疝，自無張力疝修補術(shù)問世后腹股溝疝復(fù)發(fā)率有了明顯改善。據(jù)統(tǒng)計1997年至2006年約有15萬人次接受無張力疝修補術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約1%～3%，有的高達6.1%［1］。復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)后復(fù)發(fā)率甚至高達10%左右［2］，復(fù)發(fā)率與手術(shù)次數(shù)呈正相關(guān)，且與患者年齡、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、前列腺增生、肝硬化腹水等腹壓增高因素密切相關(guān)。復(fù)發(fā)疝的手術(shù)方式通常采用傳統(tǒng)的無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補（TAPP）術(shù)。近年，這兩種術(shù)式得到了快速發(fā)展，傳統(tǒng)腹股溝復(fù)發(fā)疝修補術(shù)因原切口解剖層次較為混亂，術(shù)后傷口疼痛、切口下出血、感染等。腹腔鏡技術(shù)降低了對患者造成的損傷，而且腹腔鏡治療腹股溝疝減輕了機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制機體炎性介質(zhì)表達，疼痛程度輕，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少［3］。對于復(fù)發(fā)疝的治療，TAPP術(shù)具有明顯的優(yōu)越性［3-7］。TAPP避免了前入路原手術(shù)切口下的瘢痕、組織攣縮、粘連的結(jié)構(gòu)，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。老年性復(fù)發(fā)疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率顯著高于成人腹股溝疝和斜疝的復(fù)發(fā)率。據(jù)統(tǒng)計，老年腹股溝疝的發(fā)病率高達5%。近年臨床調(diào)查顯示腹股溝疝及復(fù)發(fā)疝發(fā)病率呈不斷上升趨勢，可能與現(xiàn)代人生活節(jié)奏增快，活動量增加，飲食不均衡相關(guān)，老年人因其自身生理因素，身體機能下降，肌肉逐漸萎縮、腹壁結(jié)構(gòu)薄弱，脂肪變少，且多伴有老年慢性病困擾，如慢支、咳喘、便秘、排尿困難等疾病，導(dǎo)致誘發(fā)疝及復(fù)發(fā)疝的因素逐漸較多，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量［10］。

本研究通過TAPP與開腹疝修補在老年腹股溝復(fù)發(fā)疝中的兩種手術(shù)方式的研究，對其臨床療效及生活質(zhì)量進行分析。雖然老年人高血壓、腦梗死、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病大大增加了手術(shù)風(fēng)險，但TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝避免了開放式無張力疝修補術(shù)的復(fù)雜解剖，有效減少傷口感染、出血、降低復(fù)發(fā)率及上次手術(shù)后副損傷，同時有探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點，且手術(shù)傷口小、美觀，手術(shù)更加安全、有效，術(shù)后恢復(fù)更快。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選了2015年4月至2019年6月于甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科就診住院的52例老年腹股溝復(fù)發(fā)疝患者，全部符合《成人腹股溝疝診療指南》（2018年版）中的相關(guān)診斷標準：年齡≥60歲；簽署知情同意書。排除標準：基礎(chǔ)有心、肺、腦疾病無法耐受全麻及手術(shù)者；伴有重要臟器功能不全者；伴有凝血功能異常；既往下腹部大手術(shù)史。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各26例。觀察組男性18例，女性8例；年齡在60～76（68.3±7.7）歲；腹股溝疝類型包括斜疝19例，直疝7例；疝部位包括單側(cè)20例，雙側(cè)6例。對照組男性19例，女性7例；年齡61～77（69.5.6±7.3）歲；疝類型包括斜疝18例，直疝8例；兩組患者性別、年齡、疝類型、疝部位等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前糾正病人的一般狀態(tài)在正常范圍，治療和控制各種老年慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病等，評估手術(shù)風(fēng)險及出現(xiàn)并發(fā)癥幾率。觀察組采用TAPP術(shù)，麻醉方法采用全身麻醉，建立氣腹，腹腔鏡探查術(shù)中與術(shù)前診斷符合度，如有對側(cè)隱匿疝術(shù)中告知患者家屬行隱匿疝或?qū)?cè)股疝修補術(shù)，腹腔有粘連時先解除粘連，疝囊上弧形切口切開腹膜，充分暴露腹膜前間隙，顯露疝囊，必要時橫斷疝囊，游離精索血管、輸精管、髂血管、危險三角及疼痛三角，“精索腹壁化”，妥善止血，分離剪除多余的網(wǎng)片，通常補片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補片會引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內(nèi)環(huán)口的整形，觀察有無活動性出血后連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。對照組采用傳統(tǒng)開放無張力腹股溝疝修補術(shù)，麻醉方法采用硬膜外麻醉，充分暴露疝進行剝離，辨明原疝囊與新疝囊關(guān)系后，游離疝囊，如原補片或者網(wǎng)塞無明顯作用或已形成危險因素者應(yīng)予以取出，再以平片固定在內(nèi)環(huán)口周圍及恥骨束韌帶進行縫合使網(wǎng)塞固定，縫合關(guān)閉傷口干燥無滲出。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在手術(shù)時間、出血量、疼痛評分、住院時間、并發(fā)癥、住院費用以及復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，量資料正態(tài)分布以xˉ±s表示，采用獨立樣本t檢驗，術(shù)后排氣時間非正態(tài)分布采用“中位數(shù)（最小值～最大值）”表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量少，下床活動時間早，住院時間短，排氣時間早于開腹組（P＜0.05），見表1所列。術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組發(fā)生率明顯低于開腹組，見表2所列。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較單位：例

