社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)在腦梗死恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果

王紅

摘要：目的：觀察社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)在腦梗死恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果。方法：2020年1月～2021年12月收治腦梗死患者120例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組患者采取常規(guī)用藥及健康宣教，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)，比較兩組患者各項(xiàng)日常生活能力評(píng)分。結(jié)果：觀察組社區(qū)全科醫(yī)生綜合干預(yù)后日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)能提高腦梗死恢復(fù)期患者的日常生活能力。

關(guān)鍵詞：綜合防治干預(yù);Barthel指數(shù)（BI） 量表評(píng)估;腦梗死恢復(fù)期;效果;

近年來(lái)腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，主要原因有高血壓控制不達(dá)標(biāo)，抗血小板治療不精準(zhǔn)，房顫未規(guī)范診治等因素[1]。此外，人口老齡化、飲食及生活方式、工作壓力也有顯著影響。急性腦梗死致殘率高達(dá)75 %，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。急性期患者往往在二、三級(jí)醫(yī)院?？浦委?周后轉(zhuǎn)入附近社區(qū)服務(wù)中心。腦梗死恢復(fù)期通常是指急性期2～3周后患者病情基本穩(wěn)定，仍遺留一定的神經(jīng)功能缺損癥狀，此時(shí)給予患者科學(xué)有效的治療對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)尤為重要。這一時(shí)期是機(jī)體各項(xiàng)神經(jīng)功能康復(fù)的黃金時(shí)段[2- 3]。如果不能進(jìn)行有效治療，很容易導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生，給患者身心健康造成嚴(yán)重打擊[4]。針對(duì)腦梗死的這一臨床特點(diǎn)，積極采取綜合措施進(jìn)行干預(yù)十分關(guān)鍵。本次報(bào)道就社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)在腦梗死恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究和分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月浦東新區(qū)新場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的由周浦醫(yī)院、浦東醫(yī)院轉(zhuǎn)入的腦梗死恢復(fù)期患者共計(jì)120例?；颊呒凹覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。兩組患者均經(jīng)頭顱CT或MRI臨床確診急性腦梗死，符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，生命體征穩(wěn)定，年齡47～80歲，平均年齡（70.8±5.7） 歲，病程在4周之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 罹患惡性腫瘤、精神障礙、認(rèn)知功能損害導(dǎo)致無(wú)法交流溝通、不能合作的患者;（2） 并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全患者;（3） 藥物濫用、酒精依賴者;（4） 聽(tīng)力障礙患者。兩組患者年齡、性別、既往病史、疾病情況等臨床一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P > 0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。主要包括：相關(guān)健康知識(shí)的宣教與指導(dǎo)，做好用藥、飲食等護(hù)理工作。

觀察組行社區(qū)全科醫(yī)生綜合干預(yù)防治。主要干預(yù)措施包括如下內(nèi)容：（1） 建檔：于患者病情及患病時(shí)間等信息建立健康檔案，將患者的緊急聯(lián)系人等信息進(jìn)行完善。（2） 全面評(píng)估患者病情：吞咽功能評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行初步口腔器官（唇、頰、頜、舌、軟腭及喉） 的功能評(píng)估，通過(guò)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)，評(píng)估吞咽功能基本情況，確認(rèn)患者是否可以安全進(jìn)行下一步評(píng)估。采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（1 級(jí) ：正常;2級(jí)：可疑;3級(jí)以上：吞咽障礙）。此外，從神經(jīng)功能缺損評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估和心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)觀察組患者全面評(píng)估，客觀評(píng)價(jià)整體情況。（3） 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，個(gè)體化采用對(duì)癥干預(yù)，制定個(gè)體診療方案。對(duì)于伴有吞咽功能障礙的患者，采取改善口面部肌群、舌部肌肉運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，增加吞咽反射的訓(xùn)練。具體方法：①指導(dǎo)患者開(kāi)展咀嚼肌、舌肌等訓(xùn)練。其中，咀嚼肌訓(xùn)練每天2次，每次堅(jiān)持訓(xùn)練20 min，主要進(jìn)行咬合及鼓腮等動(dòng)作的訓(xùn)練;② 指導(dǎo)患者開(kāi)展空吞咽訓(xùn)練，堅(jiān)持每天訓(xùn)練3次，每次時(shí)間控制在8 min左右;③開(kāi)展日常飲食及行為指導(dǎo)，在早期，指導(dǎo)患者飲食以流質(zhì)（或半流質(zhì)） 為主，速度要緩慢，切勿出現(xiàn)嗆咳等情況。對(duì)一些肢體功能障礙患者，給予每周3次的中醫(yī)針灸等治療，以更好促進(jìn)患者患體的血液循環(huán);④開(kāi)展心理護(hù)理。針對(duì)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，堅(jiān)持以人為本開(kāi)展心理健康護(hù)理，消除負(fù)面情緒對(duì)患者的影響，進(jìn)一步在思想上幫助患者建立自信心，以正確的形態(tài)認(rèn)識(shí)面對(duì)疾病;⑤加強(qiáng)自理能力護(hù)理。指導(dǎo)患者在日常飲食、行動(dòng)等能力的訓(xùn)練，不斷地提高患者自理能力，提高患者恢復(fù)質(zhì)量及配合程度;⑥所有入組患者均在入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月完成日常生活活動(dòng)能力評(píng)分，采用Barthel指數(shù)（BI） 量表評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月日常生活活動(dòng)能力評(píng)分，采用Barthel指數(shù)（BI） 量表評(píng)估，包含進(jìn)食、穿衣、行走、上下樓梯、如廁、轉(zhuǎn)移、修飾、活動(dòng)、大便控制、小便控制共10個(gè)維度，滿分0～100分，評(píng)分越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。分析綜合防治干預(yù)的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%） 表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s） 表示，行t檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月BI評(píng)分比較：入院時(shí)，兩組BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05） ;出院時(shí)、出院后1個(gè)月，兩組BI評(píng)分均高于入院時(shí)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） 。詳見(jiàn)表1。

3 討論

2020年發(fā)布的《中國(guó)卒中報(bào)告》顯示：我國(guó)卒中患病率為1114.8/10萬(wàn)，年發(fā)病率為246.8/10萬(wàn)，死亡率為149.49/10萬(wàn)[5]。其中缺血性卒中占75 %。卒中已成為我國(guó)首位致死性疾病。高致殘率是其突出的臨床特點(diǎn)，卒中后肢體功能障礙、卒中后吞咽功能障礙，血管性認(rèn)知功能障礙以及卒中后抑郁與患者預(yù)后密切相關(guān)，是腦梗死治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)[6]。目前上海腦梗死的救治模式是分級(jí)診療，急性期在二、三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？浦委?，通常2周后轉(zhuǎn)入附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)康復(fù)。鑒于腦梗死是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者的主要病種之一，3月之內(nèi)是康復(fù)治療的黃金窗口期，這對(duì)全科醫(yī)生的診治水平提出挑戰(zhàn)。新場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生與浦東新區(qū)周浦醫(yī)院、浦東醫(yī)院建立了緊密的醫(yī)聯(lián)體合作，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師建立了雙向轉(zhuǎn)診工作制度，定期組織培訓(xùn)、交流、會(huì)診。量表使用方便、客觀、規(guī)范，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)容易推廣實(shí)施。通過(guò)多維度、系統(tǒng)、全面評(píng)估患者狀況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存及潛在問(wèn)題，積極干預(yù)，制訂個(gè)性化的治療方案，取得較好療效。

本研究對(duì)照組患者采取常規(guī)治療，常規(guī)治療僅限于健康宣教、飲食、生活方式、用藥指導(dǎo)等;觀察組患者采取社區(qū)全科醫(yī)生綜合干預(yù)策略。以往全科醫(yī)師對(duì)腦梗死恢復(fù)期的治療關(guān)注在肢體功能的康復(fù)，近年來(lái)吞咽功能、情緒、認(rèn)知功能與腦梗死預(yù)后的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)，取得很大進(jìn)展。新場(chǎng)社區(qū)全科醫(yī)生在與神經(jīng)科醫(yī)師的交流合作中也將新進(jìn)展運(yùn)用于臨床工作，與對(duì)照組相比療效更好。兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月BI評(píng)分比較：入院時(shí)，兩組BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05） ;出院時(shí)、出院后1個(gè)月，兩組BI評(píng)分均高于入院時(shí)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） 。急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)30 %-50 %[5]，吞咽功能障礙可導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，造成誤咽、誤吸甚至危及生命，吞咽功能障礙影響進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥。吞咽障礙會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、導(dǎo)致臨床預(yù)后差及增加死亡率。早期實(shí)施針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方法，如口腔訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等，可以促使患者盡快恢復(fù)吞咽功能，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力，對(duì)疾病康復(fù)具有重要意義。針對(duì)吞咽功能障礙的恢復(fù)期患者進(jìn)行口唇顏面肌肉訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練，有效改善了吞咽功能。

卒中后抑郁是腦梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)。由于 PSD是在卒中后出現(xiàn)的情感障礙，前提必須具備腦卒中的診斷，符合抑郁狀態(tài)或抑郁癥的臨床特征。PSD患者早期一般不表現(xiàn)為悲觀或失望，自覺(jué)身體不適可能是抑郁的潛在表現(xiàn)，導(dǎo)致抑郁癥狀很難與器質(zhì)性疾病引起的癥狀區(qū)別開(kāi)來(lái)。卒中后抑郁導(dǎo)致患者依從性差、病死率和自殺率升高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)報(bào)道，卒中后抑郁的發(fā)病率為20%～79%[7～8]的產(chǎn)生。因此，臨床工作中要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，在卒中后抑郁發(fā)生后給予心理護(hù)理，在此基礎(chǔ)上及時(shí)給予抗抑郁藥物應(yīng)用，有利于神經(jīng)缺損功能恢復(fù)。對(duì)卒中后抑郁的患者開(kāi)展心理護(hù)理同時(shí)給予抗抑郁藥物治療，改善患者情緒，提高患者治療配合度等方面，均取得較好效果。

在缺血性腦卒中病患者，最常見(jiàn)的并發(fā)癥以認(rèn)知功能障礙為主，是評(píng)價(jià)患者康復(fù)效果及生活能力恢復(fù)的重要指標(biāo)。對(duì)于腦卒中患者而言，由于缺血缺氧的狀態(tài)發(fā)生，以至于患者出現(xiàn)不同程度的腦結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)腦功能網(wǎng)絡(luò)連接不暢或是異常等情況，直接導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙等系列并發(fā)癥。有研究顯示，我國(guó)PSCI患病率高，目前已近50 %，是現(xiàn)代人生命健康威脅的常見(jiàn)疾病之一。而對(duì)于VCI而言，其是一種基于運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等障礙的二次損害，這在很大程度上影響患者康復(fù)效果以及增加回歸正常生活能力的難度。目前，國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域研究比較豐富，研究表明，PSCI是以斑片狀認(rèn)識(shí)缺損為主的疾病，具有病情波動(dòng)、發(fā)展性大等特點(diǎn)，但實(shí)質(zhì)上PSCI是一種可防治疾病，特別是早期的正確識(shí)別防治意義重大 [9]。當(dāng)前，綜合干預(yù)護(hù)理在腦梗死康復(fù)護(hù)理中有廣泛的應(yīng)用，基于危險(xiǎn)因素下的系統(tǒng)性、精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，能夠更好地提高護(hù)理效果，改善患者運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等障礙問(wèn)題。針對(duì)患者的語(yǔ)言功能、記憶力、注意力、視覺(jué)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，訓(xùn)練效果明顯。一方面，在早期針對(duì)性、個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練之下，可以更好地針對(duì)患者在心理、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言等方面的功能障礙，進(jìn)行更加精細(xì)化、個(gè)性化干預(yù)護(hù)理，提高護(hù)理效果;另一方面，早期康復(fù)的目的是為了幫助患者更好地建立腦部側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而更好地加速患者腦部病灶周圍組織重建，以實(shí)現(xiàn)更好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)塑造。對(duì)于患者而言，可以實(shí)現(xiàn)認(rèn)知功能方面的有效改善，進(jìn)而更好地幫助患者實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量及行為能力的良好改善。實(shí)質(zhì)上，PSCI的認(rèn)知功能改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，最新的專家共識(shí)建議卒中后1～2周內(nèi)利用量表工具對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估，可以一定程度上預(yù)測(cè)PSCI的發(fā)生[10～11]。一旦確診，早期干預(yù)效果理想。我們采用藥物聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練，明顯改善患者認(rèn)知水平[12～13]。通過(guò)更加系統(tǒng)化、針對(duì)性和個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)模式，能夠從各層面、各領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)患者良好康復(fù)效果，充分體現(xiàn)了社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)的效果及價(jià)值[14]。

綜上所述，我們針對(duì)腦梗死這一常見(jiàn)疾病，成立以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的治療團(tuán)隊(duì)，以量表為工具，關(guān)注腦梗死恢復(fù)期患者的吞咽功能、神經(jīng)功能、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極干預(yù)，因人而異制定診療計(jì)劃，出院后堅(jiān)持隨訪。結(jié)果顯示觀察組患者BI評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。這表明在為患者采取社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)之后，可以更好地改善腦梗死患者預(yù)后，增強(qiáng)日常生活能力。

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