小切口大隱靜脈高位結(jié)扎并點狀剝脫術(shù)療效觀察

韓向軍　張晨翔　陳瑞明　張豐萍

摘要：目的：觀察小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫治療大隱靜脈曲張的療效。方法：采取回顧性研究方法，以2016年9月～2021年9月收住院治療的90例大隱靜脈曲張患者為研究對象，隨機分為A、B兩組，A組46例，B組44例。A組實施小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫術(shù)，B組實施傳統(tǒng)高位結(jié)扎并分段剝離手術(shù)。比較兩組治療后手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：對比兩組患者的手術(shù)療效，A組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血、下床活動時間、住院時間等指標(biāo)均少于B組，組間差異顯著（P < 0.05）。A組并發(fā)癥3例，B組并發(fā)癥11例，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：大隱靜脈小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫治療術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)方式更能有效降低皮下血腫和術(shù)后疼痛，促使患者早日出院。

關(guān)鍵詞：大隱靜脈曲張;小切口;點狀剝脫;療效

大隱靜脈曲張（varicose great saphenous vein，VGSV），屬于下肢淺靜脈系統(tǒng)疾病，常由長久站立、妊娠及久坐等原因造成。早期表現(xiàn)為下肢酸脹感、沉重乏力，后期出現(xiàn)小腿靜脈迂曲擴張甚至潰瘍。據(jù)報道，大隱靜脈曲張發(fā)病率約5.6 %[1]，男∶女為2∶3，發(fā)病平均年齡45歲。已成為基層普外科（血管外科）主要病種之一[2]。隨著微創(chuàng)觀念的深入，人們對手術(shù)的微創(chuàng)程度要求增高，新型手術(shù)方法逐漸被接受推廣。甘肅省張掖市中醫(yī)醫(yī)院近年來以點狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張取得了良好效果。現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究方法，以2016年9月～2021年9月收住院治療的90例大隱靜脈曲張患者為研究對象，隨機分為A、B兩組，A組46例，B組44例。A組實施小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫術(shù)，B組實施傳統(tǒng)高位結(jié)扎并分段剝離手術(shù)。其中男性患者41例（45.6 %），女性患者49例（54.4 %）;年齡26～69歲，平均年齡（47.5±3.8）歲;≤40歲患者16例（17.8 %），40～60歲患者52例（57.8 %），≥60歲患者22例（24.4 %）;職業(yè)：農(nóng)民58例（64.4 %），廚師17例（18.9 %），個體10例（11.1 %），教師5例（5.6 %）。所有患者術(shù)前全部行血常規(guī)、生化全項、凝血、心電圖等常規(guī)化驗檢查，全部行下肢血管彩超檢查。其中8例合并大隱靜脈血栓且為肌間靜脈血栓，無大隱靜脈主干血栓，無深靜脈血栓;2例合并股動脈斑塊形成。臨床分期兩組均以C3期、C4期為主，A組C3期、C4期分別為43.5 %、45.7 %;B組C3期、C4期分別為40.9 %、54.5 %。見表1。組間基本資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P > 0.05，可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡、性別、職業(yè)不限。（2）有明確的影像學(xué)（彩超）等輔助檢查。（3）符合大隱靜脈曲張國際通用標(biāo)準(zhǔn)CEAP分期。（4）已行手術(shù)治療，有手術(shù)記錄單。（5）手術(shù)方式：小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫術(shù)，傳統(tǒng)高位結(jié)扎并分段剝離術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)。（2）合并其他可能引起相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的病例。

1.2 方法

本研究將納入的大隱靜脈曲張患者按照手術(shù)不同方式分兩組。A組：小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫術(shù);B組：傳統(tǒng)高位結(jié)扎并分段剝離手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備主要包括：（1）全身情況，常規(guī)實驗室檢查，包括評估血常規(guī)、凝血、肝腎功能。（2）臨床試驗評估，Trendelenburg試驗、Perthes試驗、Pratt試驗。（3）下肢靜脈彩超，了解下肢靜脈系統(tǒng)曲張情況，有無合并血栓。（4） 深靜脈造影，必要時進行深靜脈造影，了解深靜脈通暢情況。（5） 標(biāo)記大隱靜脈曲張區(qū)域。

A組實施小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫術(shù)。（1）切口選擇：在患側(cè)腹股溝皮紋褶皺股動脈內(nèi)側(cè)旁開1.0 cm，取平行腹股溝長1.5～2.0 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織。（2）手術(shù)關(guān)鍵步驟：兩把皮膚拉鉤沿大隱靜脈走向縱向牽拉皮下組織，反復(fù)多次，致組織分離并顯露大隱靜脈及包膜。平鑷、血管鉗分離打開大隱靜脈血管包膜，游離大隱靜脈主干長約3 cm，然后以4號慕絲線懸吊提起，血管鉗分別鉗夾血管近端、遠端，自中間切斷。血管近端斷端以3#0 vicryl線縫扎，遠端沿大隱靜脈主干從近到遠插入剝脫導(dǎo)絲，導(dǎo)絲末端與大隱靜脈一起結(jié)扎;在膝關(guān)節(jié)上下導(dǎo)絲受阻時觸摸導(dǎo)絲頭端處切開皮膚、皮下組織約1 cm，游離出大隱靜脈及導(dǎo)絲主干，4號絲線懸吊并鉗夾切開大隱靜脈，緩慢抽出導(dǎo)絲，大紗布墊兩塊在大腿處按壓止血3～5 min。小腿大隱靜脈曲張?zhí)帲缘都馇虚_皮膚0.3～0.5 cm，分離皮下組織后以紋式血管鉗提出曲張靜脈并分次剝離。以此法點狀剝脫所有術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈區(qū)域。切口消毒，以可吸收線縫合腹股溝和膝關(guān)節(jié)兩處切口，患肢以彈力繃帶加壓包扎。術(shù)畢。

B組實施傳統(tǒng)高位結(jié)扎并分段剝離手術(shù)：于患肢大隱靜脈主干處取縱行切口長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，尋找到大隱靜脈主干并分離大隱靜脈的所屬分支，逐一結(jié)扎后在卵圓窩下方（大隱靜脈入股靜脈處）結(jié)扎大隱靜脈主干并切斷，遠端放入靜脈剝脫器向下穿入至腘窩下方，于腘窩下方另取長約2 cm切口找到剝脫器遠端，切開靜脈，緩慢抽出剝脫器，大隱靜脈上段一并被剝除，小腿處曲張靜脈行切開剝脫術(shù)，切口長約1.5 cm。把小腿部曲張靜脈全部分段結(jié)扎完畢后消毒，逐層縫合諸切口，彈力繃帶包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率：包括皮下血腫、切口疼痛、感覺異常、深靜脈血栓等指標(biāo)。切口疼痛以病例記錄、視覺模擬評分法（VAS）評價;切口感覺異常包括術(shù)后刺痛、發(fā)冷、發(fā)熱及麻木等。

（2）觀察兩組手術(shù)療效：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血、下床活動時間及住院時間。出院后1月開始隨訪，方式為電話或門診復(fù)查彩超檢查等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對臨床資料進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式并發(fā)癥統(tǒng)計

經(jīng)過研究兩組患者的并發(fā)癥情況如下：A組并發(fā)癥共2例（4.3 %），分別是術(shù)后切口疼痛1例，感覺異常1例;B組并發(fā)癥共11例（25.0 %），其中2例皮下血腫，切口疼痛5例，患肢感覺異常3例，患側(cè)深靜脈血栓1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率少于B組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2? 兩種術(shù)式手術(shù)療效對比

經(jīng)對比兩組患者的手術(shù)療效情況，A組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血、下床活動時間、住院時間均少于B組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。B組1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為術(shù)后1年患者小腿再發(fā)淺表靜脈曲張并潰瘍，行二次手術(shù)治愈。

3 討論

大隱靜脈曲張為常見下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency），臨床以小腿蚯蚓狀迂曲擴張腫物為主，隨著病情遷延，靜脈系統(tǒng)壓力逐漸增大，靜脈管壁松弛不能復(fù)原，逐漸出現(xiàn)下肢皮膚色素沉著，瘙癢不適甚至皮膚潰爛潰瘍。并發(fā)血栓者發(fā)生血栓性淺靜脈炎（superficial venous thrombophlebitis，SVT），部分患者因外傷造成曲張靜脈破裂出血。大隱靜脈嚴(yán)重并發(fā)癥為深靜脈血栓（DVT）。楊倩等人研究，我國大隱靜脈DVT人群患病率為9.7 %[3]。秦躍輝，韓建成研究SVT可能導(dǎo)致肺栓塞[4]。靜脈曲張患者以中年人多見，發(fā)病原因主要是各種原因造成的靜脈瓣膜壓力升高所致。臨床以原發(fā)性大隱靜脈瓣膜功能不全為多，職業(yè)分布多見于以長久站立者、高強度體力勞動[5]、涉水作業(yè)者及妊娠等。民間俗稱“老爛腿”，因長期大隱靜脈曲張導(dǎo)致靜脈壓力高，皮膚淺靜脈曲張，色素沉著并皮膚潰瘍形成[6]，反復(fù)感染、潰爛遷延不愈。

早期C1、C2患者近年來采用硬化劑注射療法取得了良好效果。而臨床就診的患者大多屬于C2期以上，而手術(shù)為大隱靜脈曲張的主要治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)方式切口長，創(chuàng)面大，切口疼痛明顯，不利于患者術(shù)后康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)的進步和人們就醫(yī)需求的不斷變化，微創(chuàng)手術(shù)在各個領(lǐng)域已深入人心。自小切口點狀剝脫手術(shù)引進臨床以來，臨床應(yīng)用以最小的創(chuàng)傷達到了傳統(tǒng)手術(shù)同樣的治療效果。該術(shù)式的兩個操作重點是對大隱靜脈主干根部的高位結(jié)扎并離斷和對曲張靜脈的分段式點狀剝脫。有人研究認(rèn)為，起始部容易損傷隱靜脈引起術(shù)后長期的疼痛發(fā)生，故大隱靜脈起始部一般不做結(jié)扎切斷。點狀剝脫主要在于抽出曲張靜脈或者破壞靜脈，術(shù)后加壓包扎后一樣可以起到閉合血管，達到治療效果的作用，且手術(shù)切口小，疼痛輕。

本研究中共有90例患者納入，其中農(nóng)民為58例（64.4 %），可能與長期站立和高強度勞動致使大隱靜脈瓣膜功能不全有關(guān);好發(fā)年齡40～60歲，有52例（57.8 %），考慮該年齡段為主要勞動力有關(guān)。手術(shù)并發(fā)癥方面，A組患者明顯小于B組（P < 0.05）;手術(shù)療效方面，A組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、下床活動時間及住院時間較B組存在明顯差異;差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上，大隱靜脈主干小切口高位結(jié)扎并點狀剝脫治療術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)方式更能有效降低術(shù)后皮下血腫發(fā)生和術(shù)后疼痛，手術(shù)療效確切，能促使患者術(shù)后早日康復(fù)和出院。

參考文獻

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[2]蔣勁松，陳磊.下肢靜脈曲張治療方法進展及要點[J].中國實用外科雜志，2021，41（12）：1368-1372.

[3]楊倩，趙永鋒，陳曦，等.大隱靜脈曲張患者靜脈形態(tài)、血流特征與臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（8）：918-921.

[4]秦躍輝，韓建成.早期小切口大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)對大隱靜脈曲張伴急性血栓性淺靜脈炎的療效[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（28）：5243-5245.

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