2.2 住院費用比較

TAPP組在住院費用明顯高于開腹組（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝發(fā)生的多是因腹壁存在薄弱或缺損及腹壓的增高。復(fù)發(fā)疝的疝囊與切口周圍組織粘連緊密，層次紊亂，分離困難，腹膜瘢痕化、張力大。文獻報道［8］無張力疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)原因結(jié)合觀察組及對照組患者原因分析如下：（1）疝囊高位結(jié)扎不全，術(shù)中可能漏診合并疝、隱匿疝；（2）補片游離空間范圍不夠，固定不徹底，出現(xiàn)移位或卷曲；補片未完全修補恥骨肌孔；（3）術(shù)者的解剖不精通，學(xué)習(xí)曲線短，操作不熟練。腹腔鏡經(jīng)后入路方式治療復(fù)發(fā)疝，避免了前次手術(shù)粘連、癜痕化的局部結(jié)構(gòu)，避免取出原補片和網(wǎng)塞，符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念［9］。

采用TAPP術(shù)能夠有效提高療效［10-12］，減輕患者痛苦，加速康復(fù)，其顯著優(yōu)勢如下：（1）腹腔鏡因入路不同，縮減手術(shù)時長；（2）有效的控制復(fù)發(fā)率，確保治療有效率；（3）手術(shù)切口小，明顯可以降低術(shù)后疼痛度；（4）有效的減少再次損傷，控制并發(fā)癥；（5）腹腔鏡探查可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)有沒有隱匿疝及內(nèi)環(huán)口解剖結(jié)構(gòu)異常，如有隱匿疝及解剖異常可同時手術(shù)一次性手術(shù)治療，避免二次手術(shù)可能，減輕患者經(jīng)濟負擔及心理負擔。不足之處，腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，對心肺功能要求高，費用高。而且老年性患者心肺功能較差，對耐受全身麻醉也是一種考驗。

表1 兩組對比

我國老年腹股溝疝發(fā)病率呈逐年增加趨勢。老年人身體功能減退，肌膜的張力和腹壁肌肉較年輕時有所降低，腹壓明顯升高，隨著近年來腹腔鏡外科技術(shù)的不斷進步，腹腔下疝修補比傳統(tǒng)疝手術(shù)，優(yōu)勢顯著，被廣大外科醫(yī)師和患者的接受。從本研究中可看出，采用腹腔鏡治療老年腹股溝復(fù)發(fā)疝可降低術(shù)中出血量、縮短患者下床活動時間、術(shù)后疼痛不明顯及縮短住院時間和手術(shù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥。