非瓣膜病心房顫動患者左心耳形態(tài)與機(jī)械功能關(guān)系的研究

徐長江，李承宗，李菲，張夢瑋，沙俊誠，張超群，王志榮

心房顫動（房顫，AF）是目前最常見心律失常，胡大一等[1]對我國13個(gè)省和直轄市自然人群中29 079例30~85歲人群的流行病學(xué)調(diào)查提示，房顫年齡校正后患病率為0.65%，在＞80歲人群中高達(dá)7.5%。血栓栓塞是房顫最為常見和最重要的并發(fā)癥，非瓣膜病房顫（NVAF）患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者5倍[2]。研究顯示左心耳是房顫患者血栓形成最主要的部位，NVAF血栓幾乎均位于左心耳[3,4]。既往研究表明，左心耳流速與左房附壁血栓及自發(fā)顯影形成密切相關(guān)[5]。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）是目前應(yīng)用最廣泛的評估左心耳功能及血栓形成的檢查手段[6]，但該檢查屬于半有創(chuàng)性檢查，檢查過程相對痛苦，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。隨著CT和三維重建技術(shù)的發(fā)展，通過CT三維重建成為目前了解左心耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)一種簡單可靠的方式[7,8]。本研究擬探討NVAF患者左心耳形態(tài)與其機(jī)械功能的關(guān)系，尋找能夠預(yù)測左心耳機(jī)械功能降低的有效指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年11月至2019年8月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并同時(shí)接受CT左心耳三維重建檢查和TEE檢查的NVAF患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜病心房顫動，CT圖像質(zhì)量差且無法獲取完整左心耳資料者，臨床資料不全患者。根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間將其分為持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫。陣發(fā)性房顫定義為7 d內(nèi)自行或干預(yù)終止的房顫，持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時(shí)間超過7 d的房顫[9]。最終入選81例患者，其中包括陣發(fā)性房顫36例（44.4%）、持續(xù)性房顫組45例（55.6%），平均年齡（61.8±8.8）歲，患者基本臨床資料見表1。

1.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影及三維重建 采用德國西門子雙源CT機(jī)獲取CT影像學(xué)資料。以5 ml/s的流速將60~80 ml的碘酰胺醇注射到肘靜脈，然后以5 ml/s的速度注射50 ml的生理鹽水，對比劑跟蹤技術(shù)觸發(fā)增強(qiáng)掃描。觸發(fā)平面：升主動脈根部水平，觸發(fā)閾值：90~100 Hu，延遲6 s后開始掃描，掃描時(shí)間為5~12 s，掃描范圍為：氣管隆突下1 cm至心臟下緣1.5 cm，掃描參數(shù)：探測器寬度 2.0×32.0×0.6 mm ；層厚 2.0×64.0×0.6 mm ；機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，心率依賴螺 距0.2~0.5；管電流 400 mA，電壓120 kV。

采用GE公司AW4.6工作站對原始CT圖像進(jìn)行三維重建，獲得左心耳及左心房的三維圖像，然后用切割工具將左心耳與左心房分離，測量左心耳容積。根據(jù)左心耳形態(tài)特點(diǎn)，將其分為：雞翅型：左心耳主葉近端或中部有一明顯的折疊；非雞翅型：除外雞翅型的其它形態(tài)。

采用Philips intellispace Portal工作站測量左心耳孔長徑（D1）和短徑（D2）。左心耳孔由多平面重建圖像手動橫切獲得，孔大小由其最窄的部分確定。通過創(chuàng)建垂直于左心耳頸軸的平面，產(chǎn)生LAA的橫截面視圖（圖1）。用公式0.785×D1×D2來計(jì)算左心耳孔面積。

圖1 左心耳孔長短徑的測量

1.3 超聲心動圖檢查 經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查采用Philips EPIQ 7c超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1~5 MHz。患者取左側(cè)臥位，詳細(xì)記錄患者左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)（采用雙平面simpson’s法測定）、左室后壁厚度、室間隔厚度等參數(shù)。

TEE檢查采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t經(jīng)食管矩陣實(shí)時(shí)三維探頭，頻率為2~7 MHz。檢查前禁食6~8 h，連接心電圖同步記錄， 將脈沖多普勒取樣容積置于左心耳開口近端1/3以內(nèi)，獲取左心耳血流頻譜。左心耳血流頻譜在竇性心律者為規(guī)則的雙向波，在房顫心律者為不規(guī)則的鋸齒狀波形, 分別在3和10個(gè)心動周期內(nèi)記錄正向波波峰值，即左心耳最大排空速度，并取平均值作為左心耳流速（LAAFV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者 Fisher確切概率法。使用t檢驗(yàn)或簡單線性回歸分析確定可能影響LAAFV的每個(gè)參數(shù)，將其納入多元線性回歸分析，評估決定LAAFV的獨(dú)立預(yù)測因子。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床、超聲及CT左心耳三維重建資料比較 持續(xù)性房顫組既往腦卒中的發(fā)生率高于陣發(fā)性房顫組（46.7% vs. 25%，P＜0.05）。持續(xù)性房顫組左心房前后徑、左心耳孔面積大于陣發(fā)性房顫組（P＜0.05）。持續(xù)性房顫組LAAFV低于陣發(fā)性房顫組（（34.6±15.8）cm/s vs.（50.8±19.8）cm/s，P＜0.001）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、CHA2DS2-VAS評分（分）等均無顯著差異（P＞0.05，表1）。

2.2 不同形態(tài)左心耳的LAAFV比較 非雞翅型LAAFV低于雞翅型[（36.2±15.0）cm/s vs.（49.1±22.0）cm/s，P＜0.05]（圖2a）。在亞組分析中，陣發(fā)性房顫組，非雞翅型LAAFV低于雞翅型[（44.0±14.3）cm/s vs.（60.2±22.8）cm/s，P＜0.05]；持續(xù)性房顫組，非雞翅型LAAFV同樣低于雞翅型[（29.7±12.4）cm/s vs.（40.8±17.7）cm/s，P＜0.05]（圖2B）。

2.3 LAAFV預(yù)測因子的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示，左心耳形態(tài)（β=-0.318，P＜0.001）、左心耳孔面積（β=-0.205，P=0.039）、房顫類型（陣發(fā)性 vs. 持續(xù)性）（β=-0.249，P=0.008）、左心房前后徑（β=-0.230，P=0.021）是LAAFV的獨(dú)立預(yù)測因子（表2）。

3 討論

左心耳是起源于左心房主體的指狀延伸[10]，具有主動收縮和舒張功能，其機(jī)械功能障礙可能導(dǎo)致血流停滯和血栓形成[11]。目前TEE測量LAAFV是評估左心耳機(jī)械功能最常用的方法，HANDKE等[5]對500例腦缺血患者的TEE研究發(fā)現(xiàn)左心耳流速的測定可能是評估左房血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的重要的定量替代參數(shù)。但TEE是半侵入性的，對操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)要求較高，同時(shí)有發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的可能[12]，并存在一定檢查禁忌（如合并食管狹窄等）。因此尋找能夠有效預(yù)測左心耳機(jī)械功能的無創(chuàng)檢查指標(biāo)有重要臨床意義。

表1 臨床、超聲及CT左心耳三維重建資料比較

圖2 不同形態(tài)左心耳的LAAFV比較

表2 LAAFV預(yù)測因子的多元線性回歸分析

目前學(xué)界對左心耳形態(tài)的分類尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Wang等[13]基于患者心臟CT的左心耳結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將左心耳形態(tài)分為雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、菜花型、仙人掌型四大類。研究中發(fā)現(xiàn)部分心耳形態(tài)無法準(zhǔn)確納入上述四種分類中，且有文獻(xiàn)報(bào)道該分類方法主觀性較大[14]，本研究僅將左心耳形態(tài)分為雞翅型與非雞翅型。Fukushima等[15]回顧性分析96例陣發(fā)性房顫患者，結(jié)果顯示雞翅型LAAFV高于仙人掌型、菜花型，但與風(fēng)向標(biāo)型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，該研究僅納入陣發(fā)性房顫患者。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是陣發(fā)性房顫組，還是持續(xù)性房顫組，左心耳形態(tài)均與其機(jī)械功能密切相關(guān)，雞翅型LAAFV高于非雞翅型。

本研究顯示NVAF患者左心耳孔面積的增大也與左心耳流速的降低密切相關(guān)，目前尚未見相關(guān)研究報(bào)道。Agmon等[16]研究顯示正常人群左心耳的排空速度與TEE測量的左心耳口直徑呈負(fù)相關(guān)。我們的數(shù)據(jù)表明，NVAF患者左心耳橫截面積與其流速的關(guān)系也符合同樣的規(guī)律，因此提示左心耳孔面積也是決定LAAFV的一個(gè)重要因素。

目前，CHA2DS2-VASc評分是臨床上評估NVAF患者卒中危險(xiǎn)分層最常用的指標(biāo)，并用于指導(dǎo)抗凝治療[17-20]，但該評分系統(tǒng)預(yù)測準(zhǔn)確性不高。既往研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分為0的患者仍有缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究表明，NVAF患者非雞翅型左心耳形態(tài)和較大左心耳孔同左心耳機(jī)械收縮功能密切相關(guān)，提示該指標(biāo)有可能作為預(yù)測NVAF患者左心耳血栓形成及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，有著較為重要的臨床意義，但其準(zhǔn)確預(yù)測價(jià)值有待大樣本臨床研究證實(shí)